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Légionelles

Légionelles. « le congrès ». 21 au 24 juillet 1976 à l’hôtel Bellevue-Stratford de Philadelphie 58 è congrès de l’American Legion 4400 participants. « la panique ». 182 malades dont 30 morts (15,9%) « pneumonie de la grand-rue ». Les médias. « la peur a signé le registre de l’hôtel

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Presentation Transcript

  1. Légionelles Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  2. « le congrès » • 21 au 24 juillet 1976 • à l’hôtel Bellevue-Stratford de Philadelphie • 58è congrès de l’American Legion • 4400 participants Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  3. « la panique » • 182 malades dont 30 morts (15,9%) • « pneumonie de la grand-rue » Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  4. Les médias • « la peur a signé le registre de l’hôtel Daily News, New York • La peur a reservé une chambre à l’hôtel Bellevue Daily News, Philadelphie Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  5. L’enquête • Intervention du CDC (3600 personnes dont 200 épidémiologistes) • 2603 analyses toxicologiques • 5120 examens microscopiques • 990 tests sérologiques Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  6. La naissance • 18 janvier 1977 Mac Dade et coll. isolent une bactérie à Gram négatif de poumons de 4 sujets décédés • famille des Legionellaceae • un seul genre • plusieurs espèces Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  7. Et puis …. • 1980 : hôpital Bichat • 1998 : coupe du monde de football • 1999 : Westfriese Flora • 2001 : HEGP Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  8. Les réservoirs • lacs, rivières, puits, eau de pluie • sols, composts • eaux • chaudes thermales • eau du réseau (hôtels, immeubles, hôpitaux ….) • eaux de loisirs (bains à remous ….) • fontaines réfrigérantes, machines à glace • eaux d’arrosage, eaux usées, effluents liquides • systèmes d ’air conditionné Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  9. Les facteurs favorisants • La température (35 à 50°C) • facteurs physico-chimiques • autres micro-organismes Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  10. Le pouvoir pathogène • Essentiellement • L. pneumophila (98% des cas) • L. pneumophila serogoupe 1 (83 % des cas) • Maladie des légionnaires • incubation de 2 à 10 jours • début progressif • état : syndrome infectieux intense (pneumopathie très fébrile extensive associée à des manifestations extra pulmonaires (diarrhée) Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  11. Le pouvoir pathogène • La fièvre de Pontiac • atteinte bénigne des voies aériennes supérieures due à une souche particulière de L. pneumophila 1 • incubation courte (36 heures) • guérison spontanée • légionelloses des immunodéprimés • transplantés, cancer bronchique, leucémies … • taux de létalité élevé Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  12. Les facteurs de risque • Homme • plus de 50 ans • fumeur • éthylique • affection cardio-pulmonaire chronique • insuffisance rénale chronique • diabète Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  13. Définitions des cas en France • Critères cliniques + • pour cas confirmé • isolement de Legionella • IF directe positive , • séroconversion (sérum n°2  128) • Ag urinaire positif Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  14. Définitions des cas en France • Pour cas probable • Ac  256 • pour cas nosocomial • certain : hospitalisation  10 jours • probable : hospitalisation dans les 10 jours • Cas groupés • Cas liés Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  15. Surveillance en France • Guide d ’investigation d ’un ou plusieurs cas de légionellose (BEH, 1997) • Circulaire DGS n° 97/311 du 24 Avril 1997 • Circulaire DGS n° 98/711 du 31 Décembre 1998 Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  16. Surveillance • Déclaration obligatoire • Centre de référence • en France : (fiches de déclaration enregistrées à l ’InVS) • 1997 : 206 cas • 1998 : 381 cas • 1999 : 440 cas • 2000 : 585 cas • 2001 (17 premières semaines) : 177 Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  17. le CLIN Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  18. Investigation d’un cas confirmé  analyse des expositions   nosocomiale communautaire CLINDDASS recherche des cas recherche environnementale Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  19. Investigation d’un cas confirmé  Analyse menée par le CLIN • recherche d ’autres cas • recherche d ’une exposition à des soins à risque • vérifie la maintenance des réseaux d ’eau • surveille la contamination microbiologique du circuit d ’eau chaude du service • compare les souches malade/environnement Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  20. La surveillance du réseau d’eau • Développement favorisé par : • température • diamètre faible des canalisations • temps de séjour dans canalisation • stagnation de l’eau • matériaux • corrosion, entartrage • ruptures de canalisations • prédateurs Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  21. Variations dans le temps • cycle de multiplication intra-amibien (le passage intra amibien potentialise la virulence) • relation hôte prédateur • multiplication dans le biofilm, les sédiments, les eaux stagnantes (bras morts …) • ré-ensemencement des réseaux d ’eau Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  22. Les prélèvements :une fois par an • Réservoirs, ballons eau chaude • 2 points d ’usage par tranche de 100 lits • au moins 10 points d ’usage pour les établissements < ou = à 500 lits • installations à risque Circulaire du 31/12/1998 Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  23. Ouverture de ventilation Prise d ’air Vent dominant vent Ventdominant climatiseur * Ouverture de ventilation Golf Club BAR Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  24. Choisir les points à risque • Expertise des sources potentielles de contamination • plan des réseaux • type de de production • traitement associé (adoucissement, filmogène, filtration ….) • circuit de distribution (bouclage) • qualité des matériaux • relevé des températures dans les ballons d ’eau chaude et aux points d ’usage Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  25. Choisir les points à risque • Réseau d ’eau froide • vérifier que l ’eau ne se réchauffe pas (T° < 25°C) • Réseau d ’eau chaude • points de puisage • partie basse des ballons de stockage • Installations de conditionnement d ’air • condensats des batteries froides • fluide d’humidification • eau des siphons Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  26. Choisir les points à risque • tours aéro-réfrigérantes (eau de ruissellement) • bains à remous • fontaines réfrigérantes • machines à glace • équipements médicaux (vérifier l ’origine de l’approvisionnement en eau) • dispositif d ’humidification • fontaine décorative ….. Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  27. Choix des sites de prélèvement à adapter en fonction: • des résultats observés • de l’usage des installations • des risques d ’expositions pour les patients • des facteurs de risques des patients • des difficultés rencontrées pour traiter les épisodes de contamination Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  28. Rythme de prélèvement à adapter en fonction: • des résultats observés • de l’usage des installations • des risques d ’expositions pour les patients • des facteurs de risques des patients • des difficultés rencontrées pour traiter les épisodes de contamination Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  29. Comment prélever • Au moins un litre d ’eau dans un flacon stérile (+/- thiosulfate de sodium) • recherche au point d ’usage • recherche en amont du point d ’usage • fiche de prélèvement • identification du point de prélèvement • date, heure, conditions de prélèvements • nature de l ’eau • opérations subies Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  30. Le transport • À température ambiante • en moins de 24 heures (emballage réfrigéré) • ne pas congeler (conserver à + 4°C au maximum 48 heures) Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  31. L’analyse bactériologique • Norme AFNOR NT 90-431 (Novembre 1993) • Norme ISO 11731 (1998) Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  32. L’analyse bactériologique • milieu GVPC • ensemencement direct et après concentration • Filtres en polycarbonate ou nitrocellulose (0,22 ou 0,45m) Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  33. L’analyse bactériologique • observation des boites à J3, J5 et J10 • résultats à 10 jours => rapport écrit • technique utilisée • quantité de legionella sp et de L. pneumophila • seuil de la méthode: 50 à 100 UFC/ litre • seuil admissible ? Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  34. L’analyse bactériologique • Numération flore totale, • flore mésophile • recherche des « autres » • Pseudomonas • Aeromonas……. Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  35. Le traitement • Sensible à • erythromycine, fluoroquinolones, rifampicine • cefotaxime, cyclines, chloramphénicol • Produit souvent une bêta lactamase active sur les cephalosporines Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  36. Légionelloses • Pic saisonnier • Bouffées épidémiques • Mortalité 10 à 20 % • Nécessité d’un diagnostic précoce • diagnostic clinique difficile • antibiothérapie adaptée rapide (facteur de bon pronostic) Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  37. Diagnostic biologique • IF directe • Antigène urinaire • Culture • Diagnostic sérologique Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  38. La transmission • Transmission aérienne par inhalation d ’eau contaminée diffusée en aérosol • pas de transmission inter humaine • ingestion ? Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  39. La désinfection • Choc chloré • 24 h à 15 mg/L (ou 50 mg/L pendant 12 h) • contrôles aux points d ’usage • vidange et rinçage • Choc thermique • 70°C pendant 30 minutes, tous robinets ouverts Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  40. Difficultés liées à • Multiplication intra amibienne • Biofilm, sédiments, bras morts …. • Ré -ensemencement du réseau Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  41. En prévention • Conception du réseau • Maintenance • suppression des bras morts • eau chaude « instantanée » • Soutirer régulièrement de l ’eau Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  42. En prévention • plans à jour • entretien régulier • vidange, curage, nettoyage des réservoirs une fois par an …. • détartrage et lutte contre l ’entartrage • nettoyage complet avant réouverture Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  43. Et aussi • Pompe à chlore • température à 60°C (+ mitigeurs …) • et les autres (non agrées) • peroxyde d ’hydrogène • monochloramine • ions cuivre-argent …. Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  44. Mais …. • Fréquence de l ’isolement de légionelles dans l’environnement sans légionelloses cliniques • fluctuation des concentrations au même site • seuil de risque ??? Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  45. Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  46. Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  47. Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  48. Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  49. Investigation d’un cas confirmé  Analyse menée par le CLIN • recherche d ’autres cas • recherche d’une exposition à des soins à risque • vérifie la maintenance des réseaux d ’eau • surveille la contamination microbiologique du circuit d ’eau chaude du service • compare les souches malade/environnement Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

  50. Choisir les points à risque • Expertise des sources potentielles de contamination • plan des réseaux • type de de production • traitement associé (adoucissement, filmogène, filtration …) • circuit de distribution (bouclage) • qualité des matériaux • relevé des températures dans les ballons d ’eau chaude et aux points d ’usage Marcelle Mounier CHU Limoges 2001

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