Magnézium mýtus a skutečnost

1. Magnéziummýtus a skutečnost Jan Bartoušek Neurologická klinika

2. Deficit magnéziaJde o mýtus ?Nebo jde o skutečnost? Co je tetanie? Jde o deficit Mg? Jde o psychiatrické onemocnění? Proč tetanie je v některých oblastech častá a jinde neexistuje?

3. Komu patří pacient s tetanií?Neurologovi?Psychiatrovi?Internistovi?Nebo vyhodit z ambulance? • Jde o nemocného člověka nebo simulanta či hysterickou osobnost? • To je problém, kterým se budeme dnes zabývat, to je otázka, kterou se pokusím nyní řešit.

4. Tetanie Panická porucha Neuróza

5. Nyní budou následovat fakta o deficitu Mg z literatury i vlastních zkušeností Magnéziummýtus a skutečnost

6. Fakta • Magnézium je nepostradatelným prvkem v lidském organismu, jehož klinický význam se dnes široce uznává. • Jeho deficit se nejčastěji projeví jako tetanie. • Jde o onemocnění jehož frekvence neustále narůstá. • V současnosti lze odhadnout, že minimálně 50% české populace má deficit hořčíku.

7. Fakta • 10% populace má tetaniformní potížetakového stupně, že jim činí problémy v každodenním životě a vyžadují lékařskou péči. • V praxi to znamená, že tetaniků, kteří vyžadují léčbu je 2 x více než diabetiků.

8. Klinická charakteristika tetanií • Tetanie je syndrom charakterizovaný stavem zvýšené dráždivosti centrálního i periferního nervstva s největšímpostižením na tonigenních strukturách. • V popředí klinického obrazu jsou projevy zvýšené nervosvalové dráždivosti a často ipříznaky centrálně nervové a nezanedbatelný počet pacientů má potíže kardiologického nebo gastroenterologického charakteru.

9. Tetaniehistorie • Tetanické projevy jsou popsány více než 100 let. • První elektrofyziologické studie byly provedeny v letech 1943 a 1944 Kugelbergem a Turbinem. • Z uvedených let pochází elektrofyziologický popis onemocnění, kdy byly poprvé popsánycharakteristické multiplety. • Jde o spontanní výboje motorickéjednotky nebo její části.

10. Elektrofyziologická charakteristika • Multiplet jeo spontanní výboj motorické jednotky nebo její části. • Trvání multipletů je obvykle 5 - 15 ms. • Frekvence výbojů je od ojedinělých až po 10 Hz. • Vnitřní frekvence multipletů je 100 - 250 Hz.

11. Klinické projevy • Příznaky jsou společné všem formám tetanie a tvoří tetanický syndrom. • Jsou přítomny sensitivní senzace na obličeji a končetinách, eventuálně pocit tlaku na hrudníku spojený s dušností, arytmií nebo břišní symptomatologií, vzácně se může vyskytnout i urologické potíže.

12. Tetanický záchvat • Subjektivně začíná pocitem nevolnosti mnohdy spojený i s pocitem úzkosti. • V další fázi se dostaví mravenčení nakončetinách spojené s pocitem tuhnutí a napínání svalů, které se může rozvinout až do pocitu omezení volního pohybu. • Při uvedených sensitivních projevech dochází ke snížení povrchové i hluboké citlivosti. • Vyvrcholením tetanického záchvatu jsou tonické křeče na končetinách, • Vědomí je zásadně neporušeno.

13. Známky zvýšené nervosvalové dráždivosti • Poklepem na pes anserinus n.facialis se vybaví Chvostkův příznak. • Poklepem na n.radialis uprostřed paže vyvoláme dorsální flexi ruky - Nothmanův příznak. • Při podráždění n.ulnaris v sulcus ulnaris vyvoláme flexi ruky a prstů - Dejerine Bechtěrevův příznak. • Poklepem na zevní úhel orbity vyvoláme bleskovou kontrakci m.orbicularis oculi - Weissův příznak.

14. Známky zvýšené nervosvalové dráždivosti • Zvláštní postavení v diagnostice tetanie má komprese paže tonometrem tlakem minimálně o 50 mm Hg vyšším než systolický, kdy do pěti minut dochází ke křeči horní končetiny typu porodnické ruky a takto se projevuje manifestní tetanie - Trousseauův fenomen. • Stejný mechanismus používáme i na vyšetření latentní tetanie, kdy l0 minut ischemizuje paži tonometrem tlakem minimálně o 50 mm Hg vyšším než systolický a tak provokujeme generaci multipletů v postischemické fázi.

15. ÚLOHA MAGNÉZIA V ORGANISMU • Lidské tělo obsahuje celkem 20 - 30 g hořčíku. • V žádném případě tedy není stopovým prvkem. • Celkovým množstvím představuje čtvrtý nejčastější kationt v lidském těle a druhý nejčastější intracelulární kationt po K+.

16. ÚLOHA MAGNÉZIA V ORGANISMU • Většina hořčíku se nachází v organismu ve formě vázané v kostech a tato cca 60% většina hořčíku je velmi málo pohyblivá • Největší koncentrace hořčíku je ve tkáních s největší metabolickou aktivitou. ( mozek, srdce, ledviny a játra ) Zde je obsaženo asi 40% veškerých zásob hořčíku v takzvané pohyblivé a metabolicky vyměnitelné formě.

17. Extracelulární prostor • 1 procento magnézia se nachází v extracelulárním prostoru. • Pouhé 0.3% hořčíku se nachází v krevním séru, kde za fyziologických podmínek je v koncentraci 0.7 - 1.0 mmol/l.

18. Extracelulární prostor • Sledování pouze sérové hladiny hořčíku není správné a je spolehlivější monitorovat hladinu v erytrocytech, ale ani ta však není přímo úměrná hladině hořčíku ve tkáních, nejpřesnější je stanovení hořčíku v tkáňových makrofázích. • Jen pro výzkumné účely se používá stanovení intracelulár. Mg magnetickou spektroskopií, zvláště v mozku.

19. Prakticky dostupná objektivní detekce deficitu Mg • Pouze EMG

20. Metabolický význam hořčíku • Aktivuje cca 300 významných enzymů. • Při stresu se uvolňuje do cytoplazmy, odkud přechází do krve a ve zvýšené míře se ledvinamivylučuje do moči a tak vzniká hypomagnezinémie ve stressu. • Resorpce v tenkém střevě je nepřímo úměrná podané dávce a rozmezí resorpce činí 24-76% (Reinhardt 1988). • Resorpce je podobně jako resorpce vápníku ovlivněna parathormonem a vitamínem D.

21. DENNÍ SPOTŘEBA HOŘČÍKU RDA (recommended dietary allowance - USA 1990 ) a BMA (British Medical Association 1991 ) • u zdravých lidí: • ženy 300mg,muži 350mg achlapci 15-18let 400mg • zvýšené dávky: • v těhotenství a kojení 450mg • u výkonnostních sportovců až 500-700mg • při velké fyzické námaze, stressu, malabsorpci • u alkoholiků a cirhotiků minimálně 500 mg denně

22. Přirozený zdroj hořčíku v ČR není • Největší obsah Mg má listová zelenina, dále ořechy, hrubá obilná mouka, ale ta v ČR je Mg téměř prostá a zde je náš specificky český problém. • Sójové boby, mořské ryby a tropické ovoce nejsou tak často na jídelníčku, aby deficit napravily. • Nezbývá než Mg doplnit medikamentózně.

23. Obsah Mg v potravinách Výzkumný ústav obilnářský v Kroměříži • Mezi roky 1871 (100%) a 1990 byl pokles obsahu Mg o 28 - 50% dle jednotlivých potravin. • Poklesem obsahu Mg v potravinách vysvětluje pokles Mg půdě. • Příčinou je používání hnojiv bez Mg. • Podobná situace se zřejmě objevuje v celé východní Evropě a ve Spojených státech. Tomunasvědčuje i literární údaj o výskytu hypomagnezinémie u 10% pacientů přijatých do městských nemocnic v Los Angeles.

24. Další zdroje Mg • Významným zdrojem Mg je tvrdá pitná voda. • Obsah hořčíku v tvrdé vodě je až 90 mg/l (Reinhardt 1988) • Obsah hořčíku ve vodě povrchové, z níž se upravuje většina pitné vody je do 20 mg/l . • Obyvatelé zásobovaní upravenou povrchovou vodou dostávají méně než 25 % Mg proti obyvatelům zásobovaným tvrdou vodou.

25. TYPY TETANIÍ • Hypokalcemické tetanie • 9 typů • Normokalcemické tetanie • 4 typy • Neurogenní tetanie • 2 typy

26. Hypokalcemické tetanie • 1.Paratyreogenní tetanie • 2.Pseudohypopatyreoza • 3. Tetanie při poruchách vstřebávání kalcia střevem • 4. Tetanie při nedostatečném přívodu kalcia nebo jeho ztrátách • 5. Rekalcifikační tetanie • 6. Nefrogenní tetanie • 7. Tetanie při intoxikaci látkami snižující hladinu Ca • 8. Tetanie při esenciální hypoproteinemii • 9. Novorozenecká tetanie

27. Normokalcemické tetanie • 1. Alkalotická tetanie • 2. Tetanie při poruchách hladiny kalia • 3. Tetanie při poklesu magnezia v séru - ČR • 4. Tetanie při intoxikacích a infekcích

28. Neurogenní tetanie • 1. Neurogenní tetanie u funkčních poruch nervové soustavy • 2. Neurogenní tetanie při organických onemocněních centrálníhonervového systému

29. VYŠETŘENÍ TETANIÍ • speciální dotazník dle Steidla • čtyři okruhy otázek • zjišťujeme selektivně anamnézu tetanie

30. První okruh otázek • bolesti hlavy, mdlobné stavy, subjektivní pocit zvýšené únavy, nespavost, pocit propadávaní, pocit vnitřního chvění, neoddůvodněný strach, zda netrpí epileptickými záchvaty a zda při nevolnosti nemá nutnost hyperventilace.

31. Druhý okruh otázek • bolesti a tlak u srdce, bušení srdce,poruchy srdečního rytmu, pocity sevření v hrdle, obtížné polykání spojené s bolestí a bolesti pateře.

32. Třetí okruh otázek • brnění a mravenčení v končetinách i kolem úst spojené s křečemi horních adolních končetin, potíže při mluvení spojené s křečemi žvýkacích svalů a třes prstů, nesnášení slunění, které je velmi časté u tetaniků.

33. Čtvrtý okruh otázek • křeče zažívacího traktu, pocit nafouknutí břicha, nevolnost a zvracení, časté lámání vlasůa nehtů, zvýšenou kazivost zubů a cataractu.

34. Dg. tetanií • Narůstající počet nemocných si vynucuje stálé zvyšovaní počtu EMG vyšetření jak u dospělých tak i u dětí, což není technicky proveditelné. • Pokud nemocní trpí příznaky z uvedených okruhů otázek pak je tetanie více než suspektní i bez EMG vyšetření. • Tito nemocní vyžadují léčbu i bez EMG. • Interním vyšetřením je nutno vyloučit i interníetiologii potíží.

35. EMG vyšetřenínení pro dg. nezbytně nutné • Vyšetření se skládá s ischemického a hyperventilačního testu.

36. EMG vyšetření • Ischemický test provádíme kompresí paže manžetou tonometru tlakem o 50 mm Hg vyšším než systolický tlak po dobu deseti minut. Pak v postiischemické fázi trvající pět minut snímáme multiplety. • Hyperventilační test provádíme pět minut trvající hyperventilací během níž snímáme multiplety. Neprovádět u epileptiků a starší populace, lze očekávat komplikace.

37. EMG vyšetření • Při kožní snímací technice přikládáme katodu kožní elektrody na bříšku M. Interosseus dorsalis primus a anodu na distální šlachu. • Uzemnění se přikládá klasicky na zápěstí. • Jako kontaktní gel zcela vyhovuje Mesocain a není nutné používat drahé firemní gely.

38. EMG vyšetření • Nově popsaná technika představuje zcela neinvazivní vyšetřovací metodu, která je navíc citlivější v detekci multipletů než technika jehlová. • Vyšší citlivost si vysvětlujeme podstatně větším množstvím vyšetřovaných motorických jednotek než u jehlové elektrody. • Pro vyšetřovaného přináší podstatně většíkomfort vyšetření a děti i dospělé zbavuje strachu z vpichu jehly.

39. LÉČBA TETANIÍDENNÍ SPOTŘEBA HOŘČÍKU • LITERÁRNÍ ÚDAJE • RDA - Recommended Dietary Allowance - USA 1990 • BMA - British Medical Association - Velká Britanie 1991NUTNÁ DENNÍ DÁVKA Mg U ZDRAVÝCH LIDÍ ženy 300mgmuži 350mgchlapci 15-18let 400mg

40. LÉČBA TETANIÍ • ORIENTAČNÍ CENY DENNÍ DÁVKY Mg A DOPLATKŮ NA DENNÍ DÁVKUNÁKLADY • ORDINACE DOPLATEK NA • PREPARÁT VÝROBCE NA DEN DENNÍ DÁVKU Mg • MAGNE B 6 SANOFI 3,70 Kč 10,55 Kč • Mg lactát Medicamenta 6,76 Kč 2,25 Kč • MAGNOSOLV ASTA MEDICA 4,24 Kč 1,35 Kč • MAGNESIUM 250 MG • PHARMAVIT 5,82 Kč 00,00 Kč

41. Závěr • V současnosti lze odhadnout, že minimálně 50% české populace má deficit hořčíku. • 10% populace má tetaniformní potížetakového stupně, že jim činí problémy v každodenním životě a vyžadují lékařskou péči. • V praxi to znamená, že tetaniků, kteří vyžadují léčbu je 2 x více než diabetiků. • Tetanie je problém, kterým se budeme muset denně zabývat v našich ordinacích.

42. Děkuji za pozornost