به نام خدا

1. به نام خدا

2. ليشمانيوزيس

3. LEISHMANIASIS Leishmania spp. (promastigote stage)

4. تعريف : • ليشمانيوزيس به مجموعه سندرمهاي ناشي از پروتوزواي داخل سلولي اجباري از جنس ليشمانيا اطلاق مي شود و شامل انواع پوستي، مخاطي و احشايي است.

5. اپيدميولوژي : • مخزن اصلي اين بيماري جوندگان، پستانداران كوچك و گوشتخواران بوده • انسان ميزبان اتفاقي آن • پشه خاكي ماده فلبوتوموس، ناقل اين بيماري است. • پراكندگي ليشمانيوز در مناطق گرمسيري و يا نيمه گرمسيري، از بيابانها تا جنگل هاي باراني و از مناطق روستايي تا حاشيه شهرها متغير است

6. اپيدميولوژي : • Of the 500 000 new cases of VL which occur annually, 90% are in five countries: Bangladesh, Brazil, India, Nepal and Sudan. • 90% of all cases of MCL occur in Bolivia, Brazil and Peru. • 90% of all cases of CL occur in Afghanistan, Brazil, Iran, Peru, Saudi Arabia and Syria,

7. LEISHMANIASIS

8. Leishmaniasis is prevalent world wide: ranging from south east Asia, Indo-Pakistan, Mediterranean, north and central Africa, and south and central America.

9. خصوصيات ناقل : • _ پشه هاي خاكي بيشتر در محلهاي تاريك و مرطوب و در محدوده بيابانها تا جنگل هاي باراني و يا در آشغال يا قلوه سنگهاي اطراف شهرها بسر مي برند. • _ پرواز آنها محدود و بي صدا است و در ارتفاع كوتاه و با جستهاي كوچك پرواز مي كنند. • _ حداكثر فعاليت آنها هنگام غروب و طلوع آفتاب است.

10. LEISHMANIASIS • Vector: female sandfly

11. LEISHMANIASIS

12. LEISHMANIASIS • Vector: female sandfly

14. Life cycle

15. _ در انسانها، انواع ليشمانيوزها (مخاطي، پوستي، احشايي) به ترتيب ناشي ازعفونت • ماكروفاژها در مخاط بيني – اوروفارنكس، پوست و تمام سيستم تك هسته اي – فاگوسيتي بدن است.

16. ايمونولوژي : • _ سلولهاي T كمك كننده نوع 1 (Th1) اختصاصي براي ليشمانيا كه انترفرون γ و انترلوكين 2 (IL2) توليد نموده و ماكروفاژها را فعا ل مي كنند، در بهبود بيماري و مقاومت به عفونت مجدد نقش دارند. • _ IL-12 تكامل پاسخ هاي Th1 را تحريك نموده و فاكتورهاي IL-4، فاكتور رشد تغيير شكل دهنده بتا (ليشمانيوز موشي) و IL-10 (ليشمانيوز احشايي انسان) تكامل پاسخ هاي Th1 را سركوب مي كند (فنوتيپ غير بهبود يابنده).

17. تشخيص: • تشخيص قطعي : • تهيه برش نازك از يك مكان عفوني و رنگ آميزي آن به روش گيسما و مشاهده انگل و يافتن هسته و كنيتوپلاست ميله اي شكل در آماستيگوت ها • ساير روشها : • كشت،تلقيح به حيوانات، استفاده از تكنيك هاي مولكولي • روشهاي غير مستقيم ايمونولوژيك : • تست هاي سرولوژيك : • _ مثل تست آنتي بادي ايمونوفلورسانس غير مستقيم • _ در تشخيص عفونت قبلي از فعلي غير قابل اعتمادترند • تست هاي ايمني با واسطه سلولي : • _ مثل تست پوستي جهت سنجش واكنش هاي افزايش حساسيت تأخيري • _ هنوز هيچ ماده اي براي تست پوستي ليشمانيايي تأييد نشده است

19. درمان : • _ تركيبات پنج ظرفيتي آنتيموان (Sbv) : شامل استيبوگلوكونات سديم + meglumine antimonite (گلوكانتيم) كه اساس درمان ليشمانيوزيس محسوب مي شود. • _ آمفوتريپسين B و پنتاميدين جايگزين هاي سنتي Sbv مي باشند كه سميت بيشتري دارند

20. پيشگيري : • اجتناب از فعاليت در بيرون منزل در زماني كه پشه هاي خاكي حداكثر فعاليت را دارند (طلوع و غروب آفتاب)، استفاده از سدهاي مكانيكي مثل توري، پشه بند با منافذ ريز، استفاده از لباسهاي محافظ، استفاده از مواد دافع حشرات • درمان موارد انساني تنها در جايي كه انسان ها مخازن اصلي عفونت هستند، روش كنترل كننده مؤثري است. • از بين بردن مخازن حيواني (مثل سگ هاي اهلي)

21. ليشمانيوز احشايي :

22. اتيولوژي : • گونه هايي از كمپلكس L. donovani • (شامل L.donovani، L.infantum ، L.chagasi)، • L.amazonesis (در آمريكاي لاتين) • L.tropica (در دنياي قديم)

23. روشهاي انتقال : • گزش پشه خاكي، • مادرزادي، • تزريقي (انتقال خون يا سرنگ آلوده)

24. تظاهرات باليني : • مي تواند بدون علامت يا علامتدار (حادو تحت حاد يا مزمن) باشد • _ كمون آن از چند هفته تا چند سال متغير است. • _ كالاآزار (تب سياه) : يك فرم شديد از ليشمانيوز احشايي است كه با پوست خاكستري، تب بالا، كاشكسي شديد، انگل فراوان و هپاتواسپلنومگالي تظاهر مي نمايد. • _ بروز اسپلنومگالي و هپاتومگالي به دليل هيپرپلازي سلولهاي رتيكولوآندوتليال مي باشد. • اسپلنومگالي بيشتر از هپاتومگالي مشاهده مي شود.

25. سندروم ليشمانيوز پوستي بعد از كالاآزار : به صورت ضايعات پوستي به ويژه روي صورت (شامل ماكولهاي پيگمانته و غير پيگمانته، پاپول، ندول و Patch ،تظاهر مي كند) ضايعات پوستي ممكن است چند ماه پس از درمان به وجود ايند.

26. _ _ افراد داراي ضايعات پوستي دائمي مي توانند به صورت مخزن عفونت عمل كنند. • _ ليشمانيوز احشايي –تروپيكال ناشي از L.tropica بوده و تمايل به درگيري پوستي دارد.دراين بيماري بار انگلي كم بوده واغلب بيماران بدون علامت بوده با علائم غير اختصاصي مانند خستگي، تب، مشكلات گوارشي تظاهر مي كند.

27. يافته هاي آزمايشگاهي • پان سيتوپني • آنمي • لكوپني (نوتروپني، ائوزينوفيلي شديد، لنفوسيتوز و مونوسيتوز نسبي) • ترومبوسيتوپني • هيپرگاماگلوبولينمي (بيشتر از نوع IgG) • هيپوآلبومينمي

29. تشخيص : • به وسيله مشاهده مستقيم انگل از طريق لام رنگ آميزي شده

30. تشخيص : • كشت نمونه حاصل از آسپيراسون يا بيوپسي (از طحال، كبد، مغز استخوان يا غده لنفاوي) • قدرت تشخيصي آسپيراسيون طحال (98%) نسبت به نمونه هاي ديگر (90%) بيشتر است ولي خطر خونريزي دارد.

31. تشخيص كالاآزار : • داراي بار انگلي سنگين • تيترهاي بالاي Ab عليه ليشمانيا (نقش حفاظتي ندارند)

32. تشخيص ليشمانيوز احشايي – تروپيكال : • به دليل بار انگلي خفيف و پاسخ جزيي از نظر توليد آنتي بادي، تشخيص آن مشكل است.

33. درمان : • داروي انتخابي : آنتيموان 5 ظرفيتي Sbv ، mg/kg/d 20، IM يا IV با دوز واحد به مدت 28 روز متوالي • در صورت عدم پاسخ به Sbv : • _ آمفوتريپسين B : mg/kg 1-5/0 روزانه يا روز در ميان، IV تا به دوز كلي mg/kg 20-7 برسد. • فوق العاده مؤثر است ولي بسيار توكسيك است (مگر فرم ليپوزومي آن كه كمتر توكسيك است). • _ پنتاميدين : mg/kg 4-2 روزانه يا روز درميان، IV يا IM براي حداقل 15 روز • داروهاي تزريقي كه جهت تقويت و تشديد اثر Sbv تجويز مي شوند، آمينوگليكوزيد آمينوسيدين (mg/kg 15-12)، ايمونوتراپي با سيتوكين ها (تزريق زير جلدي انترفرون λ • Miltefosinخوراكي 28روز

34. ليشمانيوز احشايي در افراد آلوده به HIV : • در اين بيماران ليشمانيوز باليني به صورت عفونت جديد و يا دوباره فعال شده، ظاهر شده و حتي گونه هاي نسبتاً غير بيماري زاي ليشمانيا نيز مي توانند به احشاء، منتشر شوند. • تظاهرات باليني : اين بيماران دچار علايم غير معمولي از ليشمانيوز احشايي مي شوند (مثل درگيري GI).

35. تشخيص: • _ در بيماران ايدزي كه در نواحي اندميك ليشمانيوز زندگي مي كنند و تب توجيه نشده، ارگانومگالي، آنمي يا پان سيتوپني دارند، بايد به عفونت همزمان با ليشمانيا و HIV شك كرد. • _ انگل عموماً در مونوسيت هاي گرد ش خون اين بيماران يافت مي شود. حساسيت تشخيصي لام خون محيطي رنگ شده با گيسما حدود 50% و نمونه رنگ آميزي شده يا كشت داده شده Buffy-coat، 75-70% است. • _ روشهاي تهاجمي تشخيص انگل (مثل اسمير يا كشت آسپيراسيون BM) شديداً حساس است (به ويژه قبل از درمان). • _ روشهاي سرولوژيك : حساسيت تشخيصي آن در افراد با عفونت همزمان (50%) كمتر از بيماران با ايمني سالم است.

36. درمان : • _ در ابتدا ممكن است پاسخ خوبي به درمان ضد ليشمانيا بدهند ولي سميت دارويي در انها بيشتر است. • _ بيماران با عفونت همزمان، عموماً داراي يك دوره مزمن يا راجعه هستند.

37. ليشمانيوز پوستي :

38. اتيولوژي : • در دنياي قديم شامل L.tropica، L.major و L.aethiopica • در دنياي جديد شامل L.mexicana و گروه Viannia شامل L.peruviana، L.guyanesis، L.Braziliensis و L.panamensis

39. تظاهرات باليني : • _ دوره كمون آن از چند هفته تا چند ماه متغير است. • _ اولين علامت باليني معمولاً پاپولي در محل گزش پشه خاكي است و گاهي درعفونت ناشي از L.Braziliensis به صورت لنفادنوپاتي ناحيه اي مي باشد. • _ تروماي موضعي مي تواند عفونت نهفته را فعال كند. • _ اكثرضايعات پوستي از پاپول به ندول وسپس به نوعي زخم با فرورفتگي مركزي و حاشيه سفت و برجسته تبديل ميشود. • آدنوپاتي ناحيه اي، ضايعات اقماري، ندول هاي زير پوستي شبه اسپوروتريكوزيس ، درد يا خارش ضايعه همراه با عفونت باكتريايي ثانويه ديده مي شود.

40. در بسياري از مناطق آلوده، بيشتر در مردان رخ مي دهد. • ضايعات ناشي از L.mexicana نسبت به ضايعات L.Braziliensis كوچكتر بوده و كمتر مزمن مي شوند. • L.major ايجاد ضايعات مرطوب اگزوداتيو و غير مزمن مي نمايد، در صورتي كه tropicaL.، ضايعات خشك و دلمه دار قرمز و مزمن ايجاد مي كند.

42. سندرم هاي نادر ليشمانيوز پوستي (DCL) : • _ ناشي از L.aethiopica و L.mexican • _ ضايعات پوستي مزمن ، منتشروغير اولسراتيو بوده • در بررسي بافت شناسي، انگل هاي فراوان و لنفوسيت هاي اندك مشاهده مي شوند (polyparasitic).

43. ليشمانيوز recidivans : • _ ناشي از L.tropica • _ ضايعه منفرد مزمن روي گونه كه به آرامي گسترش يافته و در مركز بهبود مي يابد • _ در بررسي بافت شناسي، انگل ها بسيار اندكند (oligoparasitic)

45. تشخيص : • _ بررسي بافت شناسي تراشهاي ضايعات اولسراتيو جهت مشاهده آماستيگوت ها و كشت نمونه هاي حاصل از آسپيراسيون ضايعات پوستي و غدد لنفاوي و نمونه هاي بيوپسي • _ هرچه از عمر ضايعات مي گذرد، آماستيگوت ها كمتر شده و اثبات انگل شناختي آنها دشوارتر است. • تست هاي سرولوژيك : براي ليشمانيوز پوستي غير حساس است. تيترهاي Ab در بيشتر موارد به طور جزيي بالا مي رود (بجز در DCL) • تست پوستي ليشمانين : در ليشمانيوز ساده پوستي يا ليشمانيوز recidivans واكنش پوستي ايجاد مي شود (برعكس DCI كه ايجاد نمي شود).

46. تشخيصافتراقي : • ليشمانيوز پوستي : زخم هاي گرمسيري و تروماتيك ، زخم هاي ناشي ازانسداى وريدي ، واكنش هاي جسم خارجي ،زرد زخم ، گزش حشرات • DCL: جذام لپروماتوز • – ليشمانيوز recidivans: لوپوس ولگاريس

47. درمان : • _ بررسي از نظر انتشار مخاطي ليشمانيا، تعداد، اندازه و وضعيت مزمن بودن ضايعه، در تصميم گيري در درمان مؤثر است • _ تجويز mg/kg/day 20 آنتيموان به صورت IV يا IM به مدت 20 روز متوالي، پاسخ باليني با صاف شدن ضايعه شروع شده و پس از اتمام درمان ادامه مي يابد، در حالي كه عود معمولاً به صورت فعال شدن مجدد حاشيه ضايعه بروز مي كند. • _

48. درمان : • پنتاميدين (mg/kg 3 به صورت IM، يك روز درميان براي 4 روز)، داروي جايگزين انتخابي آنتيموان است. • _ داروهاي خوراكي (كه فعاليت متوسطي دارند) شامل كتوكونازول (mg/kg 600 به مدت 28 روز)، ايتراكونازول (mg/BD 200 به مدت 28 روز)، آلوپورينول و داپسون مي باشند..

49. درمان موضعي : • _در عفونت هاي غير مستعد به گسترش به صورت همراه مصرف مي شود (مثلاً در ضايعات نسبتاً خوش خيم ناشي از L.mexicanaيا L.major). • _ شامل پماد حاوي پارامومايسين و Methylbenzethoninum Chloride، تجويز Sbv • داخل ضايعه، ترموتراپي و كرايوتراپي • _ بيوپسي اكسيژيونال داراي خطر عود است و توصيه نمي شود

50. ليشمانيوز مخاطي : • عفونت نسبتاً نادر ليشمانيايي مخاط بيني، اوروفارنكس و يك عارضه نسبتاً تغيير شكل دهنده و متاستاتيك ليشمانيوز پوستي است.