1 / 66

Allmänläkardagarna Göteborg januari 2011

Allmänläkardagarna Göteborg januari 2011. Rolf Svensson MAVA KSS Skövde. Vanliga felsteg i lab-diagnostik. Hämatologi Thyreoidea Hepatologi D-vitaminanalyser- en bakgrund. hämatologi. MCV. Mikrocytär anemi järnbrist thalassemi. Normocytär anemi proliferativ aproliferativ.

tamesis
Download Presentation

Allmänläkardagarna Göteborg januari 2011

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Allmänläkardagarna Göteborg januari 2011 Rolf Svensson MAVA KSS Skövde

  2. Vanliga felsteg i lab-diagnostik • Hämatologi • Thyreoidea • Hepatologi • D-vitaminanalyser- en bakgrund

  3. hämatologi MCV Mikrocytär anemi järnbrist thalassemi Normocytär anemi proliferativ aproliferativ Makrocytär anemi alkohol B12/folsyrabrist leversjd läkemedel myeloprol. syndrom hämolys

  4. Fallbeskrivning hämatologi • 65-årig man, rökare med alkoholproblematik. Flerårig ortostatism. • Söker nu pga ökad svimningskänsla vid uppresning, nära att svimma flera gånger, klarar ej längre att klara sitt enmanshushåll. • Sista veckorna ökad ansträngningsdyspne utan bröstsmärta. UCG är gjort för 3 veckor sedan utan patologi. • Signalerar mycket tydligt att han inte tänker återvända hem i detta tillstånd. Jouren kapitulerar.

  5. Fallbeskrivning hämatologi b. • Status: • AT opåv. Kompenserad. Cor/pulm fys.ua. Buk palp.ua EKG: sinus med SVES,lätta belastningstecken lateralt oförändrat jfrt med tidigare • Rtg: • Pulmröntgen finns i arkiv utförd för 2 veckor sedan. Hjärtstorlek normal, inga stastecken eller infiltrat.

  6. Fallbeskrivning hämatologi c • Lab: • 26/4 • Hb 122g/l, MCV 114, LPK 5,4, TPK 209 • 20/5 • Hb 102g/l, MCV 121, LPK 4,2, TPK 139 • Leverstatus: bilirubin 53 (<20), ALP 2,7 (<1,8), ASAT 1,95, • ALAT 0,82 p-Albumin 25g/l Diff-diagnos?

  7. Fallbeskrivning hämatologi c • S-kobolamin 900pMol/l (200-600) • B-Folat 205 (210-400nmol/l) Å se`n då?

  8. makrocytär anämi makrocytär anämi megaloblastanämi B12-brist folsyrabrist Övriga makrocytära anämier alkoholsjukdom MDS leversjukdom läkemedelspåverkan hämolys tumor i benmärg

  9. Fallbeskrivning hämatologi EME • 84-årig kvinna med behandlad hypertoni (Spironolacton® 50 mgx1, Seloken ZOC® 100 mgx1). • Vid hypertonikontroll noteras blekhet, blodstatus tages Hb 71g/l, MCV 136, LPK 2,6, TPK 98. • Provtagning sker med p-kobolamin, B-Folat, p-Ferritin.

  10. Fallbeskrivning EME 2 • P-kobolamin 128 pmol/l ( 190 – 700) • B-Folat 108 nmol/l (215 – 500) • P-Homocystein 52 mikromol/l ( < 20) • Patienten vägrar gastroscopi. • Diagnos? • Vidare utredning?

  11. Fallbeskrivning hämatologi EME 3 • P_Folat 27 nmol/l (8 – 39) • Diagnos: B12-brist med bristande folat entrapment förande till lågt B-Folat men normalt p-Folat. • Behandling inleds med Behepan, (initialt kompletterat med järn och folsyra). • Förenklad utredning med återbesök om 2 veckor, förväntad Hb-uppgång 7 g/vecka

  12. Utredning B12-brist • Begränsad utredning • Förutom anemi frisk patient > 70 år • Makrocytär anemi, B12 lågt, (metylmalonat högt) • Fysikalisk undersökning • Inled B12-behandling • Uppföljning • Kontroll 1-2 veckor med: • Hb höjs 7 g/vecka • MCV sjunkande • (retikulocyter höga) • (s-ferritin lågt) • kontroll med 4-6 veckors intervall tills Hb normaliserat

  13. Utredning B12-brist • Normalutredning • makrocytär anemi • B12 lågt, folat och ferritin normala • gastrin högt, (pepsinogen lågt) • (gastroskopi i oklara fall) • uppföljning av behandling med B12 som föregående bild

  14. anämiöversikt Järnbrist>4v thalassemi B12-folsyrabrist alkoholism leversjd mikrocytär MCV<80 makrocytär MCV > 102 cytostatika anemi hämolys normocytär MCV 80-100 blödning njursjukdom endokrin sjd Sekundäranemi (ACD) malignitet inflammation autoimmunitet Rolf Svensson MAVA KSS

  15. thyreoidea • I poliklinik är vanligaste tolkningssvårigheter; • NTI (nonthyreoidal ilness) • Låggradig labmässig hypothyreos • Subakut thyreoidit (de Quervain)

  16. Fallbeskrivning 9a • 69-årig man, intagen på psykiatrisk klinik pga psykossjukdom som behandlas med Risperidon 1mgx2 och Mirtazapin 30 mg till natten. • Somatiskt utreds patienten pga dyspne och diagnostiseras aortainsuff. med lätt hjärtsvikt. • Thyreoideaprover tages då patienten är mycket trött, svarar långsamt, blek på misstanke om hypothyreos. • S-TSH 0,1(0,4-5), T4-fritt 14(10-22), T3-fritt 3,2(3,3-6,0 pmol/l) • Har pat. thyreoideasjukdom? I så fall vilken?

  17. Non thyreoidal illness NTI • Mycket vanligt tillstånd (50% av hospitaliserade patienter • Adaptation till allmänsjukdom/svält • Läkemedel interagerande • Analytisk intervention

  18. NTI • Läkemedelsinteraktion • Jodinnehållande läkemedel • Amiodaron (Cordaron®) ↑ • Kontrastmedel ↑ Propranolol (Inderal®) T4 ↑ Heparin ↑ Litium ↓ Antikonvulsiva ↓

  19. NTI TSH S-T4 fritt S-T3 fritt 15 insjuknande TSH 8,2 25 10 T4 T3 1 6 veckor

  20. NTI • Adaptation till allmänsjukdom/svält • ”low T3-state” • TSH normalt-lågt och högt vid återhämtning. T3 lågt, T4 normalt eller lätt förhöjt • ”low T3-T4-state” • TSH vanligen marginella avvikelser, men högt vid återhämtning T3 lågt, T4 lågt

  21. NTI • Allmänsjuk/svältande patient med diskrepanta thyr-värden NTI? • Nytt thyreoideastatus om 6 veckor • Kvarstående osäkerhet tag TPO-AK • Högt TPO-värde styrker autoimmun hypothyreosutveckling

  22. hypothyreos • Overt hypothyreos T4 lågt, T3 lågt, TSH tydligt förhöjt (>14) • Mild hypothyreos T4 lågt-normal, T3 normal, TSH moderat förhöjt (10-14) • Subklin. Hypothyreos T4 normal, T3 normal, TSH lätt förhöjt ( 4-10) • Autoimmun thyreoideasjukdom utan hypothyreos

  23. bakgrundsbrus Beslutsgräns för åtgärd? Låg-normalt Hög-normalt Patologiskt högt Lätt förhöjt normalvärde Lätt sänkt Patologiskt lågt

  24. Subklinisk hypothyreos • Prevalens 6,3% hos kvinnor i Gbg • Nyström et al • Prevalens 17% hos kvinnor > 75år

  25. Subklinisk thyreoideasjukdom Prevalens ca 5-10%, helt övervägande subkliniskhypothyreos Subklinisk hypothyreos utgörs av flera undergrupper autoimmun thyreoidit (54% antikroppspositivitet, TPO) behandlad Graves sjukdom (39% antikroppspositivitet TRAK) läkemedelspåverkan litium, amiodaron, jod

  26. Subklinisk hypothyreos • Risk för klinisk sjukdomsutvecklingberoendeav TSH-nivå och antikroppsförekomst • TSH < 10mIE/l >90% normalisering • TSH > 14mIE/l 78% thyreoidesjd/4år

  27. Subklinisk hypothyreos • Behandling indicerad om: • S-TSH > 14mU/l • S-TSH > 10 < 14 mU/l + TPO positiv • S-TSH > 10 < 14 mU/l + symptom • S-TSH > 10 < 14 mU/l + lipidrubbning • S-TSH > 6 < 10 mU/l + hypothyreossymptom (behandlingsförsök)

  28. Subklinisk hypothyreos • Behandlingsstudier • Behandling upplevs positivt hos 50% • Inga förändringar i lab-parametrar förutom TSH • Behandlingsförsök med 25µg - 50µg/d

  29. Fallbeskrivning 8a • Vårdbakgrund: • 36-årig 4-barnsmor, tidigare frisk. • Söker nu pga smärta vä öra, utstrålning ned mot vä sida av halsen. • Allmän trötthet, ingen föregående infektion. • Status: • AT opåverkad, temp. 37,8 • MOS lätt rodnad svalgvägg • Öron retningsfritt • Ytl. Lk palperas ua • Thyreoidea lätt ömhet vä thyreoidealob fö ua • Cor/pulm ua, hjärtfrekvens 70/min LAB: Hb 125 g/l, LPK 4,5, SR 42 mm Diagnos oklar, ingen behandling ges.

  30. Fallbeskrivning 8b • Återbesök 2 veckor senare: • Fortsatt trött. Noterat svullnad på hö sida av halsen. Ökad värmekänsla. Hjärtklappning • Status • AT gott, afebril, Cor ua, hjärtfrekvens 85, thyreoidea diffust förstorad fast elastisk, inga distinkta resistenser. • Lab: SR 66 mm, fritt T4 96 pmol/l (12-25) • Ingen behandling ges • Återbesök 4 veckor efter debut: • Söker akut pga hjärtklappning. • Status • AT opåverkad, hjärtfrekvens 115 LAB: SR 50 mm, fritt T4 34 pmol/l Seloken insättes.

  31. Fallbeskrivning 8c • Återbesök 2 månader efter debut: • Välmående. • Status: opåverkad, hjärtfrekvens 52, thyreoidea palperas ua • Lab: • fritt T4 5 pmol/l, TSH 18 mU/l, thyreoidea-AK negativa. Diagnos? Vidare utredning? Åtgärd?

  32. thyreoideasjukdom • P-TSH 45 kr • p-Thyroxin fritt 45 kr • P-triiodthyronin fritt 58 kr • Peroxidas-AK(TPO-AK) 185 kr • Thyreoglobulin-AK 185 kr • TSH-receptor-AK (TRAK) 486 kr

  33. Fallbank 4a • 52-årig kvinna, fadern kärlkrampsdebut vid 50 års ålder, mormodern död i hjärtinfarkt vid dryga 60 år. • Röker ca 10 cigaretter/dag. • Söker pga bröstsmärta sista 3 månaderna, kramande, tryckande karaktär, ökar vid ansträngning. I samband med bröstsmärta blivit matt och yr (diffus karaktär) • Besväras sedan 15 år av nack-skuldersmärtor som pat. Relaterar till sitt tidigare kassörsarbete. Behandling har skett via sjukgymnastik, akupunktur, naprapatbehandling. • Nu stilla liv inomhus, rädd att gå ut då hon fruktar att bli få bröstsmärta och bli yr/matt.

  34. Fallbank 4b • Status • Opåv, kompenserad, ter sig orolig • Cor/pulm fysikaliskt ua, hjärtfrekvens 89, BT 130/70, AF 20/min, O2saturation 98% • Buk palp.ua • EKG något avflackade t-vågor inferolateralt f.ö ua • P-glucos ej fastande 10,9 mmol/l • Pga hereditet och rökning inlägges pat. På bröstsmärteenheten. • Får initialt inj Seloken 5 mg iv och inställs på t.Seloken ZOC 50mgx1. • Hjärtskademarkörer normala, EKG med ischemiövervak 12 tim. ua. • Thyreoideaprover visar • TSH 98 (0,4-5,0). T4 8 (10-22), T3 3 (3,3-6.0) • Suspect angina pectoris+primär hypothyreos. • Hur gå vidare?

  35. Fallbank 4c • TPO togs (tyvärr), visade som väntat > 1000 E • Lipidstatus avvaktas tills pat. Substituerats avseende hypothyreos • Betablockad höjs till fulldos (tolererade 100 mgx1) • Långsam insättning av Levaxin 25 mikrog.x1 • Pats ångestsyndrom försämras under Levaxinbehandlingen, under 2 år mycket dostitrerande av Levaxindos, så småningom välinställd på 125 mikrog.x1 • Selokendosen har under år 3 kunnat långsamt reduceras till 25mgx1 utan återvändande angina.

  36. Avvikande leverprover – vanligt problem men hanterbart med god strategi

  37. ”sketvärden” Patologiska värden ”sketvärden” normalvärden

  38. hepatologi • Rekomenderad provarsenal • Uteslutande av leversjukdom • p-ALAT, p-ALP Utredning av konstaterad leversjukdom bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, INR, elfores

  39. hepatologi • Bakgrundsbrus • Isolerat förhöjt p-bilirubin • Isolerad förhöjning av p-ALP • Lätta transaminasförhöjningar

  40. Avvikande leverprover utan leversjukdom • Isolerad bilirubinförhöjning • ↑bilirubin ”frisk patient” • ↑bilirubin ”sjuk patient” • Isolerad ALP-förhöjning Mb Gilbert svängande värden Hämolys haptoglobin↓, retikulocyter ↑ alkoholleverskada sepsis svår hjärtsvikt skelettsjukdom kollagenos

  41. Alkaliska fosfataser osteoblast gallvägar placenta njurar granulocyter tarmvägg

  42. Alkaliska fosfataser förhöjning • Fysiologisk • Växande ungdom • Graviditet • Fraktur i läkning • Skelettsjukdom • Skleroserande metastaser • Mb Paget • osteomalaci • Leversjukdom • Primär biliär cirros • Skleroserande kolangit • Kolestatisk läkemedelsreaktion • levermetastaser • Övriga

  43. Förhöjda alkaliska fosfataser övriga • Thyreotoxikos • Ca 30% vid Mb Basedow • Kollagenoser • Vanligt vid hög aktivitet speciellt RA • Polymyalgia rheumatika/temporalisarterit • aktivitetsberoende • Hjärtsvikt • Ca 20% vanligen lätt förhöjning • Läkemedelsreaktion • Antiepileptika • Fentiazinpreparat • Anabola steroider • Östrogener • Antibiotika (Heracillin®, amoxacillin-clavulonsyra intrahepatisk kolestas) • t-ALP

  44. transaminasförhöjning höggradig > 15 mikrokat/l hepatit alkoholhepatit läkemedel (paracetamol) hjärtsvikt (akut, grav,ischemi akut gallvägshinder post kolecystektomi ASAT/ALAT↑ mellangradig + ALP kronisk leversjd gallvägssjd malignitet Ultraljud lever-gallvägar låggradig ASAT/ALAT < 3, ALP ua

  45. aminotransferaser • Normalvärden • ALAT ♀ < 0,75 µkat/l • ALAT ♂ < 1,1 µkat/l • Beslutsgränser • ALAT ♀ > 1,0 µkat/l • ALAT ♂ > 1,4 µkat/l • Begränsad utredning • ALAT 1-3 µkat/l Vanligen leversteatos Uteslut hemochromatos (s-ferritin) KAH (klinik, elfores, serologi)

  46. Låggradig transaminasökningASAT/ALAT < 3 • Förslag till hållning vid låggradig transaminasökning anamnes etylkonsumption? ASAT-övervikt? hepatotoxiska läkemedel? överväg diabetes leversteatos övervikt-metabolt syndrom hyperlipidemi uteslut hämochromatos kronisk hepatit (C+B)

  47. Fallbeskrivning 8a • 25-årig man med tidigare omfattande missbruk av amfetamin, hasch, alkohol. • Uppger sig vara ”ren” sedan ett år, börjat muskelbygga i stället. • Söker VÅC pga avfärgad avföring. • På VÅC konstateras avvikande lab-prover: • ASAT 5,78, ALAT 19, ALP 2,0 Vid förnyad anamnespenetration framkommer intag av testosteron im sedan 2 månader och sista veckan tillägg av anabol steroid ”parabolan” im

  48. Kronisk leversjukdom kronisk aktiv hepatit ASAT/ALAT↑2-10µKat/l ALP normalt –högt elfores IgG högt SMA ↑ primär biliär cirros alkoholleversjd kolestatisk autoimmun sjukdom medelålders kvinna>♂ elfores IgM↑ mitokondrie-AK multiorganskada ASAT>ALAT IgA förhöjt bilirunin högt Kronisk leversjukdom ASAT/ALAT högt/normalt S-ALP förhöjt bilirubin prognosindikator sällsyntheter hemokromatos α1-antitrypsinbrist artrit/fm-flimmer hudpigmentering diabetes s-ferritin > 400 µg/l transferrinmättnad > 50% Mb Wilson Skleroserande kolangit IBD-associerad huvudsakligen kolestas elfores ospecifik inga antikroppar

  49. Utredningsförslag leversjukdom kolestatisk profil transaminas↑ låggradig ALP↑, ASAT/ALAT < 7µKat/l ultraljud gallvägar,lever negativt → elfores, AMA läkemedel? s-ferritin, ALP normalt? skovvis?ledvärk? → elfores leversteatos? Riskfaktorer? Oklar leversjukdom transaminas↑ höggradig kronisk leversjd ischemisk leverskada toxisk leverskada hepatit ALP↑, ASAT/ALAT ↑-normal Ferritin >400 µg/l hemokromatos? elfores: IgA↑ alkohol? IgM↑ PBC? IgG ↑ autoimmun KAH kronisk hepatit B?, C?

  50. Laborera lagom • Du misstänker leversjukdom; • Leverstatus • Konstaterad leversjukdom; • Låggradig ”transaminit” (ASAT,ALAT <3) s-Ferritin • Höggradig ( ASAT/ALAT >15) hepatit,toxisk/ischemisk Kolestatisk profil; ultraljud lever-gallvägar Levercirros/kron. leversjd elfores, alkohol?

More Related