Hjärta och blodkärl

1. Hjärta och blodkärl Översiktsföreläsning 031201 Pierre Cherfan, Överläkare Specialist kardiologi/invärtesmedicin Höglandssjukhuset Eksjö

2. Hjärta och blodkärl • Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer (s.503-514) • Hjärtsvikt och natriuretiska peptider (s.515-519) • Ateromatos och kardio-vaskulära riskfaktorer (s.487-502)

3. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer • Patofysiologi • biokemiska markörer • äldre och nyare • Sensitivitet och specificitet • Kliniska applikationer

4. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-patofysiologi • Akut coronart syndrom • bristning i plack-> spasm+trombos-> -> partiell/total ocklusion -> (obs: spontan trombolys) -> cellskada>15 min; läckage från i första hand:cytosol i andra hand: strukturellt bundna -->> komplett nekros 4-6 tim • Varierande klinisk bild! • Instabil angina - icke-q-vågs infarkt - infarkt

5. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-patofysiologi • Läckage intrakardiella proteiner- Hur mycket och hur fort? • Lokalisation intracellulärt? Koncentra-tionsgradient? Muskelmassa? Perfusion? Reperfusion? Elimination? • Vilka markörer? • ALAT, ASAT, LD, CKMB, Tn I, Tn T, myoglobin

6. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer • ASAT, ALAT, LD--mycket ospecifika vad gäller hjärtmuskel, finns i flertal celler. • Har idag ingen plats alls i klinisk hjärtinfarkt diagnostik! • Tas därför aldrig i dessa sammanhang.

7. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer • CK-MB (’hjärtmuskelisoenzym’-Creatinin-Kinas) • hjärna, skelettmuskulatur. • Stiger vid uremi, myositer, dystrofier, CVI • tidigare ’Golden standard’ vid AMI diagnostik-ej nu!

8. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer • Troponinerna- TnC, TnI, TnT • Helt kardiospecifika! • Rel 1:1, men Tn I 60% massa av TnT(TnT 0,05ug/l motsvaras av TnI 0,03 ug/l) • TnT= en metod, TnI ca 15 metoder!!

9. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer

10. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer • Myoglobin-finns i alla typer av muskulatur • Inte kardiospecifikt! • Stiger mycket snabbt • Mycket kort halveringstid • Används som komplement idag.

11. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer

12. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet • Detektionsgräns-metodspecifikt • diskriminatorgräns-numeriskt gränsvärde däröver patologi sägs föreligga. • Diagnostisk sensitvitet=fraktion sant postivia resultat hos grupp med ex AMI. • Diagnostisk specificitet=fraktion sant neg resultat hos referensgrupp friska. • Diagnositskt tidsfönster=det tidsintervall när markör har högst känslighet. • Obs:sänkning av diskriminatorgräns ökar sens. på bekostnad av spec!

13. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet • CK-MB och Myo-specificitet beroende av skelettmuskelpåv (HIA bättre än IVA) • CK-MB spec 97-99% / Myo 85-95% HIA • TnT och TnI helt myokardspecifikt! • TnT el TnI stiger vid grav njurskada (motsv subklinisk myokardcellskada-sämre prognos)

14. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet • Metodsensitiviteten avhängig storlek och tidsintervall • Ck-MB och Myo kan ’missa’ små infarkter vid sen provtagning och/el långa provtagningsintervall • max diagnostisk sensitivitet för CK-MB och TnT 8 tim efter insjuknande • 100% sens för TnT (per def!), 90% sens CK-MB • Vid små infarkter/sen provtagning är TnT en klart känsligare markör -->>

15. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet timmar efter ankomst till sjukhus Patientmaterial: små infarkter // ankomst 2 tim (mediantid) efter insjuknande

16. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet • För TnT och TnI gäller därför: • neg markör-resultat inom tidsfönstret utesluter myokardskada med hög sannolikhet (=’high sensitivity for rule-out’) (hög specificitet) • positiva markör-resultat bekräftar myokardskada med mycket hög sannolikhet (=’high specificity for rule-in’’) (hög sensitivitet)

17. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-klinikska applikationer • Ökning AMI-minskning instabil angina • problem initialt-’falskt pos’ AMI?? • Sänkt diskriminatorgräns för AMI (TnT fr 0,1->0,05 -->0,03 ug/l) • Myokardit, kontusion, uremi, lungemboli, tackykardi, lungödem, PCI • därför: Tänk!

18. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-klinikska applikationer • S-Myo det: 1 tim, max 4 tim, norm 12 tim • S-Ck-MB det: 2 tim, max 12 tim, norm 48 tim • S-TnT det: 1 tim (0,03 ug/l), 2 tim (0,05 ug/l), max 12 tim, norm flera dygn! RP=reteplasbeh

19. Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-klinikska applikationer • Strategi: myo+TnT • Provtagningsrutin: ’0-prov’, 6 tim, ev 12 tim, ev ytterligare prov. • ej maxprov (gör UKG) • Provtagning är inte allt-kliniska bilden ytterst viktigt, lab ett viktigt komplement!

20. Hjärta och blodkärl • Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer • Hjärtsvikt och natriuretiska peptider • Ateromatos och kardiovaskulära riskfaktorer

21. Hjärta och blodkärl-Hjärtsvikt och natriuretiska peptider • ANP och BNP • diagnos/behandling/prognos HS • ej genomslag kliniskt-ev plats inom primärvården. • s. 515-519

22. Hjärta och blodkärl • Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer • Hjärtsvikt och natriuretiska peptider • Ateromatos och kardiovaskulära riskfaktorer

23. Hjärta och blodkärl-kardiovaskulära riskfaktorer • Läs och begrunda- mycket intressant!! • s.487-502

24. Hjärta och blodkärl-kardiovaskulära riskfaktorer

25. Hjärta och blodkärl-kardiovaskulära riskfaktorer