Toraks Duvarı Enfeksiyonları

1. Toraks Duvarı Enfeksiyonları Prof. Dr. SEDAT DEMİRCAN Gazi Ü.Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD.

3. Toraks duvarı enfeksiyonları nadir karşılaşılan patolojilerdir. • Hayatı tehdit edebilecek kadar ağır komplikasyonlara neden olabilmektedir.

4. İki grupta incelenir : 1) Primer Enfeksiyon ; Spontan olarak gelişen enfeksiyonlardır. 2) Sekonder Enfeksiyon; Önceden geçirilmiş bir müdahale ya da mevcut bir hastalık sonrasında gelişen enfeksiyonlardır. • Her iki tür enfeksiyonda da tedavi yaklaşımı ve oluşabilecek komplikasyonlar farklı değildir.

5. Enfeksiyonun büyüklüğü ve derinliği farklılık gösterebilir. • Basit bir antibiyotik tedavisinden ciddi cerrahi rekonstrüksiyona kadar pek çok tedavi seçeneği karşımıza çıkar.

6. Etken patojenler sıklıkla stafilokoklar ve klebsiella gibi piyojenik bakterilerdir. • Bunun yanı sıra aktinomiçes, nokardiya, blastomikoz, aspergillus ve tüberküloz gibi mikroorganizmalarla da toraks duvarı enfeksiyonu gelişebilmektedir.

7. Toraks duvarı enfeksiyonu gelişme riskinin yüksek olduğu hastalar: • Diabetes Mellitus • Cerrahi • Travma • İmmün yetmezlik • Toraks duvarı dışında enfeksiyon olması • Neoadjuvan KT/RT

8. Erken tanı, immunsüpresyon varlığı, etken patojen ve enfeksiyonun yaygınlığına göre prognoz değişmektedir.

9. SELÜLİT • Dermis ve ciltaltı yağ dokuyu ilgilendiren bir enfeksiyondur. • Ciltte eritem, kızarıklık, sıcaklık, hassasiyet ve ödem vardır. • Hastada ateş, kırgınlık ve anoreksi mevcuttur.

11. Etken patojen sıklıkla A grubu B-hemolitik streptokok veya Stafilokokus Aureusdur. • Stafilokokus epidermidis, hemofilus influenza, gram negatif basiller, korinebakterium türleri, klostridium türleri, propionibakteriumlar ve pasturella multilocida da etken olarak izole edilmektedir.

12. Deri bütünlüğünü bozan tinea enfeksiyonları, ülserler, yanık, santral katater uygulamaları, travma ve geçirilmiş cerrahi gibi etkenlerkonakçıda ciltenfeksiyonu gelişimine zemin hazırlar. • Bunun yanında diabetes mellitus, nefrotik sendrom, karaciğer sirozu gibi sistemik hastalıklar enfeksiyon için predispozisyon oluştururlar.

13. Tedavi; • Kültüre uygun antibiyotik, • Yara bakımı, sık pansuman yapılmasıdır.

15. TORAKS DUVARI ABSELERİ • Toraks duvarının herhangi bir yerinde oluşabilirler. Klasik abse kliniği ile karşımıza çıkarlar. • Drenaj takibi, kültür ve antibiyograma uygun tedavi sağlanır. • Özellikle torakotominin uygun teknikle kapatılmaması neticesinde subskapuler abseler oluşabilmektedir.

16. Tüberküloz enfeksiyonunun ülkemizde sık görülmesi nedeniyle bu patojenin toraks duvarı yumuşak dokularını tutabileceği ve abse ile seyredebileceği unutulmamalıdır.

17. NEKROTİZAN FASSİİTİS • En sık abdomen, perine, alt ekstremitelerde görülen bu enfeksiyon tablosunun primer göğüs duvarı tutulumu oldukça nadirdir. • Ancak bu enfeksiyon özellikle toraks duvarında ise mortalitesi yüksektir.

19. Özellikle diabetli ve immün sistemi suprese hastalarda nekrozitan fassiitis gelişme riski yüksektir.

20. Yara bölgesinde ağrı, krepitasyon, deride kabarcıklar, kirli ve sulanan yara görüntüsü ve hızla gelişen septik tablo mevcuttur. • Başlangıçta derinin görünümü normal olabilir, ancak enfeksiyon içten içe şiddetlenmektedir. • Bu, tanıda gecikmeye neden olabilir.

21. Etken patojen sıklıkla klostridium perfringens ya da streptokokus pyogenestir. • Bakterilerin nekrotoksinleri doku nekrozu yapar. • Enfeksiyonun aktive ettiği koagülasyon sistemi vasküler tromboz ve enfarkta neden olur.

22. Ayrıca bakteriyel heparinaz da bu süreci kolaylaştırır. • Yumuşak doku içerisindeki basıncın artması bölge kan akımının bozulması ile sonuçlanır.

23. Toraks duvarı nekrotizan fassiitisi sıklıkla enfekte materyalin göğüs tüpü ya da torakotomi ile yumuşak doku içerisinden drene edilmesi ile oluşur. • Ampiyem drenajının bu komplikasyonundan kaçınmak için göğüs tüpü dikkatli takılmalı minimal diseksiyon yapılmalıdır.

24. Tedavide radikal cerrahi debridman ve yüksek doz antibiyotik uygulaması esastır. • Bunun yanında nutrisyonel destek, sıvı replasmanı, gereğinde kardiyopulmoner ve inotropik destek, dokuların geç kapatılması uygulanması gereken diğer hususlardır.

25. Tedavide en sık yapılan hata cerrahi debridmanın geç ve yetersiz yapılmasıdır.

26. Bununla beraber toraks duvarında enfekte kotun da rezeksiyonu yapılacağından onarılması gereken bir de defekt problemi oluşur. • Bunun için uygun olan, enfeksiyonun negatifleştirilip sonrasında otolog dokularla onarım ya da granülasyon dokusu ile kapanmasının beklenmesidir.

27. Greft kullanımı enfeksiyon riski nedeniyle önerilmemektedir. • Agresif tedaviye rağmen nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonları yüksek mortaliteye sahiptir.

28. AMPİYEMA NESESSİTATİS • Plevral aralıkta toplanan, tedavisi yeterince yapılmamış ampiyeme ait enfekte materyalin pariyetal plevra ve endotorasik fasiyanın lizise uğraması ile toraks duvarını oluşturan yumuşak doku içerisine doğru yayılmasıdır.

30. Püy, ciltaltı, meme, bronşlar, mediyasten, özofagus, diyafragma, perikard ve retroperitona drene olabilir; bir karsinomu düşündürebilir. • Tedavide yumuşak doku planları direne edilir. • Bunun yanında ampiyemin uygun şekilde drenajı ve antibiyoterapiside yapılmalıdır.

31. TİETZE SENDROMU • Kostrokondral alanın üst kısımlarında görülen, altta yatan bir hastalığın belirlenemediği, anormal histopatolojik değişikliklerin olmadığı, benign, lokalize ağrılı, nonsüpüratif şişlik ile karakterize bir sendromdur. • Sıklıkla 2,3,4. dekatlarda görülür. Sıklıkla ikinci kosta da tutulum olur.

33. Risk Faktörleri • Rheumatoid arthritis • Ankylosing spondylitis • Reiter’s syndrome

34. Tanıyı kesinleştirmek için ilave tetkike gerek yoktur. Ancak diğer kemik patolojilerinden ayırımını yapmak için BT çekilebilir. • Günümüzde kabul gören tedavi şekli 1 hafta ile 2 ay arasında analjezik, antienflamatuar tedavi uygulanmasıdır. • Ancak bir yıl sonra dahi yakınmaları süren hastalar ve rekürrensler olabilmektedir.

35. KOSTOKONDRİT • Günümüzde sıklıkla cerrahi girişimlerin komplikasyonu olarak görülür. • En sık neden sternotomilerdir. • Bunun yanında torakotomiler, göğüs tüpü takılması, göğüs duvarı travması, meme cerrahisi, abdominal cerrahi, venöz kateterizasyon, yanık, kardiyopulmoner resüsitasyon, göğüs duvarı radyasyonu, intravenöz ilaç kullanımı alışkanlığı diğer nedenlerdir.

36. Hastalık genellikle kıkırdak bölgesi üzerindeki bir alandan deriye açılan bir fistül ağzından püy gelmesi ile fark edilir. • Lokal ağrı, hassasiyet, halsizlik, subfebril ateş, lökositoz görülebilir. • Tedavide tutulmuş olan tüm kıkırdaklar çevre yumuşak doku ile beraber çıkarılmalıdır.

37. Enfekte bölgeye ait kıkırdak doku kalmamalıdır. Aksi takdirde tekrarlayan enfeksiyonlar görülür. • Enfeksiyon temizlendikten sonra rekonstrüksiyonu planlanmalıdır.

38. STERNAL OSTEOMYELİT • Sternumda primer osteomyelit gelişimi nadirdir ve günümüzde eroin bağımlılarında sıktır. • Tüberküloza bağlı gelişebilir. • Sekonder enfeksiyon sıklıkla kardiyak cerrahi için yapılan sternotomilerden sonra olmaktadır. • Özellikle aşırı drenaj nedeniyle erken dönemde yapılan reoperasyonlar en önemli enfeksiyon riski faktörüdür.

41. Mediansternotomi enfeksiyonları üç alt grupta incelenir: • Tip I Median Sternotomi: Postoperatif ilk birkaç gün içerisinde görülen ve genellikle operasyonu yapan hekim tarafından tanınan enfeksiyonlardır. • Sternumun canlılığı iyidir ve mediyasten olaya iştirak etmemiştir. • Hasta yeniden opere edilerek sternum debride edilir, mediyastene diren konur ve ölü boşluk kalmayacak şekilde kapatılır.

42. Tip II Median Sternotomi: Postoperatif ilk birkaç hafta içerisinde ortaya çıkar ve yaradan pürülan drenaj, sternal nekroz ve mediyastinit ile seyreder. • Sternumun canlı olmayan kısımları ile beraber kıkırdak kostaları beraber çıkarmak gerekir. • Tekrarlayan debridmanlar ve sık pansumanlarla kapatılmaya hazır hale getirilmeye çalışılır.

43. Sternumun üst manibrum kısmının mümkün olduğunca korunması gerekir; bu şekilde omuz hareketleri korunmaya çalışılır. • Defekt kas flepleri ile kapatılır.

44. Tip III Median Sternotomi: Postoperatif aylar ya da yıllar sonra görülebilir. • Manibrum, sternum, kostokartilajlar bölgesindeki sinüslerden kronik direnaj vardır. • Lokal debridman ve adale flebi ile tedavi sağlanmalıdır.

45. Burada komplet sternotomi yapılsa bile iskelet sistemi stabilizasyonu gerekmez. • Kozmetik sonuçlar iyi ve pulmoner fonksiyonlar korunmaktadır.

50. primary sternal osteomyelitis in a patient with Crohn's disease