PELVIS ÓSEA y BLANDA

1. PELVIS ÓSEA yBLANDA Clínica del Sol 2011.

2. Sacro: • Formado por la unión de las 5 vértebras sacras. • Cara anterior cóncava: sobre la cual se observan los agujeros sacros anteriores y 4 crestas resultantes de las soldaduras intervertebrales. • Cara posterior: convexa, con los agujeros sacros posteriores, y en medio la cresta sacra. • Por dentro del sacro se encuentra el conducto sacro, por el cual transcurren los filamentos terminales de la médula espinal y las raíces de los nervios sacros y coccígeos (cuando se encuentra incorrectamente cerrado, da lugar a la espina bífida). • Tiene forma triangular, su vértice corresponde al coxis y su base posee la carilla articular para la 5° vértebra lumbar (promontorio), a ambos lados tenemos los alerones sacros. En sus caras laterales presenta las carillas articulares para los huesos ilíacos.

5. Coxis: formado por la fusión de 4 vértebras rudimentarias

6. Huesos coxales o ilíacos: • Formados por la fusión de 3 segmentos: ileon, isquion y pubis. • Cara externa: presenta la cavidad cotiloidea (o acetábulo), para la articulación con el fémur; la conjunción del ilion, isquion y pubis se produce en dicho lugar, encontrando el ilion en la parte superior, el isquion en la parte posteroinferior y el pubis anteroinferior. Por encima de ella encontramos la fosa ilíaca externa y por debajo; el agujero obturador. • Cara interna: en la parte central encontramos la línea innominada (o arcuata), que se continúa hacia delante con la eminencia pectínea y la cresta ileopectínea. Por encima: la fosa ilíaca interna y por debajo el agujero obturador. • Borde superior: cresta ilíaca; extremo anterosuperior: espina ilíaca anterosuperior y por detrás a la espina ilíaca posterosuperior. • Borde posterior: espina ilíaca posteroinferior, escotadura ciática mayor, espina ciática y escotadura ciática menor. Por debajo de la escotadura ciática menor encontramos la tuberosidad isquiática, que se continua hacia delante con la rama inferior del pubis. • Borde anterior: espina ilíaca anteroinferior, eminencia pectínea, cresta pectínea y borde superior del pubis. • Borde inferior: carilla articular con el pubis, borde descendente del pubis y ascendente del isquion.

9. Ilion: • Cresta ilíaca: brinda inserciones a las aponeurosis ilíaca, de los músculos abdominales y la facia lata. • Espina ilíaca anterior, superior e inferior: la espina superior brinda un punto de fijación al ligamento inguinal (arco crural). • Espina ilíaca posterior, superior e inferior: es el punto de inserción del ligamento sacro ciático mayor y del ligamento sacro ilíaco posterior. • Línea arcuata, arqueada o innominada: limita el estrecho pélvico, se encuentra entre los 2 primeros segmentos del sacro. • Eminencia ileopectínea: línea de unión del ilion y el pubis. • Fosa ilíaca: concavidad anterior lisa del ileon, cubierta por músculo ilíaco.

10. Isquion: • Espina ciática: separa las escotaduras ciáticas mayor y menor por arriba y por debajo respectivamente. Punto de fijación del ligamento sacro ciático menor. • Rama isquiática: se une con la correspondiente del pubis para cerrar el agujero obturador. Brinda inserción a la aponeurosis inferior del diafragma urogenital y las inserciones músculo aponeuróticas perineales. • Tuberosidad isquiática: prominencia ósea sobre la que se apoya el cuerpo cuando la persona se sienta.

11. Pubis: • Cuerpo: formado por la fusión en la línea media de las ramas superior e inferior. • Sínfisis: articulación sinfisiaria fibrocartilaginosa. Ramas púbicas superior e inferior: brindan el origen de los músculos del muslo y la pierna; dan inserción a la capa inferior del diafragma urogenital. • Tubérculo púbico: proyección lateral de la rama púbica superior, donde se insertan el ligamento inguinal, músculo recto del abdomen y músculo piramidal de la pelvis.

12. Articulaciones óseas de la pelvis: • 2 articulaciones sinfisiarias cartilaginosas: la articulación sacrococcígea y la sínfisis del pubis. Estas articulaciones se encuentran rodeadas por ligamentos resistentes. Que reaccionan al efecto de la relaxina y facilitan el parto. • 2 articulaciones sinoviales: articulaciones sacro ilíacas, estabilizadas por los ligamentos sacro ilíacos, ligamento iliolumbar, lumbosacro lateral y los ligamentos sacro ciáticos, mayor y menor.

13. Ligamentos y agujeros: • Hay 4 ligamentos que tiene importancia para el ginecólogo: • Ligamento inguinal: (arco crural), formado por el borde inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, replegada sobre si misma. Fusionado en sentido lateral con la aponeurosis iliaca y por debajo con la facia lata... • Ligamento de Cooper: es un reborde firme de tejido fibroso, que se extiende a lo largo de la línea pectínea, se conoce también como ligamento pectíneo. • Ligamento sacrociático menor: se extiende de la espina ciática a la cara lateral del sacro. Separado del espacio rectovaginal, por los pilares rectales. Yace delante del nervio pudendo y los vasos pudendos internos, en su inserción en la espina ciática. La arteria isquiática se encuentra entre el y el lig, mayor. • Ligamento sacro ciático mayor: desde la tuberosidad isquiática a la cara lateral del sacro. Se une con el lig. Menor en su parte medial. Se encuera detrás del nervio pudendo y los vasos pudendos internos.

14. La pelvis ósea y sus ligamentos forman 3 agujeros que dan paso a músculos, nervios y vasos, hacia los MMII: • Agujero ciático mayor: pasan el músculo piramidal de la pelvis, nervios y vasos glúteos superiores, nervio ciático, nervios para el cuadrado crural, nervios y vasos glúteos inferiores, nervio cutáneo posterior del muslo, nervios para el obturador interno y nervios y vasos pudendos internos. • Agujero ciático menor: pasan el tendón del músculo obturador interno. El nervio obturador interno y los vasos y nervios pudendos, reingresan a la pelvis através de él. • Agujero obturador: da paso a vasos y nervios obturadores.

15. La pelvis ósea se divide en pelvis superior, falsa o pelvis mayor y pelvis inferior, verdadera o menor, mediante un plano oblicuo que pasa a través del promontorio, línea innominada, línea pectínea del pubis, cresta púbica y borde superior de la sínfisis del pubis. La pelvis verdadera esta completamente rodeada por esqueleto (canal del parto). Posee un anillo superior o plano de entrada; y uno inferior o plano de salida.

17. Pelvis Menor:

18. Estrecho superior: • promontorio (articulación de la 5° vértebra lumbar con la 1° sacra). • alerones del sacro. • línea innominada. • eminencia pectínea. • cresta ileopectínea. • borde superior de la rama horizontal del pubis. • borde superior de la sínfisis del pubis.

19. Estrecho medio (estrecho de Budín), ubicado en el centro de la excavación pelviana • unión de la 2° con la 3° vértebra sacra. • borde superior del ligamento sacro ciático menor. • espina ciática. • parte media de la lámina cuadrilátera. • inserción del elevador del ano en el rafe aponeurótico de la membrana obturatriz. • inserción del elevador del ano en la cara posterior de las ramas descendentes del pubis.

20. Estrecho inferior: • punta del coxis (móvil). • borde inferior del ligamento sacrociático mayor. • tuberosidad isquiática. • rama ascendente del isquion y descendente del pubis. • borde inferior de la sínfisis del pubis.

21. Estrecho Superior: • Diámetros antero posteriores: • promontosuprapúbico o conjugada anatómica: desde el promontorio hacia el borde superior del pubis. Mide 11 cm. • promontoretropúbico o conjugado obstétrico o conjugata vera: desde el promontorio al culmen retropubiano. Mide 10,5 cm. • promontosubpubiano o conjugada diagonal: desde el promontorio hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis. Mide 12 cm. • Diámetros transversos: • transverso útil o mediano o diámetro de Pinard: de una línea innominada a la otra; es equidistante del promontorio y del pubis. Mide 12 a 13 cm. • trasverso máximo: de una línea innominada a la otra, en sus puntos más distantes. Mide 13 a 13,5 cm. • Diámetros oblicuos: • izquierdo y derecho (según su terminación anterior). Desde la eminencia ileopectínea de un lado hasta la articulación sacro iliaca del lado opuesto. El izquierdo mide 12,5 cm. Y el derecho 12 cm.

22. Estrecho medio: • Diámetro antero posterior: • midsacrosubpubiano: desde la articulación de la 2° y la 3° sacra, hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis. Mide 12 cm. • Diámetro trasverso: • biciático o inter espinoso: de una espina ciática a la otra. Mide 10,5 cm.

23. Estrecho inferior: • Diámetros antero posteriores: • subcoxissubpubiano: desde la punta del coxis hasta el borde inferior del pubis. Mide 9 cm. • subsacrosubpubiano: al retropulsar el coxis en el periodo expulsivo del parto. Mide 11 cm. • sagital posterior: desde la punta del sacro, hasta el diámetro que une ambas tuberosidades isquiáticas (diámetro transverso). Mide 7,5 cm. • Diámetro trasverso: • biisquiático: de una tuberosidad isquiática a la otra. Mide 10,5 cm.

24. Localización del feto en la pelvis: • Planos de Hodge: (paralelos entre sí). • Primer plano: del estrecho superior entre el promontorio y el borde superior del pubis. • Segundo plano: toca el borde inferior de la sínfisis pubiana y el cuerpo de la 2° sacra. • Tercer plano: tangencial a las espinas ciáticas. • Cuarto plano: del estrecho de salida, señala el piso de la pelvis. Toca el vértice del coxis.

25. Sistemas de las espinas: Relaciona el puto más prominente de la presentación con el plano ubicado a nivel de las espinas ciáticas. Cuando el punto más prominente se encuentra al mismo nivel que las espinas ciáticas se denomina espinas 0. Si la presentación se encuentra por arriba de las espinas se denomina espinas -1 ó espinas -2. Cuando el punto más prominente se localiza por debajo de las espinas ciáticas: espinas +1, espinas +2, espinas +3 y espinas +4 (presentación coronando).

26. Clasificación morfológica de la pelvis de Caldwell y Molloy: Se basa en las características del estrecho superior. Si se traza una línea através del diámetro transverso máximo del estrecho superior, queda dividido en 2 segmentos: anterior y posterior, siendo el segmento posterior el que determina el tipo de pelvis.

27. Pelvis Ginecoide: Es la más fisiológica, se encuentra hasta en un 50 % de las mujeres. El estrecho superior tiene forma redondeada. El sacro es corto y las paredes pelvianas tienen una leve inclinación hacia adentro. Las espinas ciáticas son romas y los espacios sacro ciáticos suficientes (más de 2 cm.). el ángulo subpubiano mide 90°.

29. Pelvis Androide: En mujeres con rasgos viriloides, similar a la pelvis masculina. El estrecho superior tiene forma triangular, con base posterior. El ángulo subpubiano es agudo, los huesos son fuertes, los espacios sacro ciáticos están reducidos, las espinas ciáticas son prominentes y la excavación no es muy amplia.

31. Pelvis Antropoide: Predomina en la raza negra. El estrecho superior tiene forma de óvalo, con mayor diámetro antero posterior. Las escotaduras sacro ciáticas son amplias, lasa espinas ciáticas romas y el ángulo subpubiano obtuso.

33. Pelvis Platipeloide: En mujeres pícnicas. Estrecho superior con forma de ovalo en sentido transversal, las paredes tiene inclinación hacia fuera. El ángulo subpubiano es obtuso, las escotaduras sacrociáticas son amplias y las espinas ciáticas romas.

35. Eje pelviano o curva de Carus: es el eje curvo del canal de parto. Tiene un ángulo de 100° abierto hacia arriba. • Pelvimetría: Es el método semiológico mediante el cual reconocemos la forma, las dimensiones y la inclinación de la pelvis.

36. Pelvimetría externa: inicia con la medición del peso y de la estatura. También se tiene en cuenta la marcha. • Diámetro bicrestíleo: entre los 2 puntos simétricos de las crestas ilíacas. Mide 28 cm. • Diametrobi espinoso anterior: une las 2 espinas ilíacas antero superiores. Mide 24 cm. • Diámetro bi espinoso posterior: se mide con el pelvímetro de Baudelocque, con la paciente de pie o en decúbito lateral. Une las 2 espinas ilíacas posterosuperiores, que se observan como 2 fosetas a los costados de la inclinación del surco inter glúteo. Mide 9,8 cm. • Diámetro conjugado externo de Baudelocque: une la apófisis espinosa de la 5° lumbar con el borde superior del pubis. Mide 20 cm.

37. Pelvimetría interna: Con la paciente en PGO, se realiza tacto vaginal. Con 2 dedos introducidos profundamente en la vagina, palpamos el promontorio con el dedo mediano, marcamos el punto en contacto con el borde inferior de la sínfisis y medimos. La conjugata vera se calcula restando 1,5 cm. A dicha medida .En una pelvis normal el promontorio y la parte posterior de las líneas innominadas no se palpan; en este caso suponemos que el espacio es igual o superior a 12 cm y por tanto, es normal

38. Examen panorámico de la pelvis: • Rombo de Michaelis: consiste en dibujar con la paciente de pie, un rombo cuyos vértices son: superior, fosita existente en la línea media entre la apófisis espinosa de la 5° lumbar y la 1° sacra; inferior: comienzo del surco inter glúteo y los laterales: fositas de Venus (que coinciden con las espinas ilíacas posterosuperiores). • Cliseometría: estudia la inclinación de la pelvis, de gran importancia para medir los diámetros antero posteriores. En una mujer normal, de pie, el estrecho superior forma con el horizonte un ángulo de 60° abierto hacia atrás y el estrecho inferior uno de 10°. • Pelvigrafía: investigación interna del canal óseo, mediante tacto vaginal bidigital. Se recorren ambas hemipelvis de adelante hacia atrás. Se valora el grosor del pubis, el tamaño del culmen retopubiano y la amplitud del arco pelviano anterior. Hacia atrás se buscara la saliencia de las espinas ciáticas y se medirá con ambos dedos el espacio sacro ciático. Se valorara la amplitud de la excavación sacra y el arco pelviano posterior. Se intentara alcanzar el promontorio, recordando que su inaccesibilidad es normal. • Modelado de Sellheim: o palpación del arco del pubis. Paciente en PGO, se colocan los pulgares en abducción sobre la arcada subpubiana. Al unirse entre si las puntas de los pulgares delimitan un ángulo hacia abajo, que normalmente es recto. • Diámetro biisquiatico: Cuando el obstetra puede colocar transversalmente el puño ente los ísquiones, hay normalidad transversal.

39. Músculos de la pelvis • Pared lateral -piramidal de la pelvis -obturador interno -psoas iliaco • Piso pélvico: forma romboidal (borde inf pubis-ramas isquiopubianas - lig sacro ciáticos mayores- vértice del coxis), una línea entre las tuberosidades isquiáticas lo divide en: triangulo anterior/periné anterior/urogenital (uretra y vagina) y triangulo posterior/periné posterior/anal (recto)

40. PISO PELVICO • Músculos superficiales: • Bulbocavernoso • Isquiocavernoso • Transverso superficial • Esfínter anal • Diafragma urogenital o accesorio: • Transverso profundo • Esfínter uretral • Diafragma pélvico principal: • Elevador del ano (pubococcigeo, iliococcigeo, puborectal) • Isquiococcigeo

41. APONEUROSIS DEL PERINE Cada uno de los planos del periné tiene un revestimiento aponeurótico: • Aponeurosis superficial o inferior • Aponeurosis media o ligamento de carcassone • Aponeurosis profunda o superior (separada del peritoneo por el espacio pelvirectal superior o pelvisubperitoneal, contiene el uréter, vasos y nervios de las vísceras pelvianas rodeados por tejido celular)

44. Irrigacion

48. Inervacion

49. Relaciones del ureter