Les tumeurs du testicule

1. Les tumeurs du testicule Xavier Gamé Service d’Urologie - Pr Rischmann CHU Rangueil

2. Epidémiologie • 3 cas pour 100000 hommes • Cancer le plus fréquent entre 25 et 30 ans • 2 pics de fréquence selon le type de tumeur: • TGNS : médiane: 29 ans • Séminomes: médiane: 39 ans • Facteurs favorisants: • Cryptorchidie • Atrophie testiculaire

3. Histoire naturelle • Envahissement locorégional: • Albuginé • Épididyme • Cordon • Scrotum • Métastases • par voie lymphatique et hématogène • Métastases ganglionnaires • Iliaque homolatérale • Lombo-aortiques +++ • Médiastinales • Sus-claviculaires gauches (troisier) • Métastases viscérales (hématogènes): • Pulmonaires +++ • Foie • Cerveau • Os

4. Types histologiques • Tumeurs non germinales : 5 % • Lymphomes malins • Sarcome • Métastases • Tumeurs à cellules de Leydig (Gynécomastie, puberté précoce) • Tumeurs à cellules de Sertoli • Tumeurs germinales: 95 % • Séminomes (40 %) • Pur • Impur • Non séminomateuses (60 %) • Choriocarcinome • Carcinome embryonnaire • Tumeurs vitellines • Tératome • Grande fréquence de formes mixtes

5. Marqueurs tumoraux • βHCG (choriocarcinome, tumeurs mixtes, séminome parfois) • Demi-vie : 30 heures • αFP (carcinome embryonnaire) • Demi-vie : 5 à 7 jours • aussi au cours des hépatites, des cirrhoses, et de l’hépatocarcinome • LDH (volume tumoral, séminome)

6. Clinique • Augmentation isolée et indolore du testicule • Plus rarement: • Pesanteur scrotale • Douleur hypogastrique • Douleurs lombaires • Testicule douloureux aigu (hémorragie ou infarcissement tumoral) • Tumeur infectée (5 %) • Signes généraux: • Gynécomastie • Altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement) • Masse abdominale ou sus-claviculaire

7. Examen physique • Examen du testicule tumoral et du testicule controlatéral • Nodule tumoral ou augmentation globale • Caractère dur ou pierreux • Persistance du sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu) • Scrotum non transilluminable • Hydrocèle associée ? • Recherche d’une masse abdominale palpable • Palpation des aires ganglionnaires • Auscultation pulmonaire • Palpation des seins

8. Examens complémentaires • Marqueurs tumoraux (βHCG, αFP, LDH) • Échographie scrotale • Testicule tumoral • Testicule controlatéral • TDM thoraco-abdomino-pelvienne • Adénopathies • Métastases viscérales • Échographie hépatique • ± TDM cérébrale, scinti osseuse

9. Prise en charge initiale • Conservation du sperme • au moins 2 prélèvements • dont 1 avant orchidectomie • Orchidectomie par voie inguinale avec ligature première du cordon • +/- mise en place d’une prothèse testiculaire

10. Stratégies thérapeutiques après orchidectomie • Selon le type de tumeur • Selon le stade TNMS • Selon le cas : • Surveillance • Radiothérapie • Chimiothérapie

11. Classification TNMS 2002 T. que la classification pathologique, aprèsorchidectomie pTx: tumeur non évaluable (absence de castration) pT0: pas de tumeur (par exemple: cicatrice fibreuse) pTis: carcinome in situ (ou néoplasie intra-tubulaire:NIT) pT1: tumeur limitée au testicule et/ou épididyme, sans invasion vasculaire ou lymphatique. La lésion peut infiltrer l’albuginée, mais pas la vaginale pT2: tumeur limitée au testicule et/ou épididyme, avec invasion vasculaire ou lymphatique, ou lésion franchissant l’albuginée et envahissant la vaginale pT3: la lésion infiltre le cordon pT4: la lésion infiltre la paroi scrotale - N: Ne concerne que les ganglions régionaux (inter-aortico-caves, para-aortiques, para-caves, pré-aortiques, précaves, rétro-aortiques, rétro-caves). Les autres aires ganglionnaires sont considérées comme des zones métastatiques. (N = pN) Nx: ganglions non évaluables N0: pas de métastase ganglionnaire N1: 1 ou plusieurs ganglions, de moins de 2 cm N2: 1 ou plusieurs ganglions compris entre 2 et 5 cm N3: ganglions de plus de 5 cm - M: métastases à distance Mx: métastases non évaluables M0: pas de métastase M1: métastases à distance M1a: ganglions non régionaux ou métastases pulmonaires M1b: autres sites métastatiques - Marqueurs sériques (S) SX: marqueurs non évaluables S0 : marqueurs normaux S1: LDH < 1,5 N° ET hCG < 5000 ET AFP < 1000 S2: LDH: 1,5 – 10 N°, OU hCG 5000 – 50 000 OU AFP 1000 – 10 000 S3: LDH > 10 N° OU hCG > 50 000 OU AFP > 10 000.

12. Le séminome pur Dans l’ensemble, tumeur relativement peu agressive et très radiosensible. • Au stade tous T, N0, M0 : 70 % des cas • orchidectomie radicale + radiothérapie prophylactique de 25 Grays sur les chaînes lombo-abdominales et inguinales. • Taux de guérison : 97 % • Récidives : 3 % (en général en dehors du champ d’irradiation) => chimiothérapie • Au stade tous T, N1M0 et N2M0: 23 % des cas. • Orchidectomie puis radiothérapie abdominale à la dose de 30 ou 35 Grays • Rechutes : 5 à 30 %, le plus souvent en dehors du champ d’irradiation => chimiothérapie • Survie : 82 % à 3 ans • Au stade tous T, N3M1: 8 % des cas. • Orchidectomie puis protocole de chimiothérapie (BEP) • Exérèse des masses résiduelles post-chimiothérapie Probabilité de voir apparaître une tumeur sur le testicule controlatéral : 2,5 % => surveillance du testicule restant

13. Les tumeurs non-séminomateuses • Au stade tous T, N0, M0, S0: 60 % des cas. • Trois attitudes thérapeutiques sont possibles: • Surveillance rapprochée • Visite médicale tous les mois avec dosage des marqueurs et radiographie pulmonaire, scanner abdominal tous les 3 mois • 30 % des patients devront subir une chimiothérapie et une chirurgie de rattrapage • Chimiothérapie préventive • Systématique : 2 cures de BEP (Bléomycine, Étoposide, Cisplatine) • Élective: carcinome embryonnaire > 70 %, envahissement vasculaire (lymphatique ou veineux) tumoral ou du cordon • Curage ganglionnaire rétro-péritonéal systématique • troubles de l’éjaculation : 25 % des cas • De moins en moins réalisé • Ces trois attitudes permettent une guérison dans 97 % des cas • Au stade tous T, N0, M0, S1-S3: • Décroissance anormale des marqueurs • Autres stades, N1 à N3, M+: 40 % des cas. • Chimiothérapie (BEP, 3 ou 4 cures) • Puis, selon les résultats : • exérèse des masses résiduelles, • chimiothérapie de rattrapage : 4 cures de VeIP (Vinblastine, Ifosfamide, Cisplatine). • surveillance

14. Surveillance • Nécessité d’une application stricte du protocole de surveillance pendant 5 ans • Dosage des marqueurs tumoraux • tous les mois la première année, puis tous les deux mois la deuxième année, les trois mois la troisième année, puis deux fois par an les deux années suivantes • Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne • tous les trois mois la première année, tous les quatre mois la deuxième année, tous les six mois les trois années suivantes • Echographie scrotale

15. Résultats à 5 ans • TGNS • Tous T, Nx, M0 ou M1a, S1: > 90 % • Tous T, Nx, M0 ou M1a, S2: 70 à 80 % • Tous T, Nx, M1b ou S3: 50 % • Séminome • Tous T, Nx, M0: > 90 % • Tous T, Nx, M1: > 70 %