1 / 56

Infections, bactériémies, SIRS, sepsis et autres

Infections, bactériémies, SIRS, sepsis et autres. Définitions. Infection vs. colonisation La notion d’infection implique la notion d’une réponse inflammatoire même à bas bruit contre l’agent infectieux Bactériémie : présence de bactéries viables dans le sang

urit
Download Presentation

Infections, bactériémies, SIRS, sepsis et autres

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Infections, bactériémies, SIRS, sepsis et autres

  2. Définitions • Infection vs. colonisation • La notion d’infection implique la notion d’une réponse inflammatoire même à bas bruit contre l’agent infectieux • Bactériémie : présence de bactéries viables dans le sang • Attention aux contaminations de l’hémoculture • Certaines bactériémies sont asymptomatiques • Mais jusqu’à 55% de SIRS chez les patients bactériémiques hospitalisés

  3. Bactériémies • Certaines bactériémies sont tout à fait asymptomatiques • Brossage, soins dentaires • Dispositifs à demeure (sondes urinaires, cathéters centraux) • Endoscopies diverses

  4. Définitions : SIRS • Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) – deux des critères suivants : • Température > 38.5° ou < 35.0° • Fréquence cardiaque > 90/minute • Fréquence respiratoire > 20/minute ou PaCO2< 32 mmHg ou ventilation artificielle • Globules blancs > 12000/mm3 ou <4000/mm3 ou formes immatures >10%

  5. Définitions : Sepsis • SIRS + évidence d’une infection = Sepsis • Soit preuve par examen direct ou culture au niveau du sang, de l’urine, du sputum ou d’un autre milieu normalement stérile • Soit mise en évidence directe d’un foyer d’infection (plaie purulente, perforation intestinale, etc°

  6. Définitions • Sepsis sévère • Sepsis + un signe d’hypoperfusion ou de dysfonction d’un organe • PAS 90 mm Hg ou PAM  70 mm Hg pendant 1 heure malgré remplissage et amines vasopressives • Débit urinaire  0.5 mk/kg pendant 1h ou dialyse • Pa02/Fi02 250 si autres organes atteints ou  200 si poumon seulement atteint • Atteinte hépatique • Altération brutale état de conscience ou EEG altéré • Plaquettes < 80.000/mm3 ou évidence de CIVD • Métabolique : pH  7.3 ; lactates > 1.5 limite normale

  7. Définitions : choc septique • Choc septique = sepsis sévère + • PA < 60 mm Hg (ou <80 mm Hg si HTA préalable) après remplissage ou • Nécessité d’utiliser la dopamine > 5mg/kg pour maintenir PA > 60 mm Hg

  8. Epidémiologie

  9. Fréquence et pronostic • 1.5% des causes d’hospitalisation • Mortalité • Sepsis : 6% • SIRS : 7% • Sepsis sévère : 20% • Choc septique : 46% • Coût élevé : prise en charge d’un sepsis sévère : 25.000 €

  10. Facteurs favorisant le développement d’un sepsis • Bactériémie • Age avancé (>65 ans) • Comorbidité (cancer, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, diabète, SIDA)

  11. Facteurs associés à un mauvais pronostic • Réponse inflammatoire anormale (hypothermie, leucopénie) • Comorbidité, malnutrition, neutropénie, soins intensifs • Age • Site initial • Meilleur pronostic pour urosepsis • Microorganisme en cause • Nosocomial plus grave que communautaire • Pseudomonas, candida albicans,… • Qualité et promptitude de l’antibiothérapie

  12. Déterminer si le SIRS est d’origine infectieuse

  13. Rechercher un foyer

  14. Identifier des manipulations ou interventions récentes • Soins dentaires • Toute manœuvre endoscopique • Cystoscopie • CPRE • Arthroscopie • Toxicomanie • Intervention chirurgicale

  15. Diagnostiquer et évaluer des affections sous-jacentes • Neutropénie • Valvulopathie • Splénectomie • Comorbidités classiques

  16. Rechercher un cathéter infecté • Rechercher l’infection sur cathéter I.V. • Signes locaux • souvent absents pour les cathéters centraux • Retrait du cathéter et mise en culture, + hémocultures • diagnostic certain si même germe sur les 2 prélèvements • à défaut, diagnostic probable si • signes locaux • résolution de la fièvre après retrait du cathéter • au contraire, le cathéter laissé en place, persistance de la fièvre malgré antibiotique approprié

  17. Prélever des hémocultures • Acte médical d’une importance cruciale • Prélever les hémocultures avant le début de l’antibiothérapie • Eviter les contaminations • Désinfecter correctement la peau au site de prélèvement • Dans la mesure du possible, ne pas prélever les hémocultures sur des cathéters

  18. Prélever des hémocultures • Paire d’hémocultures • Aérobies + anaérobies • Selon les cas de deux à quatre paires • Quatre paires nécessaires • Si diagnostic différentiel d’une contamination peut se poser • Si antibiothérapie préalable • Volume minimal : 10 ml par hémoculture (chez l’adulte)

  19. Prélever des hémocultures • Délai entre les prélèvements • Idéalement >1h • Si patient en situation critique, faire les prélèvements consécutivement sur sites différents • Intépréter les résultats en fonction des germes et de la clinique

  20. Les marqueurs biologiques d’infection bactérienne • Les marqueurs habituels d’inflammation ne sont pas discriminants (CRP…) • Deux nouveaux marqueurs en évaluation • TREM-1 soluble (Triggering receptor expressed on myeloid cells) • Sensibilité 96% • Spécificité 89% • Procalcitonine • Chez patients non chirurgicaux cut off 1 ng/ml • Spécificité : 94%

  21. Pathogénie : TLR!

  22. Traitement des phénomènes septiques • 1. Rapidité du diagnostic • 2. Traitement adéquat de l’infection (geste chirurgical et antibiothérapie large-spectre) • 3. Remplissage et support inotrope

  23. Autres traitements des états septiques Protéine C activée recombinante

  24. APC • Propriétés • Anticoagulantes • Antiinflammatoires • Cytoprotectrices • Antiapoptotiques • Angiogéniques

  25. Eliminer rapidement le stimulus microbien • Drainage, ponction, débridement, acte chirurgical, retrait matériel contaminé • Antibiothérapie • Empirique • Ciblée sur germe identifié par la culture

  26. Microorganismes les plus souvent impliqués Communauté Nosoco Neisseria

  27. Antibiothérapie empirique • Est-il utile d’utiliser une association de deux antibiotiques pour traiter un sepsis à bactéries Gram-?

  28. Traitements combinés (pour germe sensible à chacun des deux agents) • Probablement inutiles dans la majorité des cas (et entraînant des effets secondaires) • Réserver aux cas de neutropénie et aux patients en soins intensifs • Vis-à-vis de certains germes : Pseudomonas?

  29. Antibiothérapie empirique (communautaire) • Patient neutropénique • C4 (céfépime) 2g TID ou PIP/tazo 4g 4x IV + amikacine 20 mg/kg IV • Si mucosite ou cathéter implantable ajouter vancomycine 15 mg/kg bid • Patient non neutropénique • Pas d’antibiothérapie préalable • Amoxyclav 1g 4x ou céfuroxime 1.5g tid IV • Antibiothérapie préalable • Ceftriaxone (2g qd) +/- gentamycine

  30. Antibiothérapie empirique • Patient hospitalisé • Neutropénie • C4 ou Pip/Tazo+amikacine • Sans neutropénie • <5 jours hospitalisation • Cefuroxime ou amoxyclav + gentamycine • >5 jours hospitalisation • Cefepime ou pip/tazo + amikacine + vanco (en fonction du risque de MRSA)

  31. Antibiothérapie empirique • Patient neutropénique • Si fièvre persiste après 5 jours d’antibiothérapie empirique (p.ex. C4+ pénicilline antipseudomonale) – inclure amphotéricine B

  32. Septicémies staphylococciquesOrigines • Infections cutanées • Contamination d ’un corps étranger • cathéter I.V., prothèses • Cause fréquente de sepsis nosocomial • Toxicomanie • Indéterminée • Dans un contexte communautaire, une septicémie staphylococcique est très souvent associée à une endocardite (60%)

  33. Septicémies staphylococciquesManifestations cliniques • Etat septicémique • Localisations secondaires très fréquentes (20% des cas) • ostéomyélite aiguë • staphylococcie pulmonaire hématogène • endocardites • abcès para-néphrétique • abcès épidural • autres

  34. Traitement des septicémies staphylococciques( après geste à la porte d ’entrée, S.N. ) • Traitement initial • Flucloxacilline, 4 x 1-2 gr.I.V. • Révision du traitement selon l ’antibiogramme • Pénicilline G si germe sensible ( R ) • Si résistance à la Méthicilline ou à l ’oxacilline • Vancomycine 2 x 1 gr.I.V. • Teicoplanine 400 mg / 12h, 3 doses, puis 400 mg / 24h. • Si allergie aux pénicillines • Vancomycine ou teicoplanine

  35. Vancomycine et beta lactamines • Sur un Staphylocoque doré sensible (MSSA) , la vancomycine est moins efficace qu’une pénicilline anti-staphylococcique.

  36. Septicémies à Staphylocoques coagulase négatifs (S.epidermidis, saprophyticus, haemolyticus,…) • Circonstances d’apparition • corps étrangers • ostéomyélites, surtout nosocomiales • sternotomie, p.ex. • neutropénie • Diagnostic • au moins 2 hémocultures positives

  37. Traitement desSepticémies à staphylocoques coagulase négatifs • Approche médico-chirurgicale • endocardites, infections sur prothèses • on peut tenter de conserver un port-a-cath • Monothérapie: Vancomycine ou Teicoplanine • Association Vancomycine + Rifampicine

  38. Les biofilms

  39. Efficacité limitée des antibiotiques pour les microorganismes en biofilm sur matériel étranger

  40. Intérêt de la rifampicine si infection sur matériel artificiel (valve, porth-a-cath, prothèse vasculaire, prothèse articulaire) ou nécrotique (séquestre osseux) • Jamais en monothérapie (résistances rapides) • Pas de remboursement de la mutuelle

  41. Septicémies à germes Gram-négatifsFacteurs favorisants • Septicémies secondaires • Origine urinaire • obstacles, sonde urinaire • Origine respiratoire • colonisation oro-pharyngée, trachéotomie, contaminations d’appareillage, d ’aérosol • Origine digestive • obstructions, perforations; voies biliaires, cirrhose • Septicémies primaires • cathéters, prothèses • neutropénie

  42. Septicémies à germes Gram-négatifs • Manifestations cliniques • état septicémique • localisations secondaires ( rares ) • sepsis sévère, choc septique ( 40% ) • Traitement • mesures thérapeutiques au niveau de la porte d ’entrée • C2, C3, C4 +/- A.G.

  43. Septicémies à germes Gram-négatifsFacteurs conditionnant le pronostic • Affections sous-jacentes • neutropénie • diabète • cirrhose • I.R.A. • défaillance respiratoire • Age • Caractéristiques de la septicémie • source de l ’infection • grade et sévérité de la septicémie • complication d ’emblée • Traitement • délai d ’instauration • adéquat vs inadéquat

More Related