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Diarréia Persistente

Diarréia Persistente. Camila Freitas Pereira - R1 de Pediatria do HRAS Orientação: Dra. Elza Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF. www.paulomargotto.com.br. 19/6/2008. Definição 1,5,6.

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Diarréia Persistente

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  1. Diarréia Persistente Camila Freitas Pereira - R1 de Pediatria do HRAS Orientação: Dra. Elza Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br 19/6/2008

  2. Definição 1,5,6 • Episódios diarréicos de etiologia presumivelmente infecciosa que se iniciam agudamente e se estendem por mais de 14 dias. • Exclui casos de início incidioso, evolução crônica e/ou recorrentes: doenças hereditárias, doença celíaca, síndrome da alça cega e outras. • Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 5. Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

  3. Epidemiologia • Em 1980, estimativa de 700 milhões de episódios de diarréia nos países em desenvolvimento com 4,6 milhões de mortes por ano 4 • Atualmente, 2.2 milhões de mortes por ano. 30% das admissões hospitalares. 1 • Diminuição da mortalidade, porém a incidência se mantém > 3.2 episódios/criança/ano 4 • Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 4. Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, Menon IA, Mittal s, Rhoads JM. Persistent and Chronic Diarrhea and Malabsorption: Working Group Report of the Second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2004; 39: S711-S716

  4. Epidemiologia 6 • Brasil: • Mortalidade por diarréia em crianças < de 5 anos = 6.9%. Sendo maior na região NE. • Entre as 3a causas de internações hospitalares em crianças < 5 anos 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE. Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

  5. Epidemiologia • Diarréia aguda evolui para Diarréia Persistente (DP) em crianças < 5 anos em 1,4,6 • 8% a 20% dos casos nos países em desenvolvimento • até 5% dos casos nos países desenvolvidos • DP é responsável por 36% a 54% das mortes por diarréia 1,4 • Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 • Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, Menon IA, Mittal s, Rhoads JM. Persistent and Chronic Diarrhea and Malabsorption: Working Group Report of the Second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2004; 39: S711-S716 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

  6. Fatores de Risco 1,2,4 • Desnutrição • Importante para persistência da diarréia aguda (DA) e gravidade da DP • Alteração da mucosa: predispõe à agressão e dificulta a recuperação • Redução da acidez gástrica, da motilidade intestinal, da síntese de anticorpos e da imunidade celular • Ciclo vicioso, tanto predispõe como é pode ser conseqüência da DP • Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 • Lins MGM, Mota MEFA, Silva GAP. Fatores de risco para diarréia persistente em lactentes. Arq. Gastroenterol. 2003;40(4) 4. Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, Menon IA, Mittal s, Rhoads JM. Persistent and Chronic Diarrhea and Malabsorption: Working Group Report of the Second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2004; 39: S711-S716

  7. Fatores de Risco 1 • Desnutrição • Estudos: • Bangladesh: 1934 autópsias: 49% eram crianças desnutridas. Risco de morrer de crianças com desnutrição severa e DP foi 17 vezes maior do que em crianças com DP e desnutrição de grau menor. • Ochoa TJ, Salazar-Lindo E, Cleary TG. Manegement of children With Infection-Associated Persisten Diarrhea. Semin Pediatr infect Dis 2004;15:229-36

  8. Fatores de Risco 1,6 • Estado Imunológico: maior incidência de DP em crianças com deficiência de imunidade • Associação entre anergia e aumento da incidência e duração da diarréia • Desnutrição: alteração da fagocitose, da ativação do C (C3), da produção de interleucinas (1 e 2) • Ochoa TJ, Salazar-Lindo E, Cleary TG. Manegement of children With Infection-Associated Persisten Diarrhea. Semin Pediatr infect Dis 2004;15:229-36 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

  9. Fatores de Risco 1 • Idade • Quanto mais jovem maior o risco: abaixo de 2 anos com pico de incidência em 6 meses de vida • Está mais relacionada com desmame precoce e introdução precoce de alimentos artificiais • Estudos • Norte da Índia: incidência de DP 5-6 vezes maior no 1 ano de vida, e no grupo de 6 -11 meses de idade • Peru: maior incidência no grupo entre 0-5 meses X grupo de 6-35 meses • África do Sul: maior incidência em < 3 meses, principalmente com associação com desnutrição • Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37

  10. Fatores de Risco 3,5 • Patógenos isolados • Vírus: rotavírus, CMV, adenovírus entérico, astrovírus • Bactérias: Shigella, EPEC, EAAgEC, ETEC, Salmonella, Yersinia, Campylobacter,, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex • Parasitas intestinais: Giardia lamblia, Crytosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Microsporidium,, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Strongyloides, Ascaris, espécies Trichuris • Ochoa TJ, Salazar-Lindo E, Cleary TG. Manegement of children With Infection-Associated Persisten Diarrhea. Semin Pediatr infect Dis 2004;15:229-36 5. Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74

  11. Fatores de Risco 2,6 • Infecções prévias • Principalmente gastrointestinais • Associadas a pior nível e condição socioeconômica • Imunodeficiência primária 2. Lins MGM, Mota MEFA, Silva GAP. Fatores de risco para diarréia persistente em lactentes. Arq. Gastroenterol. 2003;40(4) 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

  12. Fatores de Risco 6 • Características do episódio agudo: • Presença de sangue ou muco • Febre • Grande número de evacuações e vômitos *Ainda não há nenhum tipo de alteração intestinal verificável laboratorialmente com valor preditivo para diarréia persistente. 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

  13. Fatores de Risco 6 • Baixo peso ao nascer • Retardo de crescimento intra-uterino • Desnutrição intra-uterina com atrofia da mucosa e diminuição da absorção intestinal • Sistema imunológico com desenvolvimento prejudicado pela atrofia tímica, depleção e diminuição da maturação linfocitária 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

  14. Fatores de Risco 1,6 • Alimentação durante o episódio agudo • Proteínas do leite de vaca e de soja: desenvolvimento de alergia • Desmame precoce • Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

  15. Fatores de Risco 6 • Manejo inadequado e uso de drogas na fase aguda • Antibióticos: desequilíbrio da flora • Antidiarréicos: diminuição da motilidade, com diminuição do “clearance” bacteriano e aumento de bactérias no fluido intestinal • Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

  16. Fatores de Risco 1,6 • Condições socioeconômicas e culturais : • Piores condições de moradia: aglomerações e falta de saneamento básico • Pior nível de educação dos pais • Américas: cada ano de escolaridade da mãe foi capaz de reduzir em 7% a incidência de diarréia em seus filhos • Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

  17. Fisiopatogenia 5,6 • Presença do agente infeccioso • Secreção de água e eletrólitos: distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos • Lesão/disfunção da mucosa • Diminuição da área de absorção • Má absorção de sais biliares: má absorção de gordura e vit. lipossolúveis • Diminuição das dissacaridases: intolerância a dissacarídeos e até a monossacarídeos • Aumento da permeabilidade intestinal: • Aumentando absorção/sensibilização por proteínas da dieta: alergias alimentares • Translocação bacteriana: sepse • Sobrecrescimento bacteriano: desconjugação de sais biliares 5. Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

  18. Diagnóstico 5 • Clínico • Exames complementares: • EPF e coprocultura • Provas de absorção intestinal • Teste D-xilose • Teste de tolerância aos HC • Esteatócrito • Alfa-1-antitripsina • Biópsia do intestino delgado e reto

  19. Tratamento 1,5,6 • Estado de hidratação • Suporte nutricional • Medicamentoso

  20. Tratamento 5 • Estado de hidratação • Desidratação • Distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-básicos • Hipoglicemia 5. Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74

  21. Tratamento 1,5,6 • Suporte nutricional • Boa relação protéico/calórica (110 kca/kg/dia) • Restringir lactose, suplementação com zinco • Manutenção do aleitamento materno/ relactação • Crianças com aleitamento artificial: • Fórmulas sem lactose • Fórmulas semi-elementares (sem lactose e proteínas parcialmente hidrolisadas) • Fórmulas elementares (aminoácidos puros) • Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 5. Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

  22. Tratamento 5 • Pacientes mais graves: • Dieta de fórmulas semi-elementares ou elementares por sonda enteral • Parenteral 5. Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74

  23. Tratamento 6 • Países desenvolvidos: dieta com hidrolizado protéico, mono ou dissacarídeos, triglicerídeos de cadeia média ou longa • Pacientes desnutridos: suplementos de vit.A, ácido fólico e zinco 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

  24. Tratamento 5 • Hospitalizar: • Menores de 12 meses • Desidratação moderada ou grave • Acidose metabólica • Desnutrição moderada ou grave • Recidivas freqüentes de desitratação • Infecção sistêmica associada 5. Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74

  25. Tratamento 1,5,6 • Antimicrobianos • Não estão indicados rotineiramente ou profilaticamente • Indicados: • Denutrição grave, imunodeprmidos, imunossuprimidos com infecção comprovada e dirigido ao agente infeccioso etiológico • Parasitoses presentes, não há indicação de testes terapêuticos • Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 5. Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74 6. Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

  26. Bibliografia • Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37 • Lins MGM, Mota MEFA, Silva GAP. Fatores de risco para diarréia persistente em lactentes. Arq. Gastroenterol. 2003;40(4) • Ochoa TJ, Salazar-Lindo E, Cleary TG. Manegement of children With Infection-Associated Persisten Diarrhea. Semin Pediatr infect Dis 2004;15:229-36 • Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, Menon IA, Mittal s, Rhoads JM. Persistent and Chronic Diarrhea and Malabsorption: Working Group Report of the Second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2004; 39: S711-S716 • Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74 • Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21

  27. Obrigada!

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