Je třeba l é čit u š tknut í zmij í obecnou Vipera berus ?

1. Foto P. Velenský Je třeba léčit uštknutízmijí obecnou Vipera berus ? MUDr. Jiří Valenta Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN Praha

2. Historie • „Aby se předešlo hrozným následkům hadího uštknutí jest užíti tohoto prostředku. Nejprve třeba jed z rány odstraniti, což děje se tím, že se uštknuté místo vyřízne a do ní nakape se čpavku, kyseliny chromové, dýmavé kyseliny dusičné, tinktury jodové, nebo vypálí se žhavým železem…“ (Vesmír r. 1895). • Není se co divit hrozným následkům. • A proto, abychom věděli co dělat v roce 2010:

3. Epidemiologie kousnutí V. berus • Evropa: 730 mil. obyvatel - 25 000 kousnutí / rok • - 8 000 intoxikací / rok • incidence 3,24 / 100 000 / rok • morbidita 1,1 / 100 000 / rok • mortalita 0,004-0,006 / 100 000 / rok • (Švédsko 1911-1977 – 44 úmrtí) • Česká republika: odhad - do 100 případů / rok • Analýza 1999 - 8/2010: konzultováno 128 případů: • - 20 případů systémové intoxikace • - 39 případů izolované lokální reakce - více než polovina bez intoxikace nebo minimální lokální reakce - 1 stížnost na nevhodnou terapii

4. Jed Vipera berus • Jed je enzymatického typu • LD pro člověka se uvádí 15-20 mg sušiny, V. berus většinou disponuje nižším množstvím. Velmi často kousne bez vypuštění jedu („dry bite“), nebo vypustí minimum jedu. • Obsahuje převážně vazodilatační složky a hemoraginy (zvýšení permeability kapilár), výjimečně složky jiné (slabé neurotoxiny…). • Způsobuje vazodilataci, aktivaci a poškození endotelu, poškození cévní stěny, únik tekutin až krevních elementů extravazálně.

5. Kousnutí • - Zákus jedovými zuby horní čelisti • - Dvě ranky vzdálené cca 0,8-1,5 mm • - Jedna ranka při nedokonalém zákusu • - Bolestivost vkusu a okolí • - Okolí vkusu se změnou barvy (lividní, zarudlé, bělavé) • - Tvorba lokálního otoku • - Nástup celkových příznaků • Pozor: • Asi 50% kousnutí „dry bite“ - had nevypustí jed • Alergická reakce – rychlý vznik i bez lokální reakce

6. Intoxikace – lokální postižení • - Ranky vkusu • - Bolestivost lokálně, posléze napětí v končetině • - Otoky: lokálně nebo k lymfatickým uzlinám, vzácně na trup, • maximum obvykle do 48 hod. • - Zduření regionálních uzlin • - Změny v kůži: petechie, ekchymózy, hemoragie • Nezpůsobuje nekrózy (neplatí u dalších - V. amodytes…). • Pozor: Sekundární poškození tkáně zaškrcením • nebo jinými nevhodnými manipulacemi s končetinou

7. Intoxikace – systémové postižení • Projevy toxické: • - Nausea, vomitus, abdominální bolest, diarea • - Zvýšená teplota, třesavka, pocení, žízeň, malátnost • - Hypotenze, tachykardie, cirkulační kolaps, šok • - Alterace vědomí - Oligurie, renální selhání - Laboratorně leukocytóza, proteinurie, hemoglobinurie… Nebývá nebezpečí z prodlení

8. Projevy anafylaktické - Rychlý vznik, zarudnutí, generalizace otoků, hypotenze - Angioneurotický otok obličeje, krku i jinde - Dušnost obstrukčního anafylaktoidního charakteru - Anafylaktický šok Pozor: Zkřížená imunologická reaktivita s jedem blanokřídlého hmyzu Může hrozit nebezpečí z prodlení

9. První pomoc Co dělat: - Zachovat klid, nezmatkovat - Imobilizovat postiženého (vsedě, vleže) - Imobilizovat končetinu (dlaha, volná bandáž) - Povolat zdravotnickou pomoc (děti RZP) - Opatrně pít (vody, ovocnéšťávy, bilinné čaje…) - Dopravit postiženého de zdravotnického zařízení Co nedělat: - Nerozřezávat, nevysávat, nevymačkávat vkus - Nepodvazovat končetinu - Nepodávat kávu, alkohol

10. Terapie symptomatická • Na všech stupních zdravotnických zařízení • - Kortikosteroidy, dávku odpovídající 2-4 mg/kg HC • (prevence alergické reakce) • - Sedativa, analgetika bez salicylátů • - Hypotenze: volumoexpanze, katecholaminy - Prevence renálního selhání: volumoterapie - Alergická reakce: terapie podle obecných zásad (kortikoidy, antihistaminika) • - Anafylaktický šok: terapie podle obecných zásad • (adrenalin, kortikoidy, O2…)

11. Terapie antisérem • Při hospitalizaci • Indikace podání antiséra: • - Hypotenze špatně reagující na běžnou volumoterapii • - Přítomnost závažnějších příznaků (GIT, CNS) • - Leukocytóza > 20x109/l nebo jiná laboratorní patologie • - Vývoj extenzivního otoku, zvláště hemoragického • - Výskyt jiných příznaků intoxikace • Antitoxinum Vipericum, Biomed, Polsko (koňské) • ViperaTab, Protherics, Velká Británie (ovčí) • Aplikace: zředěné v i.v. infúzi 30-45 min. • antihistaminická příprava (koňské antisérum)

12. Terapie lokálního postižení • - Mírné chlazení • - Analgetika při bolestech • - Drenážní poloha končetiny • - Šetrnost v postižené tkáni • Kortikoidy ani antisérum lokální nález nezmírní • Kontrola antitetanické prevence

13. Úzdrava, rekonvalescence • - Kompletní odeznění těžší intoxikace 1-3 týdny • - Renální selhání je při léčbě reversibilní • - Ústup otoku za 3-4 dny, výjimečně do 7-10 dnů • - Bolestivost a sklon k otokům přetrvává až měsíce • - Případný nález v hemokoagulaci (D dimer - přetrvávání • protrombotické aktivace) je vhodné zajistit miniheparinizací • (účinnost antiagregace je sporná)

14. Konzultace pro zdravotnická zařízení • Toxikologická informační služba (TIS) • Klinika nemocí z povolání • 1. LF UK a VFN Praha • tel.: 224 919 293, 224 915 402 • Toxinologické centrum • Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny • 1. LF UK a VFN Praha • tel.: 224 963 355

15. Další informace Monografie, 400 stran. Přehled intoxikací a terapie.Galén, Praha 2008 Nova Science Publishers New York 2010 www.karim-vfn.cz >> Toxinologické centrum J. Valenta, J. Šimák, Intoxikace při poranění jedovatými živočichy. Urgentní medicína, In: Pokorný, J. ed.: Urgentní medicína, Galen, Praha 2004 Jiří Valenta, Klinická toxinologie poranění jedovatými živočichy. Postgraduální medicína 2009, 11, č. 8, str. 849-856. Jiří Valenta. Terapie uštknutí zmijí obecnou u dětí. Pediatrie pro praxi (2010); 11(3), str. 201-203.

16. Děkuji za pozornost Zmije obecnáV. berus, melanotická forma Foto Jiroušek

17. Otázky ?~ Odpovědi !