LE FINANCEMENT DE L’HOPITAL

1. LE FINANCEMENT DE L’HOPITAL

2. La Sécurité sociale

3. Les grands principes • Un système qui cherche à concilier libéralisme et solidarité • Un système de financement socialisé : • En majorité via la sécurité sociale (1945) : organisme privé / encadré par l’Etat ; • Des assurances complémentaires ; • L’Etat et les ménages

4. Les recettes de la sécurité sociale

5. L’assurance maladie • Trois principaux régimes d’assurance maladie obligatoire : • Le régime général (travailleurs salariés ; 4/5 personnes en France)  CPAM • Le régime agricole (exploitants et salariés agricoles)  caisse centrale de la MSA • Le Régime social des indépendants (artisans, commerçants, industriels et professions libérales) • De nombreux autres régimes spéciaux

6. Le système de santé françaisniveau national ETAT : Garant de l’intérêt public et de l’amélioration de l’état sanitaire de la population PARLEMENT : Fixe chaque année depuis 1996 les objectifs sanitaires et le cadre de financement du système de protection sociale : Loi de finance de la sécurité sociale (P)LFSS

7. ONDAM 2010 = 162.4 milliards

8. La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM)

11. Historique du financement • Le prix de journée • 1983 le budget global

12. Les limites du budget global Des dotations globales fixées sur des bases historiques Des modulations du budget à la marge Une insuffisante médicalisation de l’allocation des ressources Une disparité de financement entre secteur public et secteur privé

13. La tarification à l’activité

14. A l’hôpital : contrôler les coûtsDu budget global à la T2A 1989 : instauration du Programme de Médicalisation du Système d’information (PMSI) Objectifs : valoriser les activités et comparer les coûts 2003 : Tarification à l’activité Objectif : financer les activités en fonction de leur réalité

15. Le PMSI Travaux de M Fetter : Les DRG (1973) Expérimentation du modèle américain Travaux d’adaptation de la classification américaine (1983 – 1989) basés sur un recueil de données médicalisées (PMSI) classification des séjours hospitaliers en Groupe Homogène de Malades (GHM) Généralisation du PMSI d’abord aux établissements publics (1989) puis aux cliniques privés pour le court séjour (MCO)

16. PMSI : Les grands principes Unité d’oeuvre (en hospitalisation) = Séjour hospitalier Un patient séjourne dans un établissements de santé Il passe dans une ou plusieurs Unité Médicale : production d’un Résumé d'Unité Médicale (R.U.M.) Une description synthétique de son séjour : le Résumé de Sortie Standardisé ( R.S.S.) obtenu automatiquement à partir des R.U.M. Le RSS est ensuite classé dans un Groupe Homogène de « Malades » (GHM) en fonction de la prise en charge

17. L’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD)

18. Définition de l’état des prévisions de recettes et de dépenses • L’EPRD constitue l’acte réglementaire par lequel sont autorisées les recettes et les dépenses (au sens du RAP du 29 décembre 1962) ; • L’EPRD est un outil basique de la gestion financière des entreprises ; • L’EPRD est mis en œuvre dans le secteur public depuis plus de dix ans (EFS, GIP, UGAP,… ) ;

19. Le contenu de l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) • Les recettes et les dépenses de fonctionnement ; • les investissements (« immobilisations ») et leurs financements (emprunts, subventions, autofinancement) ; • les budgets annexes (USLD, EHPAD, écoles,…) ; • Les tableaux annexes : le tableau prévisionnel des effectifs rémunérés, le plan global de financement pluriannuel (prévisions de recettes et de dépenses sur 5 ans), le tableau de variation du fonds de roulement ;

20. Les implications techniques de la tarification à l’activité Un effort d ’adaptation important Les moyens dépendent des recettes or, les recettes dépendent de l ’activité codée et facturée Exhaustivité - Qualité - Rapidité saisie des actes à la source montant contrôles des Recettes Sécurité Sociale Trésorerie payer les salaires payer les factures

21. Inversion du modèle budgétaire ACTIVITE RECETTES DEPENSES MOYENS

22. D’une logique budgétaire à une logique financière Inversion de la logique « d’ajustement des ressources aux dépenses » : les prévisions de ressources déterminent le niveau de dépenses possibles Le « budget » ne limite plus l’activité de l’établissement qui peut ainsi s’ajuster en fonction de la demande, mais… … les recettes ne sont plus garanties… …. et restent encadrées au plan macro-économique (O.N.D.A.M.)

23. Les principaux tableaux de l’état des prévisions de recettes et de dépenses

24. Les principaux tableaux de l’état des prévisions de recettes et de dépenses

25. Le sens de la réforme, entrée en vigueur en 2006, de l’état des prévisions de recettes et de dépenses • Décloisonnement exploitation / investissement ; • Equilibre de l’EPRD par la variation du Fonds de roulement ; • Impact affiché de l’exploitation et de l’investissement sur la trésorerie ; • Institutionnalisation d’un suivi périodique ;

26. Le calendrier budgétaire

27. Le déroulement de la procédure budgétaire : l’exemple de l’exercice 2009 • Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 du 17 décembre 2008 (Journal Officiel du 18 décembre 2008) ; • Arrêtés tarifaires des 26 et 27 février 2009 fixant les enveloppes nationales (ODMCO, MIGAC, OQN) et les tarifs applicables au 1er mars 2009 (Journal Officiel du 28 février 2009) ; • Arrêté du 17 mars 2009 fixant les dotations (DAF, MIGAC) régionales (Journal Officiel du 4 avril 2009) ; • Arrêté de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation du 8 avril 2009 fixant les dotations des établissements de la région (DAF, MIGAC, forfait annuel urgences) (notification officielle le 17 avril 2009) ;

28. La répartition des financements des établissements de santé

29. L’EPRD : ce qui change avec la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires • le conseil d’administration devient un « conseil de surveillance », dont les missions sont centrées sur les orientations stratégiques de l’établissement et des fonctions de contrôle ; • le directeur « fixe » l’état des prévisions de recettes et de dépenses et le présente au conseil de surveillance, qui en assure simplement le suivi : il n’y a plus de vote sur l’EPRD comme jusqu’alors ;

30. Les contrats de retour à l’équilibre financier : pourquoi et comment ? • L’objectif de retour à l’équilibre financier pour 2012 ; • Les indicateurs d’un établissement en difficulté financière : • un résultat d’exploitation (recettes - dépenses) déficitaire de plus de 3 % des recettes (2 % pour les plus gros établissements, dont les CHU) ; • une capacité d’autofinancement insuffisante à couvrir le remboursement en capital des emprunts ; • un fonds de roulement en voie d’assèchement ; • Les sources de difficultés financières (diagnostic) : • un excès de dépenses : faible productivité du personnel (médical, soignant, autre), recours élevé à l’intérim, surconsommation de certains produits, défaut d’organisation (pouvant se traduire par exemple par une durée moyenne de séjour supérieure à la moyenne, par un fonctionnement coûteux du bloc opératoire, par un faible taux de chirurgie ambulatoire), politique d’investissements surdimensionnée,… • une insuffisance de recettes : positionnement fragile de l’établissement dans son territoire de santé (bassin de population limité, taux de fuite élevé, concurrence forte d’une clinique privée ou d’un hôpital voisin, poids moyen du cas traité non conforme au rôle d’hôpital de recours ou de référence incombant à l’établissement), difficulté de recrutement médical, démarche qualité lacunaire nuisant à l’attractivité, sous développement des relations avec la médecine de ville (adressage), faible taux de recouvrement des recettes, défaut de codage de l’activité (comorbidités : diabète, démence, obésité, hypertension,…), …

31. La tarification à l’activité : les critiques opposées à ce mode de financement • Les critiques de la T2A dans son principe : • la « marchandisation de la santé », qui n’est pas un « bien » comme les autres ; • la conception néolibérale d’hôpital – entreprise (notions de parts de marché, de rentabilité, au nom de laquelle une sélection des patients est crainte) ; • la contribution à la dégradation de la qualité du service rendu au malade, car il faut accélérer la prise en charge, quitte à la « saucissonner » en faisant sortir le patient rapidement pour le faire ensuite revenir si besoin ; • La « course à l’activité » inhérente à la régulation prix – volume ; • Les critiques de la T2A dans ses modalités pratiques : extraits du rapport de la Cour des comptes de septembre 2009 sur la Sécurité sociale : • « la T2A est devenue un dispositif opaque pour les gestionnaires » ; • « l’articulation entre coûts et tarifs demeure très incertaine » ; • « la définition et le suivi des recettes des établissements sont insuffisants » ; • « les ajustements incessants privent les établissements de toute visibilité » ; • « la démarche de redéploiements incessants néglige leur soutenabilité par les établissements, qui subissent des variations de revenu importantes, non anticipées et en fait peu connues de l’administration » ; • « l’évolution quantitative et qualitative de la dotation nationale des MIGAC paraît avoir contrevenu aux deux principes directeurs de la réforme T2A, à savoir la dynamisation des établissements publics et l’élimination progressive des disparités historiques de financement des établissements en faisant converger leurs tarifs » ;

32. Comment sont calculés les tarifs ? • Le point de départ : l’étude nationale des coûts (ENC) par groupe homogène de malades (GHM), dont l’échantillon comprend une quarantaine d’établissements ; • Dimension technique : transformation des « coûts complets » en « coûts modèle T2A » en déduisant toutes les dépenses rémunérées autrement que par les tarifs des séjours (MIGAC, actes externes, molécules onéreuses, dispositifs médicaux implantables,…), puis prise en compte du poids de chaque GHM dans la masse totale des coûts ; • Dimension politique : utilisation des tarifs comme vecteurs des plans de santé publique (exemple : cancérologie) ou comme moyens de favoriser tel type de prise en charge (exemple : incitation au développement de l’ambulatoire, limitation de la pratique des césariennes) ; • Dimension financière : estimation de l’effet volume (évolution de l’activité d’hospitalisation et amélioration du codage par rapport à l’année précédente) pour en déduire le calcul des tarifs (effet prix), dans le respect de la masse tarifaire prévue au sein de l’enveloppe de l’ONDAM ; • Différence de tarifs public – privé : convergence vers les tarifs des cliniques privées reportée à 2018 (l’écart tarifaire, de l’ordre de 30 %, résulte notamment de l’exclusion dans les tarifs du privé des honoraires des médecins libéraux et des actes de laboratoire et d’imagerie, sachant par ailleurs qu’un profil d’activité moins diversifié et moins connecté aux urgences tend à des coûts de production moindres) ; • L’application de coefficients géographiques de majoration des tarifs pour certaines régions, dont la Cour des comptes juge la fixation « particulièrement approximative » : (+ 5 % en Corse, + 7 % en région parisienne, + 25 % en Guadeloupe, Martinique et Guyane, + 30 % à l’Île de la Réunion) ;

33. Un exemple de coût décomposé d’une prise en charge

34. Quelques exemples parmi les 2 300 tarifs de séjours (évolution 2008 / 2009)

35. Un exemple détaillé : les interventions sur la jambe chez des patients âgés de plus de 18 ans

36. Les cas particuliers de prise en charge : les suppléments journaliers • Le supplément journalier de réanimation pédiatrique : 922,98 € ; • Le supplément journalier de réanimation : 814,32 € ; • Le supplément journalier de soins intensifs : 407,65 € ; • Le supplément journalier de surveillance continue : 326,12 € ; • Le supplément journalier de néonatalogie : 307,66 € ; • Le supplément journalier de néonatalogie avec soins intensifs : 461,49 € ; • Le supplément journalier de réanimation néonatale : 922,98 € ;

37. Les autres modalités de financement : la dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) et de recherche (MERRI) • Les activités financées comme missions d’intérêt général (MIG) : • Originellement : les équipes mobiles de gériatrie, les équipes mobiles de soins palliatifs, les équipes de liaison en addictologie, les permanences d’accès aux soins de santé, les centres de dépistage anonyme et gratuit, les actions d’éducation thérapeutique, les consultations mémoire, les structures de prise en charge de la douleur, les dispositifs d’annonce du cancer, l’emploi de psychologues au titre des plans de santé publique, les SMUR, les unités de consultations et de soins ambulatoires,… (liste limitative fixée par les textes) ; • Nouvellement : la précarité, la permanence des soins hospitalière (gardes et astreintes) ; • Les financements au titre de l’aide à la contractualisation (AC) : • crédits de soutien aux opérations d’investissement (plan Hôpital 2012) ; • crédits d’accompagnement aux contrats de retour à l’équilibre financier (CREF) ; • Les Missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI) : les centres d’investigation clinique, les programmes hospitaliers de recherche clinique, les actions de téléenseignement, les centres de ressources et de référence,…

38. Les autres modalités de financement : la dotation annuelle de financement (DAF) • Deux types d’activité concernées par cette dotation spécifique : la psychiatrie et les soins de suite et de réadaptation… • Mais vouées à être financées à l’activité dans les années à venir (2012 ? 2013 ?...), une fois que le modèle T2A leur aura été adapté… • Sachant que des évolutions ont été déjà été apportées via la valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP) d’une part et la prise en compte d’indices de valorisation de l’activité (IVA) en soins de suite et de réadaptation d’autre part (ce modèle intermédiaire vise à moduler l’allocation de ressources selon des variables de coûts telles que la morbidité dominante, l’âge, les actes de rééducation, la dépendance physique, la dépendance cognitive, les comorbidités associées et le type de prise en charge) ;

39. Le financement spécifique des urgences : le forfait annuel • Le versement d’un forfait annuel, comme pour les activités de prélèvements d’organes et de greffes ; • Un montant forfaitaire (dit forfait annuel d’accueil et de traitement des urgences) variable selon le nombre de passages non suivis d’hospitalisation et rémunéré selon la tranche de 2 500 passages dans laquelle l’établissement se trouve (exemple : 1 465 398 € entre 17 500 et 20 000 passages, 1 636 776 € entre 20 000 et 22 500 passages) ; • Les passages non suivis d’hospitalisation donnent lieu au versement de ce forfait annuel, au versement par passage de 25,28 € (passage d’accueil et de traitement des urgences) et au versement des actes effectués (notamment les consultations, actes médicaux infirmiers et examens d’imagerie et de laboratoire), majorés le cas échéant si la prise en charge a été assurée la nuit ou un jour férié ; • Quid des passages suivis d’hospitalisation (en service classique ou en lit-porte) ? Ils sont financés dans le tarif du séjour du patient (groupe homogène de séjour) au regard de la part de coût des urgences calculé par pathologie dans l’étude nationale des coûts, d’où l’intérêt de développer le travail en réseau avec les médecins libéraux en vue d’admissions directes dans les services de soins, afin de ne pas surcharger les urgences d’un travail qui consomme des ressources sans pour autant générer de recettes supérieures à ce qu’elles auraient été si le patient avait été hospitalisé sans passer par les urgences ; • Pour rappel, le SMUR et la PASS sont financés au titre des missions d’intérêt général ;

40. Des financements directement liés à l’activité Paiements en sus Médicaments coûteux et Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) Tarifs par prestations:Actes externes, Urgences (Forfait au passage) Tarifs par Séjour (GHS) avec HAD Cas particuliers : Réanimation, IVG, Prélèvement d’organes, Soins Palliatifs, Dialyse Autres financements assurance maladie Dotation annuelle de financement (SSR, psy) Missions d’Intérêt Général et d’aide à la Contractualisation (MIGAC) Missions d’enseignement, de recherche, de référence, d’innovation (MERRI) Forfaits annuels Urgences Prélèvements d’organes (CPO) Greffes (FAG)

41. Les bénéfices attendus une plus grande médicalisation du financement (mesures incitatives) le développement des outils de pilotage médico-économiques (contrôle de gestion et comptabilité analytique) une équité de traitement entre les 2 secteurs public/privé favorisant les coopérations

42. Les budgets annexes • Des budgets séparés du budget principal, avec toutefois des opérations entre eux à travers le remboursement par les budgets annexes des « charges communes » : utilisation des prestations support de l’hôpital (administration, services techniques, service informatique, restauration, chambre mortuaire, chauffage,…) ; • Les écoles paramédicales (IFAS, IFSI, IFCS,…) : un financement principalement par le Conseil régional à travers le versement d’une subvention de fonctionnement et d’équipement (mais quid du financement des investissements immobiliers ?) ; • Les EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) et USLD (unités de soins de longue durée) : un financement tripartite par section tarifaire : • Section soins : financement Assurance Maladie (dépenses de médecin, d’IDE, de kiné, de préparateur en pharmacie, d’AS-AMP à raison de 70 %, dépenses de médicaments, charges d’amortissement de matériel médical) ; la charge en soins est mesurée par la grille « PATHOS » ; • Section dépendance : financement Conseil Général à travers l’allocation personnalisée d’autonomie (dépenses des personnels AS-AMP et ASH à raison de 30 %, de psychologue, dépenses de couches et alèses) ; la charge en dépendance est mesurée par la grille « AGGIR » (Autonomie Gérontologie Groupes Iso Ressources : seuls les groupes 1 à 4, à l’exclusion des groupes 5 et 6, ouvrent droit au versement de l’APA) ; • Section hébergement : financement Conseil Général à travers l’aide sociale (dépenses des personnels de l’administration, de la cuisine, des services généraux, des ASH à raison de 70 %, dépenses de réparation, d’assurances, d’alimentation,…) ;

43. La définition de la comptabilité analytique Comptabilité GENERALE Recensement des flux : Selon une nomenclature de comptes, nationale, à caractère juridique Charges et produits « par nature » Exemples : • Produits sanguins • Charges sociales • Frais postaux Comptabilité ANALYTIQUE Recensement des flux : Selon une nomenclature de comptes propre à l’établissement Charges et produits « par destination » Exemples : UF, UM Pôles, CR, services Séjour, patient

44. La comptabilité analytique : le compte de résultat analytique (CREA) • Définition : le compte de résultat analytique permet de comparer le coût complet (charges directes + consommations d’activités supports + coût de gestion et de structure) d’un pôle ou d’un service avec les recettes générées par ce pôle ou service. • Exemples d’utilisation : • Identifier la contribution de chaque pôle à l’équilibre financier de l’établissement ; • Simuler l’impact d’un changement d’activité ou d’un mode de financement sur l’équilibre du pôle étudié ; • Fournir un outil de pilotage aux responsables de pôle et à la direction ;

45. Exemple de compte de résultat analytique

46. La comptabilité analytique : le tableau coût case mix (TCCM) • Définition : Le tableau coût case mix consiste à construire le budget d’un hôpital / pôle / service fictif à partir de l’activité d’un établissement réel (le case-mix de l’établissement / du pôle / du service) et les coûts par séjour issus de l’Étude Nationale des Coûts (ENC). Le TCCM permet ainsi de mesurer ce que devrait dépenser « en moyenne » cet établissement / pôle / service au vu de son activité réelle et de comparer avec son budget effectivement utilisé (pour les séjours et le champ MCO uniquement). • Exemples d’utilisation : • Associer les dépenses de l’établissement avec les activités cliniques et leurs consommations en logistique médicale, plateau technique, restauration… ; • Se situer par rapport à la moyenne nationale ; • Identifier les organisations économiquement vertueuses ou les sources d’économie ; • Contractualiser avec les pôles et faire contractualiser des pôles entre eux (prestations inter pôles) ; • Fournir un outil de gestion aux responsables de pôle ; • Orienter des décisions stratégiques ;

47. La comptabilité analytique : un exemple de tableau coût case mix (TCCM)

48. La comptabilité analytique : suite du tableau coût case mix (TCCM)

49. LA COMPTABILITE ANALYTIQUE : LA BASE DE DONNEES DES COÛTS PAR ACTIVITE (HORS SOINS) DITE BASE D’ANGERS Ce qu’elle est : • Un indicateur de comparaison inter établissements du coût de prestations administratives, logistiques, techniques et médico-techniques : la base d’Angers permet de comparer par rubrique (dépenses de personnel, de consommables, de location, de maintenance, d’entretien – réparation,…) les coûts unitaires d’un établissement à ceux moyens d’un échantillon représentatif de divers établissements (CHU, CHG, CHS, PSPH) ; • Une base gérée par le CHU d’Angers, à laquelle la participation des établissements est volontaire (moyennant le respect des règles du guide de la comptabilité analytique hospitalière) et relative à tout ou partie des activités concernées (direction générale, finances, gestion économique, gestion du personnel, accueil et gestion des malades, informatique, DIM, entretien et maintenance, entretien des jardins, transports, restauration, blanchisserie, biomédical, accueil et traitement des urgences, SMUR, dialyse, laboratoires, blocs opératoires, anesthésie, imagerie, pharmacie, stérilisation) ; Ce qu’elle n’est pas : • un indicateur de la qualité des prestations : la base d’Angers n’indique pas si les repas servis sont bons, si l’accueil au bureau des entrées est satisfaisant, si les espaces verts sont correctement entretenus ou encore si les délais d’interprétation des images de radiologie sont performants ;

50. Un exemple de fiche de la base d’Angers : la stérilisation