ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ИММУННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Зав. ОМО БУЗ РСПК МЗ УР

1. ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ИММУННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Зав. ОМО БУЗ РСПК МЗ УР Суворов Алексей Владимирович

2. Приказ МЗ РФ от 25.11.2002 г. № 363 Операция переливания компонентов крови сопровождается для реципиента последствиями, как положительными, так и отрицательными

3. Осложнения переливания компонентов крови(классификация) • По времени возникновения : - непосредственные; - отдаленные. • По причине возникновения : - иммунные; - неиммунные.

4. ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ИММУННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ • Возникают после переливания эритроцитсодержащих трансфузионных сред; • В основе их лежит взаимодействие эритроцитарных антигенов и соответствующих антител (иммуноглобулинов класса M и G);

5. Иммунные гемолитические осложнения

6. Группы крови • Все генетически наследуемые факторы, выявляемые в крови человека. • Более 300 антигенов эритроцитов, образуют 30 систем. • Система группы крови состоит из одного или более антитетичных генетически связанных антигенов.

7. Системы эритроцитарных антигенов

8. Мембрана эритроцита

9. Свойства антигенов Полноценные антигены обладают • иммуногенностью - способностью вызывать образование антител при поступлении в организм; • специфичностью - способностью соединяться с антителами.

10. Шкала антигенности эритроцитарных антигенов • A>B> • D> • K >c>E> Cw> • e > C > Jka • Fya > s

11. Острые гемолитические иммунные осложнения Причиной их является иммунная реакция антигенов и антител: Системы АВО – в 80-90 % случаев, Системы Резус – в 10-15 %; Других систем – в 1-5 % случаев.

12. Острые гемолитические иммунные осложнения Возникают с частотой 1 на 500 тысяч трансфузий. Из них от 20 до 30 % заканчиваются летально. 1 летальный случай на число несовместимых трансфузий: В США – 1 на 18; В Великобритании – 1 на 10.

13. Причины тяжести ПТО при АВО несовместимости • Наличие естественных антител; • Антитела класса IgM (или IgG); • Связывают комплемент; • Высокая плотность антигенов на мембране эритроцита.

14. Механизм иммунной реакции • Соединение антигена и антитела(образова-ние иммунного комплекса - ИК) • Присоединение к ИК комплемента • Разрыв мембраны

15. Комплементарный лизис клетки • Образование мембранатакующего комплекса (МАК) из фракций комплемента; • Перфорация мембраны клетки

16. Острый гемолиз

17. Патогенез гемолитического ПТО Гемолиз ▼ Свободный гемоглобин, анафилотоксины ▼ Шок, ДВС, нарушение микроциркуляции ▼ Закупорка почечных канальцев ▼ Острая почечная недостаточность

18. Клиническая картина • Начальные клинические признаки острого гемолиза могут появиться непосредственно во время переливания или вскоре после него. Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. В дальнейшем появляются признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, артериальная гипотония).

19. Клиническая картина • В крови обнаруживаются разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза (повышение уровня продуктов паракоагуляции, тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного потенциала и фибринолиза), • признаки внутрисосудистого гемолиза - гемоглобинемия, билирубинемия, • в моче – гемоглобинурия, позже - признаки нарушения функции почек и печени - повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии.

20. Тяжесть ПТО обусловлена • Дозой - объем перелитых несовместимых эритроцитов, • Характером основного заболевания, • Состояния реципиента перед переливанием.

21. Лечение ПТО • Немедленное прекращение переливания эритроцитсодержащей среды; • Интенсивная инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды, альбумин) • Удаление из циркуляции свободного гемоглобина – плазмаферез в объеме не менее 1,5 л с замещением СЗП.

22. Лечение ПТО • Стимуляция диуреза - осмодиуретики (20% раствор маннитола из расчета 0,5 г/кг массы тела) или фуросемид в дозе 4-6 мг/кг массы тела. • Коррекция гемостаза – гепарин 1000 ЕД/час под контролем АЧТВ и СЗП – для профилактики ДВС; • Преднизолон – 3-5 мг/кг; • Допамин – до 5 мкг/кг в мин.

23. Критерии терапии • Гемодинамика - стабильная; • Диурез - величина почасового диуреза, должен достигать не менее 100 мл/час у взрослых в течение 18-24 часов после возникновения острого гемолиза.

24. Другие антитела, способные вызвать острый гемолиз • Антитела IgG3 и IgG1 к эритроцитарным антигенам систем Даффи (Fya), Кидд (Jka) и Келл (К) способны активировать комплемент. • Антитела к антигенам системы Резус могут вызвать внутрисосудистый гемолиз без активации комплемента, т.к. вызывают повышение цитолитической активности NK-клеток.

25. Аллоиммунизация • Аллоиммунизация – иммунизация (выработка антител) на антигены другого человека. • 2 причины: - переливание клеток крови; - беременность более 10 нед. и роды.

26. Соотношение частоты иммунизации по гендерному признаку (%)

27. Иммунизация населения

28. Частота необоснованных трансфузий

29. Причиной отсроченных гемолитических реакций являются антигены систем : • Резус (C,c,E,e, Cw) • Келл (K и др.) • Кидд (Jka) • Даффи (Fya) • MNSs (S,s)

30. Частота отсроченных гемолитических реакций • Германия: 1 на 3500 трансфузий эритроцитов; • США: 1 на 2300 трансфузий эритроцитов; • Дания: 1 на 18 тысяч трансфузий эритроцитов; • Голландия: 1 на 30 тысяч трансфузий эритроцитов; • Россия – нет данных.

31. Отсроченные гемолитические реакции • Клинические признаки появляются через несколько дней после трансфузии; • Инициированы реиммунизацией с образованием IgG 1 и 3; • Эффекторами внесосудистого иммунного гемолиза являются макрофаги; • Внесосудистый гемолиз - разрушение эритроцитов происходит в печени и селезенке; • Интенсивность гемолиза при отсроченных ГТР определяется объемом перелитых эритроцитов.

32. Отсроченный гемолиз

33. Симптомы отсроченного гемолиза • повышение температуры, • иктеричностиь, • увеличение паренхиматозных органов, • беспричинная анемия, • отсутствие эффекта (роста гемоглобина, например) после гемотрансфузии, • потемнение мочи.

34. Симптомы отсроченного гемолиза • Основным показателем перенесенной ГТР является прямой антиглобулиновый тест, который остается положительным до окончательной элиминации донорских эритроцитов. • Подтверждают диагноз возникшей отсроченной ГТР могут выявление в крови микросфероцитов (измененные после фагоцитоза эритроциты) и ретикулоцитов

35. Антиглобулиновый тест

36. Терапия отсроченных реакций • Адекватная гидратация; • Пациент должен быть проинформирован об осложнении для обеспечения безопасной трансфузии в будущем.

37. Переливание несовместимой крови по АВО вызвано техническими или клерикальными ошибками • Ошибка в идентификации проб крови; • Неправильное установление пациента; • Нарушение порядка и условий проведения тестирования крови; • Ошибки при маркировке компонентов.

38. Этапы возникновения ПТО • Определение показаний к гемотрансфузии. • Определение вида и количества тр. среды. • Заказ компонента, форма запроса. • Маркировка гемотрансфузионной среды. • Доставка и хранение гемокомпонента. • Проведение тестирования на совместимость. • Проведение трансфузии.

39. Система гемовиджиленс(Hemo-кровь; Vigilance - бдительность) • Сбор данных о нежелательных инцидентах при трансфузиях; • Контроль за возможными ПТО; • Выявление антител в крови реципиента после трансфузий; • Учет носителей антител.

40. Контроль за проведением ИТТ на всех этапах • Показания (обоснованность); • Транспортировка тр. сред; • Сбор анамнеза; • Тестирование; • Проведение трансфузий; • Оформление документов; • Подготовка персонала.

41. ПОСТ-ТРАНСФУЗИОННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Зав. ОМО БУЗ РСПК МЗ УР Суворов Алексей Владимирович