INTEGRACIÓN DE LA APS A OTROS NIVELES DE ATENCIÓN: PUERTA DE ENTRADA

1. INTEGRACIÓN DE LA APS A OTROS NIVELES DE ATENCIÓN: PUERTA DE ENTRADA Seminario Intertemático EUROsociAL Río de Janeiro,25 de septiembre de 2007 Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección Ministerio de Sanidad y consumo. España Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección

2. “Los países donde los médicos generales disponen de una lista de pacientes y son el punto de referencia para la consulta inicial a todo nuevo problema de salud, son mas efectivos y eficientes que los que permiten una libre circulación dentro del sistema” (B.Starfield, 1994) Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección

3. ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA(APM) (V. Ortún – J. Gervas) “Atención médica primaria (APM) es la atención sanitaria a la que tiene acceso la población y que se presta por médicos generales/de familia, cuyos pacientes no se seleccionan ni por patologías específicas, ni por técnicas concretas, ni por pertenecia a grupos determinados de edad y sexo. La APM constituye una parte de la Atención Primaria de Salud” Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección

4. EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA COMO “GATEKEEPER” Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección

5. El desarrollo de la función de filtro por el Médico de Familia (Gervas y Ortún) • Alteración esperable de la realidad • Actitud de espera expectante pactada con el paciente • Inicio de un tratamiento que alivie los síntomas • Inicio de un proceso diagnóstico • Derivación al especialista • Derivación al servicio de urgencias hospitalario Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección

6. Funciones de la MAP como puerta de entrada al Sistema • Función de tutoría (eje del sistema) • Referencia del paciente • Orientador en el camino por el Sistema de Salud • Función de filtro (puerta de entrada) • Accesibilidad • Derivación a otro sector cuando lo considera necesario Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección

7. Eficiencia sanitaria y económica de la AMP • Longitudinalidad y filtro • Característica del médico de APS • Especializado en la decisión • Agente del paciente en su caminar por el Sistema • La selección del paciente a derivar, incrementa la eficiencia • Derivación a especialistas • Derivación a urgencias • Visión global del paciente • Principio del 5/50 • Satisfacción del paciente por resolución en AMP • El símil de la cesta de las manzanas(J. Gervas, M. Pérez) Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección

8. Organización del Sistema antes de la Reforma de 1984 • Tres niveles asistenciales: • Medicina General y Pediatría • Asistencia especializada ambulatoria • Asistencia hospitalaria • Dos niveles de gestión: • Direcciones de Sectorial • MG y Ped. • Ambulatorios: Radiología convencional, análisis clínicos, rehabilitación ambulatoria • Urgencia extrahospitalaria • Direcciones de hospital Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección

9. Antes de la reforma • Medicina General y Pediatría • Orientación totalmente asistencial • Basada en los “cupos”: lista de familias adscritas a un MG (750-998) • Tres cupos de MG = 1 cupo de Pediatría • Dedicación profesional parcial (2,5 horas teóricas y visitas domiciliarias a demanda) • Pago por salario y una parte variable en función del cupo (no superior al 20%) • Papel de filtro sobre atención especializada Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección

10. Antes de la reforma (II) • Asistencia especializada ambulatoria • Especialidades por cupos • Primer grupo: 11 cupos de MG (digestivo, cardiología, cirugía general, ORL,…) • Segundo grupo: 22 cupos de MG: Neuropsiquiatría y urología • Tercer grupo: Endocrinología (44 cupos de MG) • Derivación por MG. Acceso directo a oftalmología para revisión de agudeza visual, tocología y odontología. • Instalaciones específicas no hospitalarias: Ambulatorios de la SS • Dedicación profesional parcial • Radiología y Análisis Clínicos • Resolución ambulatoria (cirugía menor y sin ingreso, exploraciones) • Nulo contacto con el hospital. Solo derivación posterior • Papel de segundo filtro Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección

11. Antes de la reforma (III) • Asistencia hospitalaria: • Ingreso médico o quirúrgico • Urgencia hospitalaria • Servicios jeraquizados • Niveles territoriales • Servicios regionales • Servicios provinciales • Servicios nacionales • Nula comunicación con los ambulatorios Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección

12. Organización asistencial después de la Reforma • Sistema Nacional de Salud español • Descentralización • Integración de recursos públicos • Atención integral • Universalización • Financiación pública • Atención Primaria de Salud como eje del Sistema Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección

13. Organización Asistencial • Dos niveles de atención: Primaria y Especializada • Circunscritas a un ámbito territorial: El Área de Salud • Delimitada por la Comunidad Autónoma • De 200.000 a 250.000 habitantes • Hospital de Área • Zonas básicas de salud Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección

14. Organización asistencial • Toda la Atención Especializada depende del Hospital de Área • Estructura jerarquizada • Asistencia de urgencia, ambulatoria y en régimen de ingreso • Servicios centrales dependientes del hospital • La Atención Primaria de Salud se organiza, dentro del Área, en Zonas Básicas de Salud • Atención integral • Trabajo en equipo • Papel de filtro de la atención médica primaria • Unidades de apoyo • Odontología • Fisioterapia • Trabajo social Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección

15. Modelos de filtro • Derivación directa sin acotamiento (“el volante de derivación”), con o sin asignación personalizada • Los pactos globales de consumo • La determinación de cupos negociados de derivación • La capacidad de elección de especialista por primaria y los posibles incentivos • La situación de presupuestos en Atención Primaria: la compra de especializada (el mercado interno) Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección

16. Temas para discusión • Los incentivos a la función de filtro • Las listas de espera reguladoras del filtro • La capacidad de resolución del nivel de la Atención Primaria y la capacidad de filtro • Formación • Acceso a pruebas diagnósticas y exploraciones • La necesidad de protocolizar algunas derivaciones • Los médicos de familia “especializados” • La utilización de la urgencia como manera de evitar el filtro • La enfermería como filtro del filtro • La función de filtro como concepción paternalista del sistema Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección

17. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN Fidel Illana Robles Subdirector General de Alta Inspección