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经皮瓣膜成形术技巧： 主动脉瓣狭窄 （适应证、操作及并发症）

经皮瓣膜成形术技巧： 主动脉瓣狭窄 （适应证、操作及并发症）. 中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 蒋世良. 经皮主动脉瓣球囊成形术（ percutaneous balloon aortic valvuloplasty ， PBAV ）是利用球囊扩张的机械力量使粘连的主动脉瓣叶交界处分离，以缓解瓣口狭窄程度. PBAV 术简史. 1984 年 Lababidi 等首次报道应用经皮球囊扩张术治疗先天性主动脉瓣狭窄，取得良好的临床效果 1985 年 Cribier 等采用该技术治疗老年性主动脉瓣狭窄获得成功 我国于 1986 年引进该技术

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经皮瓣膜成形术技巧： 主动脉瓣狭窄 （适应证、操作及并发症）

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Presentation Transcript

  1. 经皮瓣膜成形术技巧：主动脉瓣狭窄（适应证、操作及并发症）经皮瓣膜成形术技巧：主动脉瓣狭窄（适应证、操作及并发症） 中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 蒋世良

  2. 经皮主动脉瓣球囊成形术（percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV）是利用球囊扩张的机械力量使粘连的主动脉瓣叶交界处分离，以缓解瓣口狭窄程度

  3. PBAV术简史 • 1984年Lababidi等首次报道应用经皮球囊扩张术治疗先天性主动脉瓣狭窄，取得良好的临床效果 • 1985年Cribier等采用该技术治疗老年性主动脉瓣狭窄获得成功 • 我国于1986年引进该技术 • 由于该病发病率较低，操作技术要求高，术后发生严重并发症的几率也高，且其远期效果有待进一步评价，因此，国内开展的单位及病例数较少

  4. PBAV术简史 • 法国的Alec Vahanian 教授在2004年欧洲心脏学会上作《未来的心脏瓣膜介入治疗》的讲座中指出，由于效果与安全问题，各国基本上已不做经皮主动脉瓣球囊成形术

  5. PBAV术简史 • 最新的进展是经皮主动脉瓣置换术经国外临床试验是可行的，但还需进一步准确评估其中远期效果与危险，尤其是与外科手术的对比研究尚缺乏大组的临床资料。目前仅用于不能耐受手术的病人，一旦临床证明其效果满意时，其指征有望扩大到常规病人

  6. CoreValve Self-Expanding Bioprosthesis

  7. Morphological Quantification Aortic valve annulus diameter: 20-24 (27) mm Ascending aorta diameter: < 45 mm

  8. 适应证 • 明确适应证： 1. 典型主动脉瓣狭窄 2. 心输出量正常时经导管检查跨主动脉瓣 收缩压差≥ 50mmHg 3. 无或仅轻度主动脉瓣反流

  9. 适应证 • 相对适应证： 1. 重症新生儿主动脉瓣狭窄 2. 隔膜型主动脉瓣下狭窄 3. 有明显主动脉瓣狭窄的临床表现而不宜 行主动脉瓣置换术者 4. 迫切需行非心脏手术的主动脉瓣狭窄者

  10. 适应证 5. 老年钙化性主动脉瓣狭窄： 1）不能耐受手术者 2）严重主动脉瓣狭窄需急诊手术者 3）主动脉瓣狭窄导致急性心力衰竭或心源 性休克者

  11. 禁忌证 • 伴中度以上主动脉瓣反流 • 发育不良型主动脉瓣狭窄 • 纤维肌性或管道样主动脉瓣下狭窄 • 单纯主动脉瓣上狭窄

  12. 造影导管的选择 猪尾导管—用于造影

  13. 导管的选择 Judkins右冠脉造影导管 —用于通过狭窄的主动脉瓣测压

  14. 球囊导管的选择 • 根据所用扩张器械的不同可分为： 聚乙烯单球囊法、双球囊法 Inoue球囊法

  15. 操作方法及程序 • 术前准备 1．体检、化验、心电图、X线胸片及超声 心动图检查，了解主动脉瓣狭窄的类型 及其狭窄程度等 2．心导管术前常规准备，必要时配血备用 3．药品 1％利多卡因、肝素、造影剂及各 种抢救药品

  16. 操作方法及程序 4．器械： 血管穿刺针，动脉鞘管，0.035〞 导引钢丝（长145cm），0.032〞导引钢丝（长145cm 及260cm各一根），猪尾型导管及端侧孔导管，适宜的聚乙烯球囊导管或Inoue球囊导管及附件，房间隔穿刺针及其鞘管

  17. 5．C型臂心血管造影机

  18. 操作方法及程序 6．多导生理记录仪、心脏监护仪、临时起搏 器和心脏电复律除颤器 7．备用氧气、心包穿刺包及气管插管等器械。 8．向患者说明术中需与医生配合的注意事项。 9．向患者及其家属或监护人解释术中可能出 现的并发症并签署知情同意书

  19. 诊断性心导管术 • 局麻或全麻下（小儿）经皮穿刺股静脉及股动脉插管，先行右心导管检查、升主动脉测压及造影（左前斜位或正、侧位），观察有无主动脉瓣反流及其程度

  20. 诊断性心导管术 • 然后采用直头普通导丝或超滑导丝经猪尾巴导管或端侧孔导管、或右冠状动脉造影导管插入左心室，测压后再行左室造影（长轴斜位），了解跨瓣压差及瓣膜狭窄类型，测量瓣环直径

  21. 如何通过狭窄的主动脉瓣？ • 将导管置于左冠窦+泥鳅导丝 • 采用端侧孔导管+泥鳅导丝法

  22. 球囊扩张术—经动脉逆行插管法（聚乙烯单球囊法）球囊扩张术—经动脉逆行插管法（聚乙烯单球囊法） • 最常用的是股动脉途径，一些特殊情况下也可采用颈动脉（适用于小婴儿）或腋动脉插管法行主动脉瓣球囊成形术 • 经导管将0.035〞导引钢丝（长260cm）送至左心室内，退出导管，保留导丝

  23. 球囊扩张术—经动脉逆行插管法（聚乙烯单球囊法）球囊扩张术—经动脉逆行插管法（聚乙烯单球囊法） • 球囊直径的选择：球囊/瓣环直径比值为0.8～1.0或更小 • 将备好的球囊导管沿导丝送至狭窄的主动脉瓣区，用1:3稀释的造影剂快速充盈球囊至腰部切迹消失（图8～9），立即抽空球囊并将其撤至升主动脉

  24. 球囊扩张术—经动脉逆行插管法（聚乙烯单球囊法）球囊扩张术—经动脉逆行插管法（聚乙烯单球囊法）

  25. 球囊扩张术—经动脉逆行插管法（聚乙烯单球囊法）球囊扩张术—经动脉逆行插管法（聚乙烯单球囊法） • 核对心脏杂音及主动脉瓣第二心音情况 • 更换导管，测跨主动脉瓣收缩压差及行升主动脉造影，若效果满意，撤出导管，压迫止血

  26. 经静脉顺行插管法（聚乙烯单球囊法或Inoue球囊法）经静脉顺行插管法（聚乙烯单球囊法或Inoue球囊法） • 经股静脉插管，穿刺房间隔（或经开放的卵圆孔） • 经导管将0.032〞导引钢丝（长260cm）通过房间隔－左心房－左心室－升主动脉送至降主动脉，退出导管，保留导丝

  27. 经静脉顺行插管法（聚乙烯单球囊法或Inoue球囊法）经静脉顺行插管法（聚乙烯单球囊法或Inoue球囊法） • 将备好的球囊导管沿导丝经上述途径送至狭窄的主动脉瓣区，用1:3稀释的造影剂快速充盈球囊至腰部切迹消失，立即抽空球囊并将其送至升主动脉 • 余操作同前

  28. 如何防止球囊导管上下窜动？ • 可采用临时起搏方法控制心室率

  29. 疗效评价 • 根据主动脉瓣球囊成形术后的跨瓣压差、升主动脉造影的结果及主动脉瓣口面积来判定其疗效。扩张术后跨主动脉瓣压差下降50％以上、无主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣口面积增大25％以上为效果良好

  30. 术后处理 • 穿刺侧肢体制动8h，卧床20h，局部沙袋压迫6h • 严密观察心率、心律、心音、心脏杂音、呼吸、血压及尿量情况 • 密切注意穿刺部位有无血肿、渗血、及足背动脉搏动情况 • 术后24h内复查超声心动图

  31. 术后处理 • 经静脉给予抗生素1～3d以预防感染 • 术后1、3、6及12个月以上复查超声心动图、心电图及X线胸片

  32. 并发症的预防及处理 • 严重心律失常：操作轻柔，扩张时球囊导管定位要准确，酌情使用抗心律失常药物等 • 左心室穿孔或心脏压塞：尽量将长导丝头端（软头）在左心室内呈大弧形，扩张时（逆行法）避免聚乙烯球囊导管过多进入左心室内

  33. 并发症的预防及处理 • 重度主动脉瓣关闭不全：球囊直径不宜过大 • 二尖瓣损伤：顺行法时避免导管和导丝穿过腱索或乳头肌 • 穿刺部位动脉大出血、栓塞等：多见于逆行法，酌情使用适宜的动脉鞘管，术后压迫要得当

  34. 并发症的预防及处理 • 死亡：主要由于操作中发生严重心律失常或心脏穿孔等治疗无效所致。术前应做好必要的抢救预案，包括紧急手术等

  35. 注意事项 • Inoue球囊法扩张后主动脉瓣口面积增加较聚乙烯球囊法大，但前者仅适用于顺行法 • 双球囊法扩张后主动脉瓣口面积较单球囊法大，但前者操作较复杂，需穿刺双侧股动脉，增加了血管并发症的几率，且费用也较高 • 术后1、3、6及12个月以上复查超声心动图、心电图及X线胸片

  36. 谢谢！ Thank You!

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