Enfermedad por reflujo gastroesof gico ERGE

1. Enfermedad por reflujo gastroesof�gico (ERGE)

2. DEFINICI�N Presencia de lesiones o de s�ntomas atribuibles al material refluido desde el est�mago FISIOPATOLOG�A Disminuci�n del esf�nter esof�gico inferior (EEI) Aclaramiento esof�gico defectuoso Disminuci�n de la resistencia de la mucosa esof�gica Trastorno del vaciamiento g�strico ERGE

3. CAUSAS SECUNDARIAS DE REFLUJO GASTROESOF�GICO (RGE) Aumento del gradiente esofagog�strico: embarazo, estenosis pil�rica, enfermedades respiratorias Enfermedades sist�micas: colagenosis Alteraciones anat�micas de la uni�n esofagog�strica (EG): hernia hiatal, cirug�a de la uni�n EG F�rmacos y hormonas que disminuyen la presi�n del EEI: antagonistas del calcio, diazepam, dopamina, anticolin�rgicos, barbit�ricos, PG E1 y E2, teofilina, estr�genos, progesterona, VIP, somatostatina, secretina, colecistoquinina

4. ETIOPATOGENIA FACTORES DEFENSIVOS Barrera antirreflujo anat�mica Eficacia del aclaramiento esof�gico: Mec�nico Salivaci�n Resistencia de la mucosa esof�gica: Moco Capa de agua no agitada Epitelio FACTORES AGRESIVOS Material refluido Contenido y vaciamiento g�strico

5. CL�NICA S�ntomas t�picos Frecuentes: pirosis (75%) y regurgitaci�n Infrecuentes: disfagia, odinofagia, sialorrea, hipo, dolor o malestar epig�strico, n�useas, eructos S�ntomas at�picos: odinofagia cervical, disfagia cervical, salivaci�n excesiva, �un bulto en la garganta�, �globus faringeus�, ronquera, sensaci�n de cuerpo extra�o, otalgia, necesidad de tragar repetidamente, carraspeo Manifestaciones respiratorias: tos cr�nica, asma bronquial, fibrosis pulmonar idiop�tica, SAOS, dolor tor�cico no cardiog�nico Enfermedades otorrinolaringol�gicas: laringitis p�ptica, erosi�n dental

6. COMPLICACIONES ES�FAGO DE BARRETT Presencia de metaplasia intestinal en la mucosa del es�fago distal M�s frecuente en varones y a mayor edad Incidencia de adenocarcinoma de 0,5%-1% anual Diagn�stico por endoscopia ESTENOSIS Se produce en sujetos sin tratamiento S�ntomas: disfagia y/o sensaci�n de impactaci�n de cuerpo extra�o alimentario Tratamiento: inhibir el �cido y permeabilizar la estenosis

7. DIAGN�STICO CL�NICO �No existe correlaci�n entre la intensidad del RGE, el grado de inflamaci�n esof�gica y las manifestaciones cl�nicas� Si hay pirosis como �nico signo fundamental se diagnostica ERGE, sin m�s pruebas Si hay disfagia, odinofagia, hematemesis, anemia o melenas se precisan pruebas (endoscopia)

8. RADIOLOG�A Esofagograma: muestra la anatom�a del es�fago y revela si hay alg�n trastorno motor esof�gico Radioscopia: revela trastornos motores evolucionados pH-METR�A AMBULATORIA DE 24 HORAS: Revela la frecuencia y duraci�n de episodios de RGE durante las actividades normales y el sue�o Hay reflujo si el pH es inferior o igual a 4

9. ENDOSCOPIA Es obligada si hay s�ntomas de alarma: disfagia, odinofagia, p�rdida de peso, melenas Clasificaci�n de las lesiones seg�n Savary y Miller:

11. Manometr�a: se usa para la evaluaci�n preoperatoria, para determinar la funci�n motora Tratamiento emp�rico: inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante 4 semanas Medicina Nuclear: Sirve para objetivar el material refluido de est�mago a es�fago En ni�os se puede ver si hay aspiraci�n a la v�a a�rea Da im�genes al ordenador durante (15-45) min., tanto en situaci�n basal como ante situaciones de aumento de la presi�n abdominal

13. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES: no tienen un alto grado de evidencia pero en alg�n tipo de pacientes son eficaces

14. TERAPIA FARMACOL�GICA Procin�ticos: metoclopramida, domperidona, cinitaprida Estimulan la motilidad EG, aumentan el tono del EEI y aceleran el vaciamiento g�strico Se pueden prescribir junto con IBP. Se toman 20 min. antes del desayuno y el almuerzo IBP: son los f�rmacos de primera elecci�n en el tratamiento de la ERGE Dosis est�ndares de los IBP: omeprazol 20 mg/d, lansoprazol 30 mg/d, pantoprazol 40 mg/d, esomeprazol 40 mg/d

15. Usos: tratamiento inicial de los s�ntomas a corto plazo, curaci�n de la esofagitis, tratamiento de mantenimiento y prevenci�n de las recurrencias Efectos secundarios: dolor de cabeza, nauseas, diarrea, dolor abdominal, fatiga, v�rtigo Interacciones: anticoagulantes Tratamiento inicial IBP a dosis est�ndar durante 4 semanas y si hay esofagitis, dosis doble durante 4-6 semanas Si hay fracaso terap�utico doblar la dosis Se recomienda pH-metr�a de 24 h para comprobar que el pH se mantiene >4 Si hay es�fago de Barrett administrar dosis dobles

16. Tratamiento de mantenimiento: se utiliza en ERGE muy recidivante. Puede realizarse de tres maneras: Continuo A demanda Intermitente: ciclos de 2-4 semanas de tratamiento TRATAMIENTO ENDOSC�PICO Reforzamiento del EEI con plicaturas o suturas En estudio

17. TRATAMIENTO QUIR�RGICO Indicaciones: esofagitis erosiva severa, de grado III y IV, y lesiones graves de mucosa esof�gica con: S�ntomas de RGE rebelde a tratamiento m�dico Necesidad de tratamiento m�dico a largo plazo Necesidad de dosis crecientes de IBP para el alivio de los s�ntomas Pacientes incumplidores de tratamiento o que prefieren cirug�a Pacientes con alto riesgo de enfermedad a pesar de tratamiento m�dico

18. T�cnica: funduplicatura de Nissen por laparoscopia, de 360� holgada y corta Complicaciones: Disfagia S�ndrome de retenci�n gaseosa: distensi�n abdominal, hipo, flatulencia y ventosidades

19. Referencias bibliogr�ficas: Arg�elles Arias F, Garc�a Montes JM, Herrer�as Guti�rrez. Enfermedad por reflujo gastroesof�gico. Medicine. 2008; 10 (1): 1-11. Dent J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ, et al. An evidenced-based appraisal of reflux disease managenment. The General Workshop report. Gut 1999: 44 Suppl 2: S1-S16. Rodr�guez-T�llez M, Ponce J, Galera-Ruiz H, Rey E, Arg�elles-Arias F, Herrer�as JM. Conferencia de Consenso Multidisciplinaria sobre Manifestaciones Extraesof�gicas por Reflujo. Med Clin (Barc). 2006; 126 (11): 431-6. Sampliner RE. Practice Parameters Committee of de American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett�s esophagus. Am j Gastroenterol. 2002; 97 (8):1888-95.