Planificación Terapéutica e Intervenciones Psicosociales en los Trastornos Disociales

1. Planificación Terapéutica e Intervenciones Psicosociales en los Trastornos Disociales

2. CONDICIONES DE BASE antes de INICIAR EL TRATAMIENTO. • Visión diagnóstica precisa y extensa • (subtipo, edad de inicio, grado de severidad, duración, síntomas principales -cualificados y cuantificados a ser posible-, estilos parentales, circunstancias de adversidad psicosocial -CIE-10 MIA (ej’s:1-5)). • Controlar comorbilidades (abuso de sustancias). • Objetivos terapéuticos realistas • (grado de colaboración previsible del paciente, padres e instituciones). • Planificación de lo previsible en el tratamiento: • Orientaciones generales, formas de actuación con el paciente o con los padres y con las instituciones. • Cuales Momentos de evaluación del proceso terapéutico y métodos a utilizar.

3. Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento Las metas influyen en la conducta de cuatro maneras: • Focalizan la atención. • Ayudan a movilizar el esfuerzo. • Contribuyen a mantenerlo. • Facilitan el aprendizaje.

4. ¿Existe un tratamiento efectivo? • Las últimas investigaciones establecen 4 líneas de intervención para un tratamiento efectivo del trastorno: • Entrenamiento parental • Programas sociales con entrenamiento en solución de problemas (cognitivos) • Programas escolares y de iguales • Programas comunitarios

5. Entrenamiento parental • Reorientación de: • los procesos de interacción padres-hijo o • entre la familia (intrafamiliares) • que inadvertidamente desarrollan y mantienen la conducta agresiva o antisocial • Es bastante efectivo • El problema es que los padres suelen presentar Alt. psicopatológicas • Abuso de sustancias, problemas de pareja, disfunción familiar, alteraciones de personalidad, etc.…

6. Entrenamiento en solución de problemas • El cambio de: • cogniciones (comprensión de los problemas) y • afecto (reacciones emocionales) • implica un cambio en la adaptación conductual • Son niños con un déficit en la capacidad: • de solucionar sus problemas, • percepciones, • autoestima, y • capacidad de implicarse en algo • Los niños agresivos suelen interpretar • la intención en las acciones de los demás como hostiles y • tienen una pobre relación social • con sus compañeros, profesores y padres

7. Tienen un repertorio verbal y conductual muy limitado • Sus reacciones perturban los afectos o situaciones relacionales • Recurren a la violencia como expresión de impotencia en la comunicación de sentimientos • La aproximación cognitivo-conductual • intenta aumentar y corregir esta capacidad verbal y conductual • para ayudarles a modificar las conductas agresivas e impulsivas • Son terapias útiles • (se desconocesu eficacia a largo plazo)

8. Intervenciones escolares y en el grupo de iguales • Atienden la aparición y desarrollo de conductas disóciales • en relación con sus compañeros y en la escuela • Los factores parentales • son importantes en el desarrollo de los TC en la edad preescolar • Mientras que • la escuela y el grupo de compañeros e iguales son importantes en la primaria y secundaria

9. Tto • Un 40% de los niños rechazados por sus compañeros • son agresivos y tienen un alto riesgo para presentar conducta antisocial en la adolescencia • Esta técnica se basa en el desarrollo de conductas pro sociales • Dirigidas a reducir la conducta agresiva • Incrementar las relaciones con los compañeros y profesores • Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial • Existen evidencias de la efectividad a corto plazo de esta intervención • Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo (atención Québec)

10. Intervención comunitaria • Pretende aumentar la habilidad en la comunidad para • promover una determinada conducta pro social y • reducir la antisocial y delincuente • a través de cambios en el sistema • Muchas son prometedoras, combinan diversos factores: • Manejo de los casos agresivos comunitarios • Terapia familiar intensiva • Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir la criminalidad • Este tipo de terapias tienen un buen resultado a largo plazo en los adolescentes

11. CONDICIONES DE BASE antes de INICIAR EL TRATAMIENTO. • Visión diagnóstica precisa y extensa • (subtipo, edad de inicio, grado de severidad, duración, síntomas principales -cualificados y cuantificados a ser posible-, estilos parentales, circunstancias de adversidad psicosocial -CIE-10 MIA (ej’s:1-5)). • Controlar comorbilidades (abuso de sustancias). • Objetivos terapéuticos realistas • (grado de colaboración previsible del paciente, padres e instituciones). • Planificación de lo previsible en el tratamiento: • Orientaciones generales, formas de actuación con el paciente o con los padres y con las instituciones. • Cuales Momentos de evaluación del proceso terapéutico y métodos a utilizar.

12. Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento Las metas influyen en la conducta de cuatro maneras: • Focalizan la atención. • Ayudan a movilizar el esfuerzo. • Contribuyen a mantenerlo. • Facilitan el aprendizaje.

13. Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento “El conocimiento puede cambiar los afectos”Spinoza. Las metas tienen un componente de enfrentamiento a la adversidad (inhibir el impulso de satisfacción inmediata y diferir la recompensa). La idea de un control interno permite: convertir la pasividad en actividad, establecer metas y tareas para conseguirlas, y crear nuevos hábitos de comportamiento.

14. Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento Las metas sólo son útiles si cumplen varias condiciones • Expresarse en conductas mensurables. • Son difíciles pero realistas. • Están diferenciadas en plazos cortos y largos. • De referencia propia y no ajena (comparación con uno mismo y no con el primo Jordi). • Ser positivas, no negativas (hacer algo, no prohibir su contrario). • Identificar estrategias para conseguirlas (mediante directrices no coercitivas). • Mantener un registro de metas obtenidas. • Informar de si se están alcanzando o no las metas.

15. Intervención con los padres • Describir con franqueza el pronóstico previsible a largo plazo sin tratamiento, • incluida la farmacoterapia. • Estructurar las actividades y los horarios del paciente, incluidas las de grupo • (deportes, scouts, ludoteca....) • y promover directrices eficaces para su control por los padres. • Promover su comunicación clara, directa y específica con el paciente; • eliminar intervenciones difusas, negativas o descalificadoras. • Ensayarlas con ellos.

16. Intervencióncon los padres • Tiempos de conversación no contaminada, • interesándose por sus actividades lúdicas, acontecimientos y aficiones. • Fomentar el reconocimiento positivo y las recompensas adecuadas • para las conductas deseables. • Cambiar las críticas • (telegráficas, coordinadas entre los padres, en sándwich, evitar recurrencias).

17. Intervención con los padres • Promover la rutina diaria de tiempo en común • (juego, tiempo libre, proyectos, aficiones). • Resaltar la necesidad de discutir respetando opiniones, comprendiendo sentimientos • y teniendo en cuenta propuestas, • pero con firmeza en la decisión de los padres. • Modelar las formas de darle órdenes: • concretas, repitiendo solo una vez y señalando la consecuencia (realista, proporcional e inmediata) si no cumple.

18. Intervención con los padres • Insistir en la necesidad de deliberación, acuerdo y consistencia entre los padres • (1ª persona del plural). • Solicitar resúmenes de conflictos • (situación, sentimiento, señalamiento, resultado y consecuencias) para tratar en las sesiones.

19. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES. Los tratamientos más eficaces son los orientados a mejorar, con metas concretas, la capacidad de crianza de los padres y la resolución de problemas de los pacientes. Ambas técnicas asociadas ofrecen mejores resultados que cualquiera de las dos por separado en población clínica de 7 a 13 años (Kadzin et al 1992). No se aprecian diferencias de eficacia entre ambas técnicas por separado, en niños de 10 - 14 años. (Dishion et al 1992). El seguimiento del tratamiento depende mucho de las características psicosociales de los padres.

20. Intervención Multimodal: Proyecto Seattle para el Desarrollo Social (Hawkins et al 1992) Objetivos: Fomentar los estilos de comportamiento que promueven la familia y el colegio: Afecto: Sentimientos positivos hacia familia e iguales. Compromiso: Pertenecer al grupo familiar o académico. Creencia: Asumir el ideario de esos grupos. Intervención: Niños: resolución de conflictos sociales y cognitivos. Padres: Mejora de la comunicación con los hijos y de la capacidad de afrontar sus disconductas. Profesores: mejorar sus técnicas de manejo de la clase. Procedimientos de refuerzo y señalamiento positivo

21. Intervención Multimodal Metodología: Grupos experimental y de control en los colegios. Distribución aleatoria de los alumnos. Resultados: Con tratamiento multimodal se aprecia: *mayor vinculación social, *mejora de la comunicación intrafamiliar y *mejor control de las directrices, *al compararlos con los colegios control. *No se aprecian diferencias en las tasas de comportamientos relacionados con la delincuencia.

22. Intervención Multimodal Centrado en zonas de alto índice de delincuencia y sus colegios, para niños desde los 6 años. Duración de seis años continuados. Selección clínica de niños de mayor riesgo, con grupo control de los niños en riesgo inferior. Objetivos: • Logros académicos, • Habilidad social, • Relaciones con iguales, • Relación colegio-familia, • Conducta escolar, y • Estilo de crianza

23. Intervención Multimodal (1c): Métodos: *Intervenciones familiares regulares en casa y en grupos, *intervenciones escolares, *habilidades sociales y de resolución de problemas, *grupos de iguales. Resultados: Favorables y alentadores a falta de análisis de resultados globales y de costos. (Dodge 1997, Grinberg y CPPRG 1997, Lochman et al 1997)

24. Centro de atención psico-educativa para adolescentes con trastornos de conducta

25. JUSTIFICACIÓN • Problemática conductual creciente en sujetos escolarizados. • Adolescentes con alteraciones conductuales, sospechosos de padecer algún tipo de enfermedad mental o en el mejor de los casos ya diagnosticados. • Carencia de recursos alternativos. • Necesidad de un recurso al margen del ambiente hospitalario y próximo a los chicos/as. • Necesidad de un abordaje integral. • Posibilidad de un recurso terapéutico que permita el seguimiento y la atención extra-centro.

26. NECESIDADES • Para este grupo • Es preciso cambiar las estrategias • ir a buscarlos y no solamente esperarlos, • aplicar una intervención psicológica activa, • establecer pautas terapéuticas en todos los ámbitos del chico, • elaborar procesos de seguimiento educativo, e • intervenir paralelamente con la familia, • Enmarcar en un solo proyecto • el aspecto educativo-formativo, • el sanitario y • el social

27. OBJETIVOS GENERALES • Este proyecto pretende… • dar respuesta a un conjunto de necesidades que se han ido detectando a partir de la implantación de las “Unidades de Escolarización Compartida”, desde el año 1996. • Promover un recurso temporal de atención psico-educativa para adolescentes con trastornos de control de los impulsos, fracasados en el sistema ordinario.

28. OBJETIVOS GENERALES (1) • Aunar en un solo proyecto • la educación, • la salud, • la instrucción y • la atención psiquiátrica y psicológica constante, • Velando en todo momento por • la evolución y • el regreso a los servicios normalizados. • Manteniendo los criterios pedagógicos • del afecto, • la proximidad y • el vínculo

29. OBJETIVOS GENERALES (2) • Conseguir, a partir de la atención intensiva… • cerrar diagnósticos • e iniciar, de forma rápida y efectiva, las estrategias terapéuticas adecuadas.

30. Trabajar para … • Posibilitar los cambios • y mantener el seguimiento hasta el final del proceso psico-educativo. • Estableciendo nuevos modelos de relación… • entre educador y educando, • entre proyecto y la familia • e incluso … • entre el proyecto y el equipo profesional y sus funciones

31. DEFINICIÓN PROYECTO • Recurso educativo • que acoge a menores • que tienen una problemática de salud mental que les dificulta su adaptación al resto de recursos establecidos socialmente como normalizados. • Entendiendo que el trastorno que padece el menor, es la causa primaria de sus dificultades adaptativas en los medios escolar, laboral, social o familiar.

32. Aproximación al perfil de los chicos/as (1) • Edades comprendidas entre 12 y 16 años. • Menores con psicopatología y/o trastornos de la conducta, • Pero, normalmente, sin diagnóstico. • O con dificultad para cumplir con el tratamiento prescrito. • Necesitan atención psiquiátrica y psicológica, • No siempre han ido en alguna ocasión al CSMIJ o a consultas privadas, • Ya que no suelen ser conscientes de sus trastornos. • En caso de haber iniciado algún tratamiento • son muy inconstantes o absentistas con las visitas, • Suelen abandonar el tratamiento • Generalmente requieren o les han prescrito medicación, • Muy frecuentemente descompensada o no seguida, • Si han iniciado, por lo general, tratamiento, en ningún caso los terminan o los mantienen.

33. Aproximación al perfil de los chicos/as (2) • No aceptación de la enfermedad, • entendida no tan solo desde un punto de vista médico, • sino como una disminución social que les dificulta el pleno desarrollo. • Generalmente, identifican el concepto de la amistad con • el encubrimiento, la mentira, la coacción, compartir acciones más o menos delictivas , la fiesta o la alienación, • llegando a justificar delitos hechos por otros. • Presentan situaciones de politoxicomanía • Suelen estar falto de afecto. • Poca consciencia y vinculación a la sociedad. • Son poco cívicos y con una sociabilidad casi nula, • con respuestas viscerales muy fuertes ante determinadas situaciones.

34. Aproximación al perfil de los chicos/as (3) • Pobreza de léxico. • Deficiente estructuración espacio-temporal. • Valoración exclusiva del presente. • Dificultades en el desarrollo del pensamiento abstracto y las simbolización. • Gran nivel de hostilidad hacia todo lo referente al ámbito psicológico. • Carencia de seguimiento en los recursos de Salud Mental (CSMIJ), • por no asistencia a las visitas. • Carencia de relación entre los recursos de salud mental de los menores (CSMIJ) y de los adultos (CSM), • que comporta que pierdan un referente y por lo tanto, que se pierda el caso.

35. Aproximación al perfil de los chicos/as (4) • Carencia de recursos personales para integrarse social y laboralmente. • Actitudes de impaciencia, de nerviosismo, de irritabilidad, de carencia de razonamiento, agresivas y/o violentas. • Experiencia de los recursos de aprendizaje y/o educativos muy frustrantes, • les cuesta entender aquello que hacen bien, y • empezar a trabajar desde la ilusión • y no desde la inutilidad o el fracaso. • Ausencia general de motivación. • Retraso, fracaso y absentismo escolar… expulsiones repetidas. • No pueden ser atendidos en los IES • Pasan a otros institutos o recursos como las UAC's, • posteriormente a recursos externos como las UEC's.

36. Aproximación al perfil de los chicos/as (5) • Carencia de competencia social. • Desamparo institucional, • son menores que quedan fuera de las vías socialmente establecidas, • porque no están planteadas para ellos. • Conductas pre-delictivas y delictivas.   • Autoconcepto en función del temor que se les tiene • a menudo se enorgullecen de provenir de barrios conflictivos • para muchos de ellos las conductas delictivas y las acciones judiciales o policiales les aportan mayor estatus dentro del grupo. • Son conocidos que no seguidos ni supervisasdos por muchos servicios.

37. Aproximación al perfil de los chicos/as (6) • Inmadurez emocional y afectiva • que compromete el crecimiento de las habilidades interpersonales • de relación, • de comunicación, • de capacidades de expresión de afectos • y de interiorización emocional. • Pertenecientes a familias… • desestructuradas sin capacidad para poner límites • que les permitan asimilar órdenes y adquirir hábitos. • poco participativas, • dependientes de los servicios sociales o educativos • con respecto a las propuestas de actuación sobre sus hijos • y poco consciencia de la situación del chico/a, • Tienen capacidad por asimilar conceptos novedosos • siempre y cuando estos sean adecuados a sus niveles de aprendizaje.

38. Equipo profesional y dedicación

39. Equipo profesional y dedicación • EDUCADORES • 2 educadores a dedicación completa • Perfil de maestros, pedagogos o educadores sociales • Relaciones con los diferentes servicios educativos (IES, EAP,...) • Discurso y actuaciones terapéuticas • Intervención directa • Elemento cohesionador del equipo psicoeducativo.

40. Equipo profesional y dedicación • TRABAJADOR SOCIAL • 1 a tiempo parcial: 20 horas • Coordinación servicios externos. • Atención a los factores sociales. • Diseño de planes de incorporación laboral

41. Equipo profesional y dedicación • PSICÓLOGOS • 2 a tiempo parcial: 30 horas • Diagnóstico • Pauta y orienta la intervención terapéutica • Intervención familiar • Asesoramiento profesional

42. Equipo profesional y dedicación • PSIQUIATRA • 3 días por semana y a discreción • Coordinación equipo psicológico. • Interpretación y seguimiento diagnóstico. • Pauta médica • Supervisión. • Intervención familiar.

43. Equipo profesional y dedicación • MAESTROS DE TALLER • Calificación de FP II mínimo. • En horario de taller o actividad específica • Actividad profesional. • Actividad deportiva. • Actividad específica de tratamiento.

44. Estrategias metodológicas (1) • Toda acción iniciada, • tiene que ser en primer lugar, una excusa por acoger al chico/a con objeto de tenerlo localizado • y poder así iniciar proyecto terapéutico. • Se hará una valoración diaria del seguimiento del chico/a en el centro • tanto con el chico, como con el grupo, como con el equipo educativo. • Los niveles de concreción de las acciones se mantendrán en continuo reajuste, • y se revolverán en asamblea.  • La relación del chico/a con el proyecto se fundamentará en la firma voluntaria del contrato pedagógico de participación y responsabilidad .. 

45. Estrategias metodológicas (2) • Actividades motivantes y novedosas. • Toda acción se dispondrá dentro de una normativa • (derechos, deberes y sanciones) elaborada entre equipo docente y alumnos. • Se establecerá un sistema de contraprestaciones (puntos) que se revisarán a diario. • Sistema de economía de fichas • Se pondrá énfasis educativo en las experiencias compartidas con grupos normalizados. • El equipo velará en todo momento por la asistencia continuada de los chicos, • estableciendo acuerdos de recogida y devolución a domicilio • De forma temporal, • y traspasando actividades a terrenos propios de los chicos/as

46. Distribución horaria • Clases académicas 5 horas • Salidas 2'5 horas • Créditos variables 2 horas • Acogida 2'5 horas • Taller mecánica de motos y karts 3 horas • Competencia social (grupo) 6 horas • Sesiones individuales psicoterapia 3 horas   • Tutoría grupal 3 horas • Tutoría individual 1 hora   • Atención semanal 28 horas

47. Aparte de la distribución horaria… • La atención a las familias se hace sobre el mismo horario o tardes. • El centro está abierto todas las tardes para poder ser utilizado por los alumnos. • Un día a la semana el equipo educativo come con los chicos/as, • en sesión previa a la asamblea de alumnos. • Se hacen actividades extraescolares durante los meses de Julio y Agosto.

48. Actividades • Clases académicas de diferentes materias (materias básicas) • Tutorías individuales y de grupo • Trabajo de grupo (habilidades sociales) • Terapia (tanto a nivel individual como familiar) • Talleres (gimnasia, música, informática, vela..) • Talleres profesionales (mecánica de motos y karts) • Salidas (Port-aventura, esquiar, playa , Camino de Santiago...) • Actividades lúdicas (juegos de mesa, videoconsola, juegos ordenador..) • Formación en nuevas tecnologías (internet, videojuegos) • Formación audiovisual (realización de una revista, un cortometraje...)

49. Protocolo Estudio Psicodiagnóstico • Anamnesis • Entrevista personal semi-estructurada • Test de Matrices Progresivas (Raven) • Test de inteligencia lógica • Test de Atención Selectiva y Sostenida (TASS – B) • Test de Puntos a Contar (Rey) • Test de Copia de una figura compleja (Rey) • Cuestionario de personalidad HSPQ • Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptación lnfantil (TAMAI) • Cuestionario de depresión CDS • Escala de Ansiedad Manifiesta en niños y adolescentes revisada (CMAS-R) • Cuestionario de Autocontrol Infantil y Adolescente (CACIA) • Test proyectivo HTP-P • Test del dibujo de la Família • Test de la Autoimagen

50. Intervención psicológica y psiquiátrica • Seguimiento de la familia • Tratamiento farmacológico • Psicoterapia individual • Psicoterapia grupal (HHSS) • Técnicas en habilitación de la competencia social • Técnicas de autorregulación emocional • Técnicas de autocontrol del impulso