Lithiase Urinaire

1. Lithiase Urinaire

2. PLAN • Epidémiologie • Physiopathologie de la lithogenèse • Facteurs favorisants • Etiologie • Diagnostic • Evolution • Traitement

3. EPIDEMIOLOGIE • Prévalence 3 % • Sexe Ratio H/F 2/1 • Age de découverte: de 30 à 50 ans • Facteurs favorisants: - Alimentation riche en Ca++, protéines, purines, sel , sucre raffiné - Hydratation insuffisante

4. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA LITHOGENESE 4 étapes de formation • Sursaturation de l’urine par un sel lithogène • Cristallisation Par modification du pH urinaire • Nucléation Agrégation des cristaux Adhésion du nucléus • Croissance du calcul Obstruction de la voie excrétrice

5. FACTEURS FAVORISANTS • Anomalies anatomiques CONGENITALES de la voie excrétrice : • Maladie de Cacchi et Ricci: ectasie tubulaire précalicielle • Mégacalicose • Kystes parapyéliques • Polykystose rénale • Rein en fer à cheval • Mal rotation rénale • Syndrome de la jonction pyélo urétérale • Méga uretère • Reflux vésico urétéral • Urétérolcèle • Duplicité bifidité pyélourétérale • Diverticules caliciels et pyéliques • Vessie neurogène

6. FACTEURS FAVORISANTS Anomalies anatomiques ACQUISES de la voie excrétrice : • Dérivations urinaires • Compression urétérale extrinsèque • Obstacles urétro prostatiques Infection urinaires a germes uréasiques: • Proteus mirabilis • Klebsiella Déficit en inhibiteurs naturels de la lithogenèse Mg Citrates

7. NATURE DES CALCULS Souvent mixte • Calculs calciques: 90 % • Oxalate de calcium (le + fréquent) • Phosphate de calcium • Formation en pH urinaire variable • Favorisé par l’ hypercaliurie et l’hyperoxalurie • Calculs radio opaques

8. NATURE DES CALCULS Lithiase urique • Calculs non calciques : 10 % • Calculs d’acide urique • pH urinaire acide • Favorisé par l’hyperuraturie • Calculs radio transparents • Calculs phospho amoniaco magnésiens ( = Struvite ) • pH urinaire alcalin • Favorisé par les infections urinaires a germe uréasiques • Calculs radio opaques • Formation de calculs volumineux et coralliformes • Calculs de cystine • Formation en pH urinaire acide • Calculs radio transparents • Calculs médicamenteux • Ex: cristaux d’ Indinavir ( CrixivanR ) • Calculs radio transparents

9. ETIOLOGIE • Lithiase calcique primitive ou idiopathique : • Maladie la + fréquente • Représente 90 % des lithiases calciques • Lithiase calcique secondaire • Hypercalciurie Avec hypercalcémie • Hyperparathyroidie I ou II • Sarcoidose • Myélome • Métastase osseuse • Intoxication a la Vit D • Hypercalciurie Sans hypercalcémie • Acidose tubulaire distale idiopathique • Apport exogène excessif • Hypercorticisme • Hyperthyroïdie • Immobilisation prolongée

10. ETIOLOGIE • Hyperoxalurie secondaire • Iléite inflammatoire : Maladie de Crohn • Maladie coeliaque • Malabsorption intestinale • Intoxication chronique à la Vit C • Lithiases Urique • Goutte • Syndrome de Lech Nyhan • Hémopathies • Syndrome de lyse cellulaire (chimiothérapie) • Médicaments uricouriques: Benzobromarone Amiodarone • Maladie lithiasique familiale • Cystinurie : tubulopathie congénitale • Xanthinurie

11. DIAGNOSTIC • Circonstances de découverte • Colique Néphrétique • Circonstance de découverte la plus fréquente • Douleur lombaire unilatérale • Crises paroxystique violentes • Irradiation antérieur vers Fosse Iliaque et OGE • Agitation pas de position antalgique • Nausées vomissements • Autres circonstances • Fortuite sur un ASP ou TDM • Lombalgie chronique • Impériosité et pollakiurie • Hématurie microscopique / macroscopique ( BU +++) • Pyélonéphrite aigue • Insuffisance rénale aigue / chronique

12. DIAGNOSTIC • Examens complémentaires • Confirmation du diagnostic clinique • BU recherche Hématurie microscopique • ASP recherche calcul radio opaque • Echographie rénale recherche dilatation des CPC Si le doute persiste UIV Urographie Intra Veineuse TDM abdo spiralé : visualise tous les calculs sauf médicamenteux • Elimination de complications • Vérifier l’apyrexie • ECBU en cas de Nitrites ou de Leuco a la BU • Créatininémie • Bilan pré op en cas de forme compliquée • Jamais de bilan métabolique en urgence

13. DIAGNOSTIC • Bilan complémentaire d’une lithiase urinaire : Bilan métabolique de 1 ère intention A demander des le 1 er calcul a distance de tout obstruction ( 1 mois ) - Analyse spectrophotométrique infrarouge du calcul si expulsé 50 % - Analyse du sang a jeun: Urée, Créat, Calcémie - Analyse des urines des 24 heures - Analyse des urines du matin: pHmétrie, cristallurie, densité, BU/ECBU • Bilan radiologique • UIV • Uro TDM • Uro IRM

14. EVOLUTION • Simple Elimination spontanée du calcul; souvent diamètre < 5 mm • Compliquée • Colique néphrétique HYPERALGIQUE • Pyélonéphrite aigue obstructive • Infections urinaires chroniques favorisées par la présence du calcul • Obstruction sur rein unique: IRA ET ANURIE En cas d’Obstruction chronique: Hydronéphrose ou urétro hydronéphrose Destruction progressive du parenchyme rénal Récidive

15. TRAITEMENT Etapes de la prise en charge d’une lithiase urinaire • 1. Soulager le patient • 2. Bilan radiologique • 3. Traitement curatif de la lithiase • 4. Bilan métabolique • 5. Traitement préventif de la lithiase et règles hygiéno diététiques

16. TRAITEMENT • Traitement de la colique néphrétique : • Traitement médical : • Traitement ambulatoire de 1 ere intention ( 5 à 7 j ) • AINS : Anti Inflammatoire Non Stéroidien • Voltarene : Diclofénac 75 mg IM 1 x/j • Profénid : Kétoprofene 100 mg IM de 100 à 300 mg/j • Antalgiques simples : Paracétamol • Antispasmodiques : Spasfon : Phoroglucinol 1 am IV ou IM 3x/j ou 1 gel 3x/j • Restriction hydrique tant que persistance des douleurs : < 500 ml/j • Tamisage des urines • Hospitalisation en cas d’echec

17. TRAITEMENT • Traitement chirurgical : Drainage des cavités rénales • Endoscopique: Cathé uréteral rétrograde par une sonde double J • Percutanée : Nephrostomie antérograde sous contrôle echo INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL Colique néphrétique fébrile Colique Néphrétique hyperalgique Anurie

18. TRAITEMENT • Traitement curatif de la lithiase urinaire • Traitement urologique Indication Calculs calciques qui ne sont pas évacués spontanément • LEC Lithotritie Extra Corporelle • 3T de 1ere intention de la majorité des calculs • Traite 70 % des calculs • Fragmentation du calcul par des ondes de choc • Peut être utilisé pour les localisations rénales et urétérales • Contre indications : Infection urinaire = ECBU systématique Trouble de la coagulation = TP, TCA, Pq Grossesse Anévrisme aortique ou rénal Taille du calcul doit être < 25 mm

19. LEC

20. TRAITEMENT • Urétéroscopie: Endoscopie urétérale • Capture ou fragmentation des calculs urétéraux par voie endoscopique rétrograde • Surtout utilisé pour les calculs de l’urètre pelvien Taille du calcul doit être < 25 mm après échec de la LEC

21. TRAITEMENT • NLPC : Néphro Lithotomie Per Cutanée (endoscopie) • Capture ou fragmentation des calculs urétéraux par voie endoscopique percutanée • Surtout utilisé pour les calculs du rein Taille du calcul > 25 mm

22. TRAITEMENT • NL Néphro Lithotomie (chirurgie ouverte) • Néphrolithotomie • Pyélothomie • Néphrectomie partielle ou totale si destruction parenchymateuse • Indication rare ! • Indiquée pour les gros calculs coralliformes

23. TRAITEMENT • Traitement médical • Permet la dissolution du calcul si lithiase urique • Alcalinisation des urines : Eau de Vichy • Diurèse > 2 l / 24h • Contrôle du pH urinaire qui doit être > 7

24. TRAITEMENT • Traitement préventif de la lithiase urinaire • Apports hydriques • Mesure la plus importante • > 2 l/24h en dehors de la phase algique • Lithiase Oxalo calcique • Boissons pauvres en Calcium : Volvic, Evian • Jus d’agrume qui augmente le tx de citrate urinaire (inh. de la lithogenèse) • Apports calciques normaux : 1g/j • Modération des apports en sel et en protéines animales • Suppression des aliments riches en oxalate: Chocolat/ Thé / Vit C

25. TRAITEMENT • Lithiase cystinique • Boissons alcalines abondantes Vichy 3 a 4 L/j • Baisse des apports en méthionine, précurseur de la cystine • ( Traitement médical préventif: Trolovol : D. penicillamine ) • Mesure la plus importante • > 2 l/24h en dehors de la phase algique • Lithiase Urique • Boissons alcalines abondantes Vichy 3 a 4 L/j • Régime normo protidique • Traitement par Allopurinol : Zyloric si hyperuricémie • Contre indication aux urico uriques • Traitement étiologique des lithiases secondaires • Antibiothérapie si calcul PAM • Traitement chirurgical des anomalies anatomiques