Mort enc phalique Pr l vement d organe

1. Mort enc�phaliquePr�l�vement d��organe D.A.R. CHU Nord, Marseille Dr Antonini Fran�ois

2. France Transplant Association fond�e en 1969 Professeur Jean Dausset, (prix nobel) D�veloppement du programme de transplantation en France pendant 25 ans

3. R�les de l��EFG: 1994 Inscription des patients sur liste �tablir les r�gles d�attribution (urgence) �tablir les r�gles de bonnes pratiques: Pr�l�vement Conservation Transport Transformation Promouvoir le don d�organes et de tissus (information) Avis consultatif (conseil m�dical et scientifique)

4. Agence de la biom�decine6 ao�t 2004 Etablissement public national Assistance � la procr�ation Diagnostic pr�natal et g�n�tique Recherche sur embryon et cellules souches (d�rogation) Pr�l�vement et greffes d�organes, tissus et cellules

5. 3 objectifs Faire le diagnostic de mort enc�phalique (ME) Poursuivre la r�animation en vue d�un pr�l�vement Estimer la qualit� des futurs greffons

6. Diagnostic clinique Confirmation par les examens paracliniques Circonstances suivantes�absentes: Hypothermie < 35�c Hypotension art�rielle Pr�sence de m�dicaments d�presseurs du SNC Curarisation.

7. L�gislateur (1) La mort ne peut �tre �tabli que si les 3 crit�res cliniques suivants sont simultan�ment pr�sents�: Absence de conscience et d�activit� motrice spontan�e Abolition de tous les r�flexes du tronc c�r�bral Absence totale de ventilation spontan�e.

8. Absence totale de conscienceet d�activit� motrice spontan�e Score de Glasgow � 3 Coma profond, flasque et ar�actif. Plus de r�action (aspirations trach�ales). Rechercher l�ar�activit� au niveau de la face (�preuve de Pierre Marie et foix)

9. Abolition de tous les r�flexesdu tronc c�r�bral Pupilles en positions variables mais ar�actives � la lumi�re Ordre d�abolition des r�flexes:

10. L�gislateur (2) Si la personne, dont le d�c�s est constat� cliniquement, est assist�e par ventilation m�canique et conserve une fonction h�modynamique, l�absence de ventilation spontan�e est v�rifi�e par une �preuve d�hypercapnie.

11. Absence de ventilation en hypercapnieTest d��apn�e

12. Autres signes cliniques Ils sont fr�quents mais inconstants�: Hypotension (vasodilatation) Bradycardie Hypothermie Polyurie (densit� < 1005) Absence de valeur l�gale

13. Crit�res paracliniques Ils confirment le diagnostic de mort enc�phalique en vue d��un pr�l�vement d�organe Electroenc�phalogramme (EEG) Angiographie c�r�brale art�rielle ou veineuse Angioscanner

14. L�gislateur En compl�ment des 3 crit�res cliniques mentionn�s, il doit �tre recouru pour attester du caract�re irr�versible de la destruction enc�phalique�: Soit � 2 EEG nuls et ar�actifs effectu�s � un intervalle minimal de 4 heures, r�alis�s avec amplification maximale sur une dur�e de 30 min. Soit � une angiographie objectivant l�arr�t de la circulation enc�phalique.

15. EEG plat EEG num�rique�: Temp�rature > 35� c Absence de drogues s�datives Enregistrement de 30 min avec 10 �lectrodes Amplitudes utilis�s normales, doubles et maximales Absence de r�actions aux stimulations (auditives, lumineuses, nociceptives)

16. Examen n�cessaire mais non suffisant�(certains patients peuvent avoir un EEG plat avec une activit� du tronc c�r�brale pr�sente comme la toux) Certains coma toxiques ou m�taboliques peuvent simuler la mort enc�phalique avec silence �lectrique. En cas de doute, angiographie c�r�braleou angioscanner

17. Angiographie c�r�brale Injection d��un produit de contraste dans les vaisseaux c�r�braux afin de montrer qu�il n�existe plus aucune vascularisation du cerveau.

18. Potentiels �voqu�s Pression intracr�nienne (PIC > PAM) Doppler transcr�nien Moyens sans valeur l�gale

20. Donneur potentiel ! R�animation adapt�e sans d�lai Contacter la coordination hospitali�re

21. Contact avec la famille �tre 2 personnes (homme et femme) Se pr�senter en disant bonjour S�lectionner la famille proche uniquement Se r�unir dans une salle Au calme Salle de r�ception des familles

22. Annoncer la mort Expliquer la mort enc�phalique Absence d��ambigu�t�: la personne n��est pas dans le coma, elle est morte Le cerveau est d�truit Plus de vascularisation c�r�brale Mais persistance d��une activit� cardiaque automatique pendant quelques heures seulement. Compte tenu de la gravit�: Visites libres pour se recueillir, pr�venir le reste de la famille �

23. Demande Recueillir l��avis du d�funt et non celui de la famille (s�lectionner les interlocuteurs) Il y a actuellement des personnes (jeunes) dont les seules chances de survie passent par la greffe d�un organe (c�ur, poumon, foie) Les personnes pouvant faire un don d�organe sont les personnes comme votre � proche �, qui sont en �tat de mort enc�phalique. �tait il g�n�reux? Aurait il accepter de faire un don pour sauver une vie?

24. Rassurer sur le pr�l�vement Int�grit� de l�image corporelle: C�est une intervention chirurgicale qui se pratique au bloc op�ratoire par les m�decins chirurgiens. Pansement � la fin. On ne pr�l�ve pas les yeux! Pr�l�vement de corn�e. Proposer une information avec la coordinatrice

25. Religions Pr�texte �voqu� par la famille Pas d�opposition des religions Le catholicisme, l'islam, le protestantisme et le juda�sme sont les quatre religions les plus repr�sent�es en France. Chacune d'entre elles s'est prononc�e pour le don d'organe. La greffe est accept�e par toutes les religions

26. Protestantisme Le corps mort n'a rien de sacr�. "Poussi�re, il retourne � la poussi�re" (Gen�se 3, 19) II n'y a pas de plus grand amour que de donner sa vie pour ses amis" (Jean 15, 13). Il n'y a pas de meilleure fa�on de transformer l'absurde et le tragique d'une disparition soudaine que de permettre � d'autres de pouvoir encore continuer � vivre."

27. Catholicisme L'�glise catholique comprend qu'on puisse h�siter � consentir � des pr�l�vements � Mais elle voit dans le don de tissus ou d'organes, dans la mesure o� il est d�cid� librement en esprit de solidarit� avec ceux qui souffrent, une des formes les plus �loquentes de la fraternit� humaine

28. Islam pour ce qui est du don, la r�flexion musulmane �tait au d�part empreinte de grandes r�ticences mais aujourd'hui les bio�thiciens de l'Islam consid�rent que c'est un acte de charit� au b�n�fice de la vie d'un autre �tre humain. C'est v�ritablement un don de vie.

29. Juda�sme Selon le Talmud, celui qui sauve une vie fait comme s'il sauvait l'univers tout entier. en ce qui concerne le respect que l'on doit � l'enveloppe charnelle, qui a port� un �tre vivant et qui est donc porteuse, pour un croyant, de l'image et du souffle de Dieu� Probl�me de la d�finition de la mort: la mort �tait l'arr�t des fonctions circulatoires et respiratoires.

30. 3 objectifs Faire le diagnostic de mort enc�phalique (ME) Poursuivre la r�animation en vue d�un pr�l�vement Estimer la qualit� des futurs greffons

31. R�animation Le but est de maintenir une oxyg�nation tissulaire adapt�e et de pr�venir les infections nosocomiales.

32. R�animation circulatoire Phase agonique: ? cath�cholamines ? l�sions myocardiques. Abolition du tonus parasympathique et maintient de l�activit� sympathique m�dullaire�: Tachycardie, hypertension, notamment lors de stimulations (chirurgie). Ce r�flexe m�dullaire ne remet pas en cause le diagnostic de ME. Une hypotension par vasopl�gie est fr�quente.

33. Surveillance ECG, SaO2, capnogramme PAS sanglante Diur�se, temp�rature PVC Echographie cardiaque

34. Objectif Correction d�une hypovol�mie (suivre la diur�se) PAM > 65 mmHg Diur�se > 100 ml/h Hb > 7 g/l PaO2 > 80 mmHg Temp�rature > 35� Dosage r�p�t� des lactates

35. Solut�s de remplissage Cristallo�des ? l��d�me des organes � transplanter Collo�des: Contr�le h�modynamique avec des moindres volumes G�latines � pr�f�rer aux HEA absence de l�sions de n�phroses osmotiques meilleur succ�s des greffes r�nales Hypotension persistante malgr� un bon remplissage�: Noradr�naline +++ Contr�le la vasopl�gie en �vitant une tachycardie.

36. R�animation m�tabolique Diab�te insipide ? de l�ADH ? diur�se hypotonique inappropri�e Jusqu�� 100 ml/h: compensation des pertes Apr�s 200 ml/h: Minirin Hyperglyc�mie L�hyperglyc�mie est fr�quente, ? cat�cholamines et ? de l�utilisation du glucose Traitement par insuline limiter l�hyperosmolarit� et les pertes d�eau qui en r�sulte.

37. H�mostase Lib�ration de thromboplastine tissulaire entrainant une CIVD Ne constitue pas une contre indication au pr�l�vement. Pr�venir l�hypothermie afin de ne pas majorer les troubles!!! L�h�moglobine doit �tre maintenue > 7 g/dlet les plaquettes > 30 000/mm3.

38. Hypothermie ? thermog�n�se ? des pertes par vasodilatation r�chauffement actif afin de ne pas aggraver les troubles h�modynamiques et de la coagulation > 35�c

39. R�animation respiratoire Hypox�mie plurifactorielle�: Circonstances de la ME (traumatisme, inhalation�) D�faillance h�modynamique (arr�t cardiaque, h�morragie�) Alt�ration de la perm�abilit� alv�olo-capillaire Remplissage excessif Pneumopathie nosocomiale Enfin le d�veloppement d�un �d�me pulmonaire doit faire pr�cipiter le pr�l�vement!

40. Pr�l�vement pulmonaire envisag� Le mode ventilatoire doit �tre le moins agressif possible�: Pressions d�insuflations < 20 cm H2O Volume courant de 8 � 10 ml/kg FiO2 < 40% PEP de 4 � 7 cm H2O possible Antibioth�rapie apr�s pr�l�vement (suspicion d�infection) Si pr�l�vement impossible: PaO2 � 80 mmHg

41. Pr�vention des infections Pr�l�vements bact�riologiques r�alis�s chez le donneur r�sultats connus apr�s transplantation Les �tats infectieux s�v�res sont une contre-indication relative au pr�l�vement.

42. 3 objectifs Faire le diagnostic de mort enc�phalique (ME) Poursuivre la r�animation en vue d�un pr�l�vement Estimer la qualit� des futurs greffons

43. Qualit� des greffons Pour faire face � la p�nurie d�organe, une des strat�gie est d��tendre les pr�l�vements aux donneurs limites. Il faut appr�cier le rapport b�n�fice / risque chez le receveur.

44. H�patique Absence de limite d��ge. Notion d��thylisme � pr�ciser(mais difficult� d��valuer le retentissement). Recherche d�une st�atose (�chographie). L�aspect macroscopique est le plus utile. Absence d�h�patite B ou C.

45. R�nale Eviter le remplissage avec les HEA. Possibilit� de pr�lever jusqu�� 75 ans environ. L�oligurie n�est pas une contre indication. Une prot�inurie, ou une h�maturie: biopsie souhaitable

46. Cardiaque Une alt�ration de la fonction contractile du myocarde des sujets en ME est fr�quente. Une �chographie cardiaque au minimum transpari�tale est syst�matique. Eventuellement, coronarographie, ETO.

47. Pulmonaire Contre indications absolues�: Age > 70 ans Maladies respiratoires chroniques non r�versibles: BPCO, tabagisme > 20 pa, cancer PaO2 < 250 mmHg avec FiO2 � 1 Infection s�v�re (candida, aspergilus, tuberculose) Opacit�s bilat�rales, SDRA Isch�mie froide > 8 heures

48. Pancr�atique On peut pr�lever des donneurs non diab�tiques, non ob�se de moins de 55 ans. L�existence d�une hyperamylas�mie n�est pas une contre indication. Au moindre doute contacter la coordination!!! (centre 15)

50. MCE

51. Organes

52. Evolution de 1982 � 2006

54. Donneurs pr�lev�spar million d�hab en 2006

56. Autres pays

57. Conclusion Recensement des morts enc�phaliques Information de la population (? refus) Donneur limite (? de l���ge) Pr�l�vements sur c�ur arr�t�

58. Questions Diagnostic clinique et paraclinique de la mort enc�phalique R�animation du sujet en �tat de mort enc�phalique