ANTİ-PHOSPHOLİPİD SYNDROME

1. ANTİ-PHOSPHOLİPİD SYNDROME Doç.Dr.İ.Dölen S.S.K DOĞUMEVİ Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

2. APS TANISI 1998 de varılan konsensusa göre APS tanısını koymakiçin aşağıdaki klinik kriterlerden en az birinin ve labrotuar kriterlerinden en az birinin olması gerekmektedir. Klinik kriterler • Vasküler tromboz • Gebelik morbiditesi(fetal kayıp veya ölüm)

3. APS TANISI Labrotuar kriterleri • LA ve aCL antikorlarının en az 6 hafta arayla yapılan en az 2 ölçüm ile (+) olarak saptanması. • Ailesel protein C, protein S, veya antitrombin III ve proteinC’ye faktör 5 resistansına bakılması.

4. 1999’da sapporo japonyada yapılan Antiphospholipid sempozyumunda varılan konsensusa gore aps klinik tanı kriterlerindeki gebelik kayıplarının 3 kategorisi vardır • 10. gebelik haftası veya daha sonrasında, ultrasonografik ve direkt morfolojik incelemesinde normal olarak tanımlanan fetusun bir veya daha fazla kez kaybı

5. Ciddi preeklemsi veya plasental yetmezlik nedeniyle 34. hafta veya daha öncesinde bir yada daha fazla premature doğum. • 10. gebelik haftasından önce ,annenin hormonal ve anatomik anomalileri, maternal ve paternal kromozomal anomaliler ve diğer düşük etkenleri ekarte edildikten sonra sebebi saptanamamış olan üç ve daha sayıda düşük.

6. APS bir seri potensiyel tehlikeli obstetrik komplikasyonlara neden olabilir • tromboz • ciddi preeklemsi • uteroplasental yetmezlik • fetal distress • iatrogenik preterm doğum • fetal kayıp

7. APS ve Preeklemsi ile ilgili yapılan iki büyük serili çalışmada aps’de preeklemsi görülme oranları sırası ile %18 ve %48 olarak bulunmuş.Yine yapılan başka bir çalışmada ise preeklemtik hastaların %11.7-17’sinde belirgin derecede aPL bulunmuş • Fetal gelişme geriliği ve fetal distress olarak kendini gösteren plasental yetmezlik aps’li kadınların yaklaşık %30’unda görülür .

8. Seçilmemiş obstetrik hastalar üzerinde yapılan prospektif bir çalışmada IgG Acl Ab (+)’liği olan 60 kadında %12 preterm doğum oranına rastlanırken bu oran (–) sonuçlu kadınlarda %4 olarak saptanmış • APS’li kadınlar gebelikleri süresince artmış tromboembolitik olay riski ile karşı karşıyadırlar.APS’li kadınlar ve LA veya orta-yüksek derecede aCL antikoruna sahip kadınlar %5-12 arasında gebelik süresince tromboz ve embolizasyon riskine sahiptirler.

9. APS’Lİ HASTALARIN GEBELİK SÜRECİNDE İDAMESİ APS’li hastaların tedavisi hastaların gruplara ayrılarak farklı değerlendirilmesini gerekli kılar, bu nedenle APS’li hastalar 3 ana kategoriye ayrılmalıdırlar

10. Klasik APS:LA veya orta-yüksek seviyede aCL IgG veya IgM antikoru olan ve fetal ölüm, tekrarlayan preembiryonik veya embiryonic kayıp, tromboz, veya fetal distress ve preeklemsi nedeni ile yapılan doğum induksiyonu sonrası neonatal ölümü olan olgular

11. Düşük aCL IgM veya IgG antikor seviyeli APS sendromunun eşlik ettiği fetal ölüm veya tekrarlayan preembiryonik veya embiryonic gebelik kayıpları ile beraber seyreden olgular.Elimizdeki veriler bu olguların heparin veya diğer medikasyonlarla tedavisini desteklemiyor • LA ve aCL antikorları haricindeki antikorlarla beraber seyreden fetal ölüm veya tekrarlayan preembiryonik veya embiryonic gebelik kayıpları ile beraber seyreden olgular.

12. Klasik APS’li olguların idamesi Konsepsiyon öncesi değerlendirme: • Hastayla gebelikteki risklerin değerlendirilmesi • Gebelik sırasında seri antikor ölçümlerinin anlamı yok. • Ayrıntılı hikaye alınması, SLE, böbrek hastalıkları, hipertansiyon, otoimmün trombositopeni ve hemolitik anemi tespiti ayrı tedaviler gerektirir. • CBC ve PY ile trombositopeni ve anemi tetkiki, 24 saatlik idrarda creatin clearance ve total protein bakılması ve serum creatine seviyesinin tespiti.

13. Gebelikteki tedavi rejimleri Gebelik kayıplarını önlenmesi: • Uygulanan ilk ilaç tedavisi yüksek doz prednisone (40mg/gün) ve düşük doz aspirin (80mg/gün) kombinasyonudur. Çalışmalarda %60-70 başarı oranları bildirilmiştir. • aPL ile beraber görülen gebelik kayıplarında ilk Heparin kullanımı 1984’te yayınlanmış çalışmalarda görülmektedir ve o zamandan bu yana yapılmış olan araştırmalarda anfraksiyone Na Heparin ve düşük doz aspirin kombinasyonu ile tedavinin %80 canlı doğum sağladığı görülmektedir.

14. Prednisone tedavisinde preeklamsi ve PPROM oranları heparin kombinasyon tedavisindekine göre daha yüksek.Heparini prednisone ile kombine etmenin sağladığı ilave bir yarar yok, ayrıca osteopenik kırık olasılığın arttırıyor. • USG ile viable gebelik saptanması ile beraber(genelde 6. hafta) heparin (10000-20000 unite) ve LDA protokolüne başlanılmalı.

15. Tromboprofilaksi: • APS’si olan kadınlar gebelikleri süresince artmış tromboemboli riskine sahiptirler. APS’si olupda tromboemboli hikayesi olmayan kadınlar gebelikleri süresince15000-20000 ünite/gün heparin kullanmalı.2.ve 3. trimesterda doz yeterli tromboprofilaksi sağlanması için günlük 20000 ünite olmalı

16. Tromboemboli hikayesi olan APS ’li kadınlar gebelikleri süresince tam antikoagülasyon almalı ve doğumdan sonra emzirme süresinidekapsayacak şekilde Na warfarine geçilmelidir. • Heparinin neden olduğu artmış osteoporoz kırıkları riskini azaltmak amacı ile gebelik süresince Ca ve Vit D suplementasyonu yapılmalı ve hastaya egzersiz önerilmelidir

17. Plasental yetmezlik komplikasyonlarının engellenmesi • Heparin tedavisi ile fetal yaşam oranı arttırılamakla beraber, obstetrik komplikasyonlar halen görülmekte. • Utah üniversitesinde yapılan bir takipte heparin tedavisi alan 31 gebenin 2/3’ünde preeklamsi görülmüş, %40’ında gelişme geriliği saptanmış, %25’i 32. haftadan önce doğmuş

18. Yüksek doz IV immunglobulin kullanımının yararı tartışmalı • Ancak daha önceki heparin, LDA tedavisinden fayda görmemiş olan hastalara tedaviye IV immunglobulin eklenebilir?? • Preeklemsinin , gelişme geriliğinin ve plasental yetmezliğin erken tanısı için haftalık visitler ve 2 haftada bir NST yararlı.18. gebelik haftasından itibaren 4-6 haftada bir USG yapılmalı.32 gebelik haftasından itibaren haftada 2 kez ASİ ölçümü ve NST yapılmalı. • Hastalara antinatal betametosone yapılmasının gerekliliğinin yanında sık tekrarlarından kaçınılmalı.

19. Postpartum tedavi • Maternal tromboembolizm riskini azaltmak için tromboprofilaksi 6 hafta Na warfarin ile devam etmeli • Daha önce tromboemboli geçirmiş olan APS’li hastalarda tromboprofilaksi warfarin ile ömür boyu devam etmeli.

20. Postpartum tedavi • Bu hastalara östrojen içeren oral kontraseptifler, HRT hayat boyu kontraendike. • Hastalar oluşabilecek non obstetrik komplikasyonlar açısından bilgilendirilmeli

21. Düşük antikor seviyeli hastalarin tedavisi • Bu hastalara yaklaşım tartışmalı • Yeni Zellandada yapılan bir araştırmada preembiryonik ve embiryonik gebelik kaybı olup LA ve aCL antikoru bakımından ölçümlerinde herhangi bir pozitif değer olan 50 kadın üzerinde yapılan bir çalışmada hastalara LDA veya plasebo verilmiş ve 2 grup arasında canlı doğum oranları arasında herhangi bir fark bulunamamış. • Bu grup hastalarda ciddi obstetrik ve medikal komplikasyonlara sık rastlanmıyor.

22. LA ve aCL antikorları haricindeki antikorlarla beraber seyreden APS • Bu antikorlara örnek olarak phosphatidylserine, phosphatidylkoline, phosphatidylethanolamine, phosphatidylinositol, phosphatidylglycerol, phosphatidylphatidic asit verilebilir.Ancak LA ve aCL sıklıkla medikal problemlere eşlik eden antikorlar olduğu için, bu iki antikor rutin klinik tarama için kullanılırlar • Bu grup hastalarda tedavinin etkinliği ve gerekliliği tartışmalıdır

23. İnfertil APSli olgulara yaklaşım • İnfertil hastalar ve özellikle IVF-ET’ye ynlendirilecek hastalara APS tedavisi uygulanması oldukça tartışmalı bir konu. • Çalışmalarda infertil hastalarda APL antikorları daha sık görülmekle beraber hasta şeçimleri ve labrotuar yöntemleri tartışmalı. • Tedavi uygulanan hastalarda tedavinin etkinliği halen tam olarak kanıtlanmış değil.

24. İnfertil APSli olgulara yaklaşım • Bazı klinisyenler tarafından bu hastalara immunolojik tedavi(IVIG ve/veya heparin ve aspirin) uygulanmakla beraber, hastalığın biyolojik temelleri tam olarak anlaşılmadan ve tedavinin etkinliği epidemiolojik bulgularla desteklenmeden infertil hastalara tedavi vermek tartışmalı bir konu olarak karşımıza çıkıyor. Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com