CASO CLÍNICO: Síndrome do Choque Tóxico

1. CASOCLÍNICO: Síndrome do Choque Tóxico Jussara Velasco de Oliveira R2 Pediatria – HRAS/SES/DF DIP 2006 www.paulomargotto.com.br 01/4/2009

2. CASOCLÍNICO • Identificação: K.T.O. , 5 anos e 14 dias , sexo feminino , cor branca , natural e procedente de Pedregal-BA . Peso 15 kg • Queixaprincipal: “ febre e vômitos “

3. CASOCLÍNICO • HistóriadaDoençaAtual: Mãe refere início do quadro em torno de 14/04/06 com febre não aferida de início súbito , associada a vômitos pós-alimentares ( em torno de 4 episódios diários ) , queda do estado geral e diminuição do apetite . Em 48 horas evoluiu com otalgia esquerda discreta sem otorreia , odinofagia , piora do estado geral e perda total do apetite .

4. CASOCLÍNICO • Procurou o serviço de saúde local em 17/04/06 sendo prescrito Amoxicilina e Paracetamol gotas , usando-os por 2 dias sem melhora do quadro . Nega história prévia de infecção de via aérea superior , diarréia , desconforto respiratório , cefaléia , alterações urinárias e/ou qualquer outra sintomatologia associada.

5. CASOCLÍNICO • Evoluiu com diminuição do débito urinário, além da manutenção dos sintomas já citados ; procurando entao o PSI do HRAS em 19/04/06 , dando entrada por volta de 17 horas na sala de reanimação .

6. CASOCLÍNICO • InterrogatórioComplementar: Relata apenas dor em membro inferior direito (tornozelo ) com dificuldade de mobilização associado a sinais flogísticos intenso proveniente de trauma local ocorrido há mais ou menos 4-5 dias (SIC) , decorrente de “ queda de bicicleta “ .

7. CASOCLÍNICO • HistóriaPatológicaPregressa: Nega doenças comuns da infância , internações, cirurgias e/ou hemotransfusões prévias . Nega alergia alimentar ou medicamentosa • HistoriaGestacional: G2 P2 A0 , fez pré -natal ( em torno de 6 consultas ) , nega intercorrências no período .

8. CASOCLÍNICO • HistóriadoParto: nasceu de PN a termo e chorou ao nascer . Não trouxe cartão . Não sabe informar as medidas antropomêtricas . Alta da maternidade com 24 horas de vida • Períodoneonatal: sem intercorrências • Vacinação: em dia ( SIC ) • Alimentação: SME ate 6° mês de vida e atualmente cardápio familiar

9. CASOCLÍNICO • HistóriaFamiliar: Pais e irmão de 8 anos saudavéis . Nega antecedentes patológicos familiares . • HistóriaSocial: reside em casa de 4 cômodos ( 4 pessoas ) , com esgoto ligado a rede pública e luz elétrica . Não possui animal em domicílio

10. EXAMEDEADMISSÃO • MEG , corada , desidratada +2/+4 , anictérica , cianose peri-oral e de extremidades . T ax. 37,8ºC • Oro/otoscopia : discreta hiperemia de amígdalas , sem hipertrofias ou exsudato purulento / OD normal e OE com conduto interno hiperemiado e membrana timpânica opaca .

11. EXAMEDEADMISSÃO • ACV e AR sem alterações . FC 150 bpm e FR 32 irpm . Sem relato na admissão de esforco respiratório . Sat. 02 98% • Abdomen plano , peristáltico , timpânico , indolor , sem massas , figado a 2 cm do RCD , baço não palpável . Sem sinais de irritação peritoneal .

12. EXAMEDEADMISSÃO • Extremidades frias com tempo de enchimento capilar de 3 seg. • MMII : Lesão necrótica em região perimaleolar medial D com hiperemia e edema de permeio • SNC : Sem sinais de irritação meníngea ; não há outros informes !!! • Pulsos centrais e periféricos ? • Sem diurese há mais de 6 horas !!!

13. Conduta : dieta zero , fase rápida com SF 0,9% 20ml/kg em 30 min , CN 02 a 2l/min , Ampi+Sulbactam 100mg/kg , sinais vitais 4/4 h , controle rigoroso da diurese e reavaliação apos FR Foram colhidos hemograma + PCR + eletrolitos + hemocultura CASOCLÍNICO

14. CASOCLÍNICO • Reavaliaçãoapós1ªFR: sem relato no prontuário • Reavaliaçãoapós2ªFR(30min): não apresentou diurese , taquipnéica , FR 48 irpm , Sat. 02 97% , FC 160 bpm , TEC 5 seg. , PA 90x40 mmHg , sonolenta , interagindo pouco com ambiente . Observado discreto exantema em MS e tronco .

15. CASOCLÍNICO • Após2ªFR:Conduta : outro acesso venoso periférico , FR 20ml/kg em cada acesso , sonda vesical e reajuste da dose ATB(150mg/kg) • Reavaliaçãoapos4ªFR: diurese clara nao quantificada* , persiste taquipnéia , Sat.02 100% , TEC 5 seg. , PA 90x30mmHg , extremidades frias e sonolenta . Cd : nova FR e Dopamina 5mcg/kg/min

16. CASOCLÍNICO • Após5ªFR: sem diurese , TEC 4 seg. , PA 90x30 mmHg . Cd : nova FR e sonda vesical • Após6ªFR: diurese antes da sondagem , TEC 4 seg. Cd : H.V. manutenção (holliday + 20%) e aumentado a dopamina 7,5mcg/kg/min .

17. 19/04/06 : Evolução 6h • Total de 6 FR (120ml/kg) • 4 episódios de evacuações semi-líquidas e fétidas • Boa diurese , TEC 3-4 s , PA 90x50 mmHg , algo sonolenta e FC 155 bpm . • Conduta : aumentado Dopamina 10mcg/kg/min

18. Hb : 11,5 Hto : 33,3 Leuco : 16.900 (76 seg / 0 bast / 20 linf / 2 mono / 2 eos) Plaq. : 233.00 Glic : 276mg/dl Ureia : 34 Creatinina : 0,6 TGO : 31 e TGP : 16 Na : 130 , K : 3,3 e Cl : 97 PCR : 13,34 Hemocultura em andamento Exames laboratoriais – 19/04

19. 20/04/06:Evolução12h • REG , hidratada , boa sat.02 , 2 picos febris 38ºC • DU(9h) 3ml/kg/h , diminuição das evacuações • Pulsos palpáveis e com boa amplitude , TEC 4 s • Rash exantematoso em tronco e MS • Lesão necrótica perimaleolar medial D dolorosa , com sinais flogísticos e lesão adjacente inframaleolar úmida com pontos purulentos e halo hiperemiado

23. 20/04/06:Evolução12h • Conduta : Iniciado dieta branda , reduzido Dopamina 7,5mcg/kg/min , mantido Ampicilina+Sulbactam • Colhido gasometria arterial (acidose metabolica ) , eletrolitos ( normais ) e PCR (15,41) • RX MID : sem fratura , discreto edema de partes moles

24. 20/04/06:Evolução18h • Discreta melhora clinica • Rash exantematoso em tronco e MS • Mantem lesão perimaleolar medial D • Conduta : Desbridamento químico com colagenase , elevação do membro e troca de antibiótico para Clindamicina 40mg/kg/dia IV

26. 21/04/06:Evolução • Estável hemodinamicamente • 2 picos febris (37,8 e 38,5°C) • Progressão do rash para MMII • Sem melhora da lesão em tornozelo D • Conduta : parecer da Cirurgia Pediátrica – manter desbridamento químico e retirado a Dopamina

27. 22/04/06:Evolução • 1 pico febril (37,8ºC) • Piora da lesão perimaleolar D : extensão da área necrótica e saída de secreção purulenta , pulsos palpáveis • Rash discreto em tronco e MS com aspecto “ escarlatiforme? ” • Conduta : parecer Cirurgia Pediátrica – debridamento cirúrgico ?

28. 22/04/06:Evolução • Realizado desbridamento cirúrgico de tecido desvitalizado ( pele necrótica ) sem intercorrências • Transferência p/ DIP

29. 24a27/04/06:EvoluçãoDIP • Sem intercorrências • Hemocultura negativa • Hemograma normal e PCR 0,74 (25/04) • Clindamicina 40mg/kg/dia IV por 7 dias • Alta hospitalar em 27/04/06 com Cefalexina 50mg/kg/dia VO (3 dias) • Retorno ambulatorial em 03/05/06

30. SÍNDROMEDOCHOQUETÔXICO

31. DEFINIÇÃO • Doença multissistêmica aguda caracterizada por febre , hipotensão , vômitos , diarréia , alterações SNC , hiperemia conjuntival , língua em framboesa e rash

32. EPIDEMIOLOGIA • Mulheres em período menstrual ( tampões vaginais ) • 1978 ( Todd e col. ) – Staphylococcusaureus • 1982 – 1700 casos notificados CDC • Todas as idades • Ambos os sexos

33. ETIOLOGIA • Staphylococcusaureus: TSST-1 , enterotoxinas • Streptococcuspyogenes: exotoxina pirogenica ( LikeSd. ) • BGN : endotoxinas • Colonização nasal (S.aureus) , bacteremia primaria , sinusite , traqueite , pneumonia , empiema , abscesso , celulite , fasciite , osteomielite , queimaduras , etc

34. FISIOPATOLOGIA • Toxinas agem como superantigenos estimula linfócitos e celulas endoteliais  mediadores endógenos (TNF e IL-1) • Mediadores inflamatórios causam extravasamento dos capilares  diminuição do volume intravascular  hipotensão  diminuição RVP e aumento DC / necrose tecidual • A disfunção de múltiplos órgãos associa-se ao grau de severidade da hipotensão

35. Febre Hipotensão Vômitos/Diarréia Hiperemia conjuntival Língua em framboesa Exantema/Enamtema Alteração SNC , sem sinais focais Leucocitose Plaquetopenia Alterações na função hepática e/ou renal Elevação da creatinofosfoquinase ManifestaçõesClínicas

38. “Diagnóstico”Clínico-Etiológico

39. Critériosdiagnósticos:S.aureus • MAIORES : Febre (38,9) ; Hipotensão (PAS) ; Rash – Descamação (7-10d) • MENORES : Enamtema ; Plaquetopenia (menor 100.000/mm3) ; Alterações GI ( diarréia/vômitos) / SNC / Renal / Hepática ; Mialgia (elevação CPK) • Todosmaioresenomínimo3menores

40. CritériosDiagnósticos:S.pyogenes • MAIORES : Hipotensão ou Choque • MENORES : Rash ; Alteração Renal / Hepática ; CIVD ; SDRA ; Tecido necrótico mínimo • 1maiorenomínimo2menores • Casodefinido (isolamento do agente) XCasoprovavel

41. DIAGNÓSTICO • Critérios clínicos • Exames laboratoriais : leucocitose , plaquetopenia , elevação das escórias nitrogenadas / transaminases / CPK , … • Hemoculturas : via de regra sao negativas (S.aureus) ou positivas em menos que 50% dos casos (S.pyogenes) • Identificação de foco infeccioso

42. DIAGNÓSTICODIFERENCIAL • S.aureusXS.pyogenes • Choque Séptico • Stevens – Johnson • Sd. Mucocutâneas • Leptospirose • kawasaki

43. TRATAMENTO • NÃOESQUECER : Paciente chocado !!!!! Atenção para os primeiros 20-30min !!!!! • Fluidoterapia agressiva (SF0,9%) • Cuidados intensivos se necessario (VM , PVC , …) • Antibioticoterapia empírica/específica : Clindamicina* ; Cefalosporinas de 3ª geração ; Aminoglicosídeos

44. PROGNÓSTICO • Favorável • Depende da idade e patologias associadas • Risco de recidivas (menor gravidade) • Taxa de mortalidade 5 - 30%

45. CONCLUSÃO • Critérios diagnósticos da paciente : hipotensão / choque , rash e trauma local fechado com presença de tecido necrótico 72-96 h antes • SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO POR S.pyogenes PROVÁVEL

46. “O choque e a falência de múltiplos orgãos são mediados por toxinas disseminadas hematogenicamente “

47. OBRIGADA!!!

48. Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br Dr, Paulo R. MargottoConsultem: