Psykoterapi vid borderlinepersonlighetsstörning TFP, MBT, DBT - samma behandling eller olika?

1. Psykoterapi vid borderlinepersonlighetsstörningTFP, MBT, DBT - samma behandling eller olika? Sektionen för Medicinsk Psykologi Seminarium i Svenska Läkarsällskapets lokaler 14:e september 2007

2. PowerPoint-bilderna finns på http://www3.svls.se/sektioner/mp/ och www.slpo.sll.se/mbt-teamet

3. Diskutanter • Levy Friedman, leg psykolog, leg psykoterapeut DBT • Robert Rössel, leg psykolog, leg psykoterapeut, psykoanalytiker TFP • Per Wallroth, leg psykolog, leg psykoterapeut, psykoanalytiker MBT • Göran Rydén, leg läkare, leg psykoterapeut, psykoanalytiker Moderator Göran Rydén

5. Eftermiddagen Göran Rydén

6. Varför prata om borderline personlighetsstörning över huvud taget? • ”Svår” patientgrupp • Mycket hög grad av samsjuklighet (>70%) • Betydande suicidrisk (10 % suiciderar) • Den patientgrupp som konsumerar i särklass mest vård inom alla medicinska grenar Göran Rydén

7. ”Svår patient, det här – borderline, kanske?” Varför svår patient? • Svårigheten att karaktärisera • Moraliska värderingar • Exekutiva svårigheter • Starka känslor hos behandlaren – motöverföringsreaktioner • Lång tids behandling • Känslor blir konkreta Göran Rydén

8. DSM-IV-kriterierallmänna diagnostiska kriterier för personlighetsstörning • Ett varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avviker från vad som allmänt sett förväntas i personens sociokulturella miljö. Mönstret kommer till uttryck inom minst två av följande områden: • kognitioner (dvs. sättet att uppfatta och tolka sig själv, andra personer och inträffade händelser) • affektivitet (dvs komplexiteten, intensiteten, labiliteten och rimligheten i det känslomässiga gensvaret) • mellanmänskligt samspel • impulskontroll • Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder i många olika situationer och sammanhang. • Det varaktiga mönstret leder till kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. • Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras tillbaka åtminstone till adolescensen eller tidig vuxenålder. • Det varaktiga mönstret kan inte bättre förklaras som ett uttryck för eller en följd av någon annan psykisk störning. • Det varaktiga mönstret beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t ex skalltrauma). Göran Rydén

9. Borderline personlighetsstörning • gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade separationer. • uppvisar ett mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga relationer som kännetecknas av extrem idealisering omväxlande med extrem nedvärdering • uppvisar identitetsstörning, d v s varaktig och påtaglig instabilitet i självbild och identitetskänsla • visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv (t ex slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning). Obs: Sådant suicidalt eller självstympande beteende som beskrivs under kriterium 5) räknas inte in här. • uppvisar upprepat suicidalt beteende, suicidala gester eller suicidhot eller självstympande handlingar • är affektivt instabil, vilket beror på en påtaglig benägenhet att reagera med förändring av sinnesstämningen (t ex intensiv episodisk nedstämdhet, irritabilitet eller ångest som vanligtvis varar i några timmar och endast sällan längre än några få dagar) • känner en kronisk tomhetskänsla • uppvisar inadekvat intensiv vrede eller har svårt att kontrollera aggressiva impulser (t ex ofta återkommande temperamentsutbrott, konstant ilska, upprepade slagsmål) • har övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa symtom Göran Rydén

10. Förekomst av borderline personlighetsstörning • Ca 1-2 % av befolkningen (Torgersen, 2001). • Ca 10-20 % av psykiatriska öppenvårdspatienter (Widiger & Francis,1989). • Majoriteten har någon form av självskadande beteende. • 10 % dör i förtid (suicid) (Paris, 1999). • Impulsiviteten minskar med åren, liksom det sociala nätverket. (Zanarini, Paris, Stone). Göran Rydén

11. Vilket vetenskapligt stöd finns för olika behandlingar? Göran Rydén

12. Läkemedel? Binks, C. A., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C. E., & Duggan, C. (2006a). Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev(1), CD005653. Antidepressiva borde studeras närmare i jämförelse med placebo Andra läkemedel som studerats: Antipsykotika, Litium, antiepileptika, MAO-hämmare Centralstimulantia? Göran Rydén

13. Marsha Linehan Roel Veheul

14. Dialektisk beteendeterapi Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry, 48(12), 1060-1064. Verheul, R., Van Den Bosch, L. M., Koeter, M. W., De Ridder, M. A., Stijnen, T., & Van Den Brink, W. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands. Br J Psychiatry, 182, 135-140. Binks, C. A., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C. E., & Duggan, C. (2006b). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev(1), CD005652. Jämförelse kvinnor DBT och TAU (1 år) x 2: Mindre självskadande, mindre allvarliga suicidförsök Stannade kvar i behandling Göran Rydén

15. ? J F Clarkin Mark Lenzenweger Frank E Yeomans Otto F Kernberg

16. Transference focused psychotherapy Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J Psychiatry, 164(6), 922-928. Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry, 63(6), 649-658. Jämförelse mellan DBT, TFP och stödterapi (1 års behandling): Alla förbättrades med avseende på depression, ångest, global funktion, social funktion. TFP och DBT förbättrades m a p suicidalitet. TFP och stödterapi förbättrades m a p ilska. Schemafokuserad terapi (enl. Young) visade också goda resultat Göran Rydén

17. Peter Fonagy Anthony Bateman

18. Mentaliseringsbaserad terapi Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry, 156(10), 1563-1569. Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry, 158(1), 36-42. Binks, C. A., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C. E., & Duggan, C. (2006b). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev(1), CD005652. Jämförelse mellan MBT och TAU (18 månader): Minskad depressivitet Minskad suicidalitet och självskadande Minskad inneliggande vård Bättre social och interpersonell förmåga Detta förbättrades ytterligare vid uppföljning 18 månader efter avslutad behandling. Göran Rydén

19. Ergo • Det är meningsfullt att behandla. • Men – vi behöver veta mer (Binks, 2006) • Varför har alla behandlingar tre bokstävers förkortning?... Göran Rydén

20. Olika behandlingar – ett tillståndVad förenar? Vad skiljer åt? • Bakomliggande teori om borderline? • Teorier om psykisk förändring? • Psykoterapeutisk teknik? • Går det att vaska fram gemensamma delar som bidrar till framgång i behandling? Göran Rydén

21. Patienten, Roger, återberättar, med en röst fylld av skam, att följande i princip inträffat och att nu har han kört allt i botten: Roger stod i dörröppningen och skrek: -     Jävla subba, jag hatar dig, och jag ska fan mörda dig. Då blir du inte så jävla mallig längre, va! Då blir det äntligen tyst! Inte en jävla tanke i huvudet. Jag skaffar en ny jävla tjej. Jag behöver inte dig! Rogers flickvän hade kommit på honom med att ha tagit kokain och det var tredje gången det hänt nu senaste månaden och hon hade redan tidigare pratat med honom om att hon inte tänker stanna kvar om han fortsätter. Nu hade det hänt igen. Först hade Roger försökt att förneka det hela men när hon kunde hänvisa till en kompis som berättat att de tagit hade han försökt att skylla på andra och sedan anklagat flickvännen för att själv dricka alkohol. Då hade hon svarat: -     Att jag dricker alkohol har inte ett skit med att du tar kokain att göra. Det här är ditt. Jag tänker inte ta det. Och om du inte slutar sticker jag. Och då hade sinnet runnit ur och Roger hade slagit med knytnäven rakt in i dörren som gått sönder. Göran Rydén

22. Vilka frågor har diskutanterna fått? • Hur tänker man teoretiskt? • Vad tar man fasta på, vad är det fråga om, vad väcker ilskan, vad vill man fokusera på? • Vad säger man, och hur vill man att den påföljande timmen ska utveckla sig utifrån denna berättelse? Göran Rydén

23. Matchen kan börja…

24. Transference focused psychotherapy Robert Rössel

25. Transference Focused Psychotherapy for the Borderline Patient Personality Disorders Institute Weill Cornell School of Medicine Westchester Division, N.Y. Robert Rössel

26. TFP är en manualiserad psykoterapi för de svårare personlighetsstörningarna. Metoden har utvecklats av prof Otto F Kernberg tillsammans med kollegor som Frank E. Yeomans, John F. Clarkin och Michael A. Selzer Robert Rössel

27. TFP är en psykodynamisk terapi som • bygger på psykoanalysens jagpsykologiska objektrelationsteori • fokuserar på överföringen i här-och-nu • undersöker, benämner och belyser samspelet som det iscensätts i relationen behandlare-behandlad Robert Rössel

28. Borderline personlighetsstörning • är en deskriptiv diagnos som den definierats i t ex DSM-IV • är enligt synsättet TFP grundas i ett särfall inom spektrat Borderline Personlighets-organisation - BPO • BPO innefattar alla svårare personlighets-störningar Robert Rössel

29. Borderline Personlighets-Organisation avgränsas av • förmågan till verklighetsprövning - realitetstestning - mot psykoser och PPO • en stabiliserad identitetsupplevelse/indenti-tetsdiffusion mot neuros-normalitet, NPO • BPO utmärks av vidmakthållen realitets-prövning och identitetsdiffusion samt mal-adaptiva coping- och försvarsstrategier Robert Rössel

30. Kännetecknande för BPO personlighetsstruktur • ointegrerade, motstridiga och oförenliga inre föreställningar om själv och andra • affekt- och konfliktintolerans med dominans av lust/oluststyrning av upplevelse, beteende och tänkande • sviktande ångesttolerans, impulskontroll och oförmåga att gå bortom omedelbar (narcissistisk) tillfredsställelse (lust/olust) Robert Rössel

31. Övergripande behandlingsmål för TFP • reducera destruktivitet och självskador • omvandla utagerande till reflexion • befrämja integration, identitet, konflikt-tolerans och härbärgerande • utveckla affektmedvetenhet och affekttolerans • befrämja adaptiva konfliktlösningar Robert Rössel

32. TFP implementeras i tre steg • den strukturella intervjun för anamnes, resurs-, belastnings- och riskbedömning • kontrakteringen, där standardkontraktets förutsättningar kompletteras med kända riskbeteenden till konsensus-allians • den egentliga terapin påbörjas först då nöd-vändiga förutsättningar nåtts Robert Rössel

33. Den strukturella intervjun förutsätter • rätten för intervjuaren att inte förstå förrän frågeställningar uttömts bortom oklarhet • noll-tolerans för abstraktioner och generaliseringar • empatiskt-sokratiskt sanningssökande Robert Rössel

34. Undersök kommunikationen under intervjun från perspektiven • affekter • beteende och agerande • tänkande • beakta rimlighet, samstämmighet, motstridighet! Robert Rössel

35. Intervjuns informationskällor • verbal kommunikation - orden, meningarna • icke-verbal kommunikation - kroppen • intervjuarens totala reaktion på den intervjuades berättelse, framtoning, beteende och hela situation • ”co-transference”- gemensam iscensättning Robert Rössel

36. Intervjuarens, senare terapeutens förhållningssätt • undersökande, klargörande, frågor • påpekanden av motstridigheter • meningssökande, meningsskapande och begripliggörande belysanden • provtolkningar när processen låser sig Robert Rössel

37. Tre ingångsfrågor • Vad fick Dig att söka hjälp just nu? • Hur ser Du på Dina svårigheter? • Vad förväntar Du Dig av en psykoterapi? Robert Rössel

38. Fortsättningsfråga när de tidigare besvarats • beskriv för mig vem Du är som person och hur Dina närmaste relationer fungerar så att jag får en bild av vem Du är och hur Du lever! Robert Rössel

39. Inhämta alla uppgifter Du behöver för kontraktet • subjektets resurser och styrkor • hennes belastningar och sårbarheter • riskbeteenden och riskfaktorer • självskadeanamnes • begär tillstånd rekvirera journaler • rätten ta viktiga kontakter Robert Rössel

40. Förutsättningar för TFP, sökandens ansvar • komma och gå i tid • ansvara för liv och behandling • ta ansvar för sin ekonomi • ta upp hot mot livet eller behandlingen • ingen kontakt mellan timmarna utöver återbud • hålla kontakten med stödnätverk • uppfylla överenskommelser Robert Rössel

41. Kontraktets logik och funktion • definierar ansvarsfördelningen • skyddar psykoterapin: härbärgerar destruktion/förförelse • tillåter terapeuten känna sig säker i rollen, vara professionell, kunna känna, tänka reflektera • medger att dynamiken utvecklas i en säker situation • möjliggör arbete med rambrott och agerande • underlättar bedömning av ”co-transference” och ömsesidigt iscensättande Robert Rössel

42. Kontraktets innehåll • patientens ansvar och åtaganden: närvaro, aktivt deltagande, betala arvodet, berätta utan censur • terapeutens ansvar och åtaganden: hålla ramarna, göra allt för att förstå och hjälpa, klargöra gränserna för åtaganden och ansvar,förutse och försöka förhindra hot mot terapin Robert Rössel

43. Kontraktsförhandlingen som process • Terapeuten tar upp en del av kontraktet • P svarar (eller inte) på en förutsättning för terapin • T undersöker P:s reaktion på denna • Konsensus kring förutsättningen - för-handlingen fortsätter med nästa fråga • Ingen konsensus - P väljer bort TFP Robert Rössel

44. Konsensus kring förutsättningarna för TFP • kan T och P enas i standardkontraktet plus riskdata som framkommit under intervjun och förhandlats in och härbärgerats som förutsättningar för TFP så övergår parterna till terapiprocessen Robert Rössel

45. Uppnås inte konsensus väljer P bort TFP • om inte P kan acceptera förutsättningarna för TFP vad gäller standardkontraktet och härbärgerandet av ytterligare tillkomna riskbeteenden och riskfaktorer så avbryts förhandlingen och kontakten här som alltför riskabel för båda parterna Robert Rössel

46. TFP - övergripande strategier • härbärgera förvirring och kaos • definiera dominerande iscensatta relationer • benämna iscensatta rollväxlingar • benämna iscensatta motstridiga och ömsesidigt defensiva dyader • underlätta integration av dessa Robert Rössel

47. Taktik i timmen • prioritera tema - var finns affekten? • skydda ramen - gränsa ageranden • skydda ”teknisk neutralitet” • säkra ”delad verklighet” före insats • arbeta med både positiva och negativa manifestationer i processen • analysera systematiskt defensiva strategier • örnkoll på motöverföringsreaktionerna i processen/iscensättningarna Robert Rössel

48. Teknik i stunden • undersök, klarlägg, fråga! • påpeka alla motstridigheter, även korsmodala! • sök mening, benämn, försök förstå för att skapa ytterligare mening! • ”tolka” aldrig om inte processen går i stå och detta riskerar P:s liv eller behandlingens fortsättning! Orena ”tolkningar” blir lätt övergrepp! Robert Rössel

49. När är TFP genomförd? • när P kan härbärgera frustration och vånda utan att skada sig eller andra • när P kan reflektera, ”tänka efter före” • när P nått ett mått av integration, konstans, kontinuitet och konflikttolerans • när P nått ett mått av affektmedvetenhet och affekttolerans • när P utvecklat adaptiva copingstrategier och en förmåga att lösa konflikter i mellanmänskliga relationer • när P kan sörja och lära av erfarenheten • när P kan uppleva sig själv i då, nu och i framtiden Robert Rössel

50. Dialektisk beteendeterapi Levy Friedman