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VIH-SIDA

VIH-SIDA. ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Dr. Gustavo Lopardo 1 de junio de 2009. 1981 — una causa desconocida de supresi ón del sistema inmune. Pneumocystis Pneumonia — Los Angeles 5 young homosexual men MMWR. June 5, 1981

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  1. VIH-SIDA ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Dr. Gustavo Lopardo 1 de junio de 2009

  2. 1981 — una causa desconocidade supresión del sistema inmune • Pneumocystis Pneumonia — Los Angeles • 5 young homosexual men • MMWR. June 5, 1981 • Kaposi’s sarcoma and Pneumocystis Pneumonia Among Homosexual Men — New York City and California • 26 homosexual men • MMWR. July 4, 1981

  3. Impacto del VIH sobre el sistema inmune Producción Linfocitos CD4 800-1200 Destrucción Niveles de CD4

  4. Historia natural de la infección por VIH

  5. Historia natural de la infección por VIH Leucoplasia vellosa Muguet TBC PCP Histopasmosis Coccidioidomicosis Toxoplasmosis Recuento de CD4/mm3 Herpes CMV MAC Meses Años después del inicio de la infección

  6. Muertes Muertes por 100 personas-años Tratamiento con un IP (% de paciente-días) Uso de IPs 1994 1995 1996 1997 1998 Años Mortalidad entre pacientes con <100 CD4 c/mm3 y uso de Inhibidores de proteasa-1994–1997 Palella et al. N Engl J Med 1998

  7. Causas de muerte más frecuentes-Edad 25-44 años, USA 1983-98 40 Injurias no intencionales 30 Cancer Muertes por 100,000 población 20 Enf cardíaca Suicidio HIV infection 10 Homicidio Enf hepática Stroke Diabetes 0 1986 1988 1984 1990 1992 1994 1996 1998 Año CDC data

  8. CATEGORÍA (CDC, 1993) CD4 mm3 (%) Asintomático, Infección aguda, LGP(*) Sintomático u otra condición no A no C. Enfermedad que define SIDA Marcadoras >500 (>28%) A1 B1 C1 200-499 (14-28%) A2 B2 C2 <200 (<14%) A3 B3 C3 VIHEtapas de la infección (*): Linfoadenopatía generalizada persistente; # SIDA

  9. Categoría A • Infección asintomática • Linfadenopatía generalizada persistente • Infección primaria

  10. Síntomas constituciuonales: fiebre o diarrea > 1 mes Angiomatosis basilar Candidiasis oral, vulvovaginal Displasis cervical, ca in situ Leucoplasia vellosa Herpes zoster Púrpura Trombocitopénica Idiopática Listeriosis Enfermedad Pelviana Inflamatoria Neuropatía periférica Categoría B

  11. Categoría C (Enfermedades marcadoras) • Neumonía por Pneumocistis jirovecii • Toxoplasmosis cerebral • Cryptosporidiosis con diarrea > 1 mes • Isosporidiasis con diarrea > 1 mes • Cryptococosis extrapulmonar • Cytomegalovirus con compromiso orgánico (excepto hígado, bazo o ganglio) • Herpes simple diseminado o úlceras > 1 mes

  12. Categoría C (Enfermedades marcadoras) • Leucoencefalopatía multifocal progresiva • Micosis sistémicas diseminadas: coccidioidomicosis, histoplasmosis • Candidiaisis esofágica, traqueobronquial, pulmonar • Micobacterias atípicas diseminadas • Sepsis por Salmonella sp • Tuberculosis extrapulmonar

  13. Categoría C (Enfermedades marcadoras) • Cáncer de cuello uterino, invasivo • Sarcoma de Kaposi • Linofoma no Hodking, primario de SNC

  14. Categoría C (Enfermedades marcadoras) • Encefalitis por HIV, demencia • Neumonía recurrente • Síndrome de desgaste

  15. Características de las enfermedades oportunistas • Alto inóculo • Pueden coexistir 2 ó más • Inusuales respuestas del huésped • Salvo excepciones, la documentación microbiológica es necesaria • PCP • Toxoplamosis cerebral • Algunos casos de TBC • CMV

  16. Características de las enfermedades oportunistas • Generalmente son reactivaciones de infecciones preexistentes • La aparición de cada una está en relación con nivel de CD4 • Usualmente no se transmiten a huéspedes inmunocompetentes • TBC • VZV • Salmonella sp

  17. Primoinfección

  18. Primoinfección

  19. Primoinfección

  20. Primoinfección

  21. Afta gigante

  22. Muguet

  23. Muguet

  24. Dermatistis seborreica

  25. Molusco contagioso

  26. Gingivitis

  27. Gingivitis

  28. Leucoplasia vellosa

  29. HPV

  30. Herpes zoster

  31. Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV reactivos • La enfermedad neurológica es la manifestación inicial en el 10 al 20% de los pacientes. • En los pacientes con enfermedad avanzada el 30 a 40% presentará disfunción neurológica durante el curso de la enfermedad. • La incidencia de enfermedad subclínica alcanza al 75 a 90% de los pacientes. J Neurosurgery 1985;62:475-495

  32. Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV reactivos • El virus HIV ingresa al SNC precozmente. • La presencia de HIV en SNC no predice el desarrollo de enfermedad neurológica. • El HIV no infecta las neuronas, astrocitos u oligodendroglia. El rol del virus en la demencia es discutido. • La afección probablemente sea producida por citocinas

  33. Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV. Diagnósticos más frecuentes. MASA • Toxoplasmosis. • Linfoma. • PML. • Meningitis por Cryptococo. • Meningitis tuberculosa. • Demencia relacionada al SIDA. MENINGITIS

  34. Toxoplasmosis • Afecta al 3-40% de los pacientes, gran variabilidad regional. • Reactivación de infección latente. • Inmunocompromiso avanzado. • Cerebritis multifocal manifestada por fiebre (50%), cefalea, confusión, cambios de personalidad, foco o convulsiones (primera causa en ptes. HIV).

  35. Toxoplasmosis • En 80 a 90% de los casos la serologia es positiva. NEJM, 1992. • RMN método de mayor sensibilidad. TC con doble contraste. • En 70% de los casos las imágenes son múltiples. Afecta lóbulos frontales y parietales, ganglios de la base, sustancia blanca o subcorticales. • Refuerzo perilesional.

  36. Linfoma • Inmunocompromiso severo. • Confusión, trastornos mnésicos, foco, convulsiones, pares craneanos. • Lesiones hipodensas que refuerzan con contraste. Gralmente. únicas (50% múltiples en RMN). • Asociado a EBV. Detección en biopsia o LCR. • Trat.: radioterapia

  37. Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva • Inmunocompromiso severo • Déficit focal, trastornos campo visual, cambios personalidad, trastornos en la marcha. Raramente convulsiones. • Lesiones difusas o focales en sustancia blanca, sin refuerzo y sin efecto de masa. • Producida por el virus JC. • Tratamiento: HAART.

  38. Linfoma primario SNC

  39. Linfoma SNC

  40. Linfoma SNC

  41. Demencia por HIV

  42. Neumonía por Streptococcus penumoniae • La incidencia de bacteriemia es 42 a 300 veces mayor que en pacientes HIV negativos • Presentación clínica similar a pacientes HIV negativos, comienzo brusco, opacidad lobar, leucocitosis. • Diagnóstico a través de esputo y hemocultivos (50 a 75% de bacteriemia) • Buena respuesta al tratamiento. Tendencia a recurrir

  43. Neumonía por Pneumocistis jirovecii

  44. Neumonía por Pneumocistis jirovecii • CD4 < 200 mm3 • Comienzo insidioso: fiebre, tos seca, disnea. Hallazgos al examen físico incaracterísticos. • Lab: VSG: 50 mm. LDH, valor diagnóstico y pronóstico. Hipoxemia. • Rx infiltrado intersticial difuso, neumatocele, neumotórax. • TC de alta resolución.

  45. Tuberculosis • La infección por HIV predispone a TBC, y ésta deteriora la evolución de la infección por HIV • Presentación clínica depende del nivel de inmunocompromiso • CD4 >300 mm3 similar a huésped normal con fiebre, tos productiva, hemoptisis, pérdida de peso y cavitación • CD4 <200 mm3 atípca con frecuente compromiso extrapulmonar, enfermedad miliar y ausencia de tos.

  46. Tuberculosis • PPD positiva sólo en 30 a 50% de los pacientes. • Rx tórax: opacidades intersticiales o lobares, perihiliares. • Esputo: sensibilidad similar a pacientes HIV negativos • Tratamiento empírico inicial: se acepta en espera de resultados de cultivos.

  47. Neumonía en pacientes HIV reactivossegún CD4 • CD4  500 • Neumonía bacteriana • Neumonía por micobacterias típicas • CD4  200 • PCP • Cryptococo • Neumonía bacteriana (asociada a bacteriemia/sepsis) • TBC diseminada

  48. CD4 100 Kaposi pulmonar Neumonía bacteriana (bacilos gramnegativos, estafilococo) Toxoplasmosis CD4  50 Histoplasmosis Coccidioidomicosis CMV MAC diseminado Aspergillus, Candida Neumonía en pacientes HIV reactivossegún CD4

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