Hypotension orthostatique du sujet âgé

1. Hypotension orthostatique du sujet âgé P Pfitzenmeyer Centre de Champmaillot, CHRU Dijon.

2. Généralités • Prévalence augmente avec l ’âge: - 10 à 25% à domicile - > 50% en institution • Intrication avec le vieillissement, les pathologies cardio-vasculaires, et la fragilité ex: HTA facteur de risque d ’hypoTA ortho Etude SHEP : 17% des HTA ont une hypoTAO • Situation gériatrique exemplaire témoignant des phénomènes de cercle vicieux et des difficultés thérapeutiques

3. Physiopathologie (1) • Balance : - stress ++ du lever - capacité homéostasique réduite sous l ’effet du vieillissement et des pathologies • 3 facteurs d ’adaptation: - débit cardiaque - diamètre vasculaire - volume circulant • Sous dépendance du système sympathique et parasympathique

4. Physiopathologie (2) Au lever : - séquestration de 500 à 700 ml - réduction précharge et et débit cardiaque - stimulation barorécepteurs - activation sympathique :  vasoconstriction art et veineuse  augm fréquence et contractilité cardiaque -mise en jeu système hormonal 2 à 15 sec (HAD, rénine)

5. Effets du vieillissement • distensibilité système veineux et perte de contractilité jambière • sensibilité barorécepteurs • compliance ventriculaire et artérielle • rétention rénale Na • taux vasopressine, rénine et aldostérone

6. Affections favorisant une hypoTA orthostatique (1)HTA HTA = vieillissement vasculaire accéléré • sensibilité barorécepteurs • compliance ventriculaire par cardiomyopathie hypertrophique • compliance artérielle par athéromatose • Effets délétères des Ttt anti-hypertenseurs • retentissement cérébral de l ’hypoTA par réduction de l ’efficacité des systèmes compensateurs

7. Affections favorisant une hypoTA orthostatique (2)HTA • L’hypertendu est un candidat idéal à l ’hypoTA O • Il est nécessaire de faire une recherche d ’hypoTA chez tout hypertendu âgé • Faut-il traiter un hypertendu très âgé présentant une hypoTA O ??? - Evaluation individuelle rapport risque sur bénéfice - Risque cérébral du bas débit : chute, altérations sous-corticales

8. Affections favorisant une hypoTA orthostatique (3)Insuffisance cardiaque Physiopathologie • Altération fonction diastolique +/- systolique • Fibrillation auriculaire et trouble du remplissage • Sympathicotonie de base • Impact des médicaments Retentissement clinique • L ’hypoTA O est un signe clinique extrêmement fréquent d’insuffisance cardiaque associée à un risque de bas débit

9. Affections favorisant une hypoTA orthostatique (4)Affections neurologiques Centrales • Syndromes Parkinsoniens (Shy Dragger), D vasculaires, D sous-corticales, dépression • HypoTA d ’autant plus dangereuse qu’existe une dysautonomie ne permettant pas une compensation par augm. Fc cardiaque • Cercles vicieux : l ’hypoTA pourrait aggraver l ’évolution des lésions ischémiques notamment sous-corticales et accélérer l’évolutivité de ces maladies Périphériques : Neuropathie diabétique ++

10. Facteurs précipitants :rentabilité diagnostique • Iatrogène: vasodilatateurs (nitrés ++), hypovolémiants, psychotropes et antalgiques adrénolytiques, L DOPA... • Hypovolémie (déshydratation) et troubles métaboliques • Passage en FA • Perte d ’adaptation à l ’effort : alitement • Dénutrition et sarcopénie • Endocrinopathie (surrénale, thyroïde)

11. Conséquences de l ’hypoTA ortho Augmentation de la morbidité cardio-vasculaire • Baisse du débit sanguin cérébral : - sensations vertigineuses, chutes - lésions ischémiques et troubles cognitifs - impact sur la désadaptation psychomotrice • Retentissement myocardique

12. Critères diagnostiques (1) • Baisse de la PAs  20 mmHg et/ou Pad  10 mmHg durant les 3 mn suivant le lever • Nécessité d ’une prise de pouls concomitante: - > 20 bat/mn : HypoTA sympathicotonique : hypovolémie - < 10 bat/mn : dysautonomie - vagotonie

13. Critères diagnostiques (2) • En fait, variabilité au cours du nyctémère et faible sensibilité d’un seul test d ’hypoTA : - dominance des caractéristiques anamnestiques - nécessité de mesures répétées - intérêt d ’une MAPA pour évaluer la variabilité TA • Formes cliniques associées : - hypoTA postprandiale - syndrome du sinus carotidien

14. Prise en charge (1) • Lutte contre les facteurs précipitants: - réévaluation des traitements - maintenir la volémie - réduire une FA

15. Prise en charge (2) • Mesures non médicamenteuses : • indispensables - contention élastique - réadaptation progressive à l ’effort - apprentissage au lever progressif • d ’efficacité variable - supplémentation en NaCl - prise de 300 à 500 ml de liquide 30 mn avant le lever - activité mentale au moment du lever

16. Prise en charge (3) • Approche pharmacologique • Traitements à activité vasoconstrictrice Efficacité prouvée Midodrine (Gutron) : 7,5 à 30 mg/j - agoniste des récepteurs -1 adrénergiques - efficacité sur plusieurs essais contrôlés - risques: HTA, rétention urinaire, prurit Efficacité à démontrer - DHE : 2 études (56 patients) montrant une efficacité - -bloqueurs, fluoxétine ??

17. Prise en charge (4) • Approche pharmacologique Traitements visant à augmenter la volémie • Efficacité prouvée Fludrocortisone : 10 à 100 g/j - prescription hors AMM; pharmacie des hôpitaux - risques: HTA, insuf cardiaque • Efficacité à démontrer - Indocid : efficace dans une étude sur 12 patients - erythropoïétine : efficace dans une étude sur 8 patients

18. Conclusion • Le test d ’hypoTA orthostatique doit faire partie de l’évaluation gérontologique standard • De nombreuses hypoTA favorisées par une hypovolémie et des facteurs iatrogènes sont améliorées par la prise en charge de ces facteurs • Seules les dysautonomies relèvent des traitements potentiellement dangereux que sont fludrocortisone et Gutron • Reste le problème épineux de l’association HTA-HypoTA ortho qui nécessite une démarche thérapeutique individuelle