Postdural Puncture Headache : Whose Headache is it ?

Postdural Puncture Headache : Whose Headache is it ? ( Robert R. Gaiser, M.D. Philadelphia, Pennsylvania, Refresher Course 2005;33:89-100 ) 경희의료원 마취통증의학과 R4 백철민

개론 • PDPHA(Postdural Puncture Headache)는 • Dural puncture時에 발생될 수 있는 Complication中 가장 흔히 발생된다. • 1898년, August Bier에 의해 • PDPHA는 CSF loss에 의해 발생되는 것으로 처음 기술하였다. • 1999년판 ASA Newsletter에 의하면, • 산과마취영역에서 PDPHA가 3번째로(15%) 흔하게 발생되었고, • PDPHA는 ① Maternal nerve damage, ② 마취 중 Pain, ③ Maternal Brain Damage보다 흔하게 발생되었다.

개 론 • Costigan SN.은 • Accidental Dural Puncture를 당한 63명의 환자를 조사하였는데, • Headache발생 후,Bed rest가 그들의 가장 큰 불만사항이었다. • 많은 환자에서 Supine position을 취해서 Headache를 약화시킬 수 있기는 하였지만 • 신생아에게 젖을 먹이고 돌보는데 어려움을 겪을 수 밖에 없는 점이 큰 불만으로 조사되었다. • 86%에서는 Epidural analgesia를 다시는 선택하지 않겠다고 대답하였고 • 72%에서는 가족이나 친구에게 Epidural analgesia를 권하지 않겠다고 대답하였다. • 77%에서는 시술 전에 Risk에 대한 경고를 받은 바 없다고 대답하였다. • Tohmo H.는 • 22-Gauge Quincke Needle에 의한 Diagnostic Lumbar Puncture를 당한 218명의 조사에서, • 39%의 환자가 시술 후 7일 이상 일상 생활에서 장애를 겪었다는 사실을 발표하였다.

Symptoms • International Headache Society는 PDPHA를 다음과 같이 정의하였다. • Lumbar puncture후 ① 7일 이내에 발생되어서 ② 14일 이내에 사라지는 Bilateral headache • PDPHA는 ① Upright position을 취하면 15분 이내에 악화되고 ② Recumbent position을 취하면 30분 이내에 회복된다. • Sx이 나타나는 부위는 • Head의 Frontal, Occipital area에서 • Neck, Upper shoulders에 걸쳐 나타날 수 있다. • Sx의 발생은 • Dural puncture가 된 지 보통 48시간 이내에 이나, • 3일 이후에 Sx이 나타난 Case도 25%에 이른다.

Symptoms Symptoms • Vandam과 Dripps은 • 척수마취를 받은 10,098명中 8,460명에 대한 Study를 하였는데, • PDPHA의 Duration은 사용된 Needle의 Gauge와 직접적으로 연관되었다. ∵ PDPHA가 생긴 730 명의 환자 中, • 26-G Quincke needle을 사용한 군은 평균 4.9日간 두통이 지속되었고 • 27-G Quincke needle을 사용한 군은 평균 3.8日간 두통이 지속되었다. • PDPHA는 • Nausea, Vomiting, Visual disturbance, Hearing alteration이 동반될 수도 있다. • PDPHA에 동반되는 Visual disturbance의 원인은 완전히 밝혀지지 않았는데, • Vandam과 Dripps은 : 외전신경마비(Abducens nerve Palsy) 때문으로 주장하고, • Lybecker H.는 ① Eyes의 Motor nerves (Ⅲ,Ⅳ번 뇌신경)의 일시적인 Paralysis에 의한, ② Extra-occular muscles의 Dysfuction으로 주장하고 있다.

Symptoms • PDPHA에 동반되는 Hearing Alterations의 원인은 잘 밝혀져 있는데, • Fog J.는 척수마취를 받은 28명의 환자에 대해서 ① ‘수술 전’과 ‘수술 2일 후’에 Audiograms을 실시하였는데, ② 14명은 22-G Quincke needle을 사용했고, 나머지 14명은 26-G Quincke needle을 사용했다. • 10 Decibels 이상의 Hearing Loss는 ① 22-G를 사용한 14명中 13명과 ② 26-G를 사용한 14명中 4명에서 관찰되었다. • Hearing Loss는 Low-Frequency 영역에서 주로 발생되다. • Hearing Loss의 원인은 : CSF Loss로 인해 CSF Pr.가 감소되어서, Inner ear內 압력의 균형을 깨져서 Endolymphatic Pr.와 Perilymphatic Pr.사이의 Balance를 붕괴시키기 때문이다. • Ok은 22G Quincke needle로 척수마취를 받은 환자 30명을 대상으로 ① 척수마취 전 후에 청력에 변화가 왔는지를 조사해 봤는데 ② 특이한 변화가 관찰된 환자는 없었다. ③ 환자는 20~40세였고, PDPHA가 나타난 환자는 2명에 불과했다.

Incidence • Incidence of PDPHA [Based on Review of Literrature and Data from Choi. (Can J Anesth 2003;11:4-15)] • Choi PT.가 정리한 오른쪽 표를 보면, • PDPHA의 Incidence는 사용한 바늘이 가늘수록 감소되었고, • Pencil point needle의 Incidence가 가장 낮았고 • Tuohy needle의 Incidence가 가장 높았다.

Etiology • CNS에는 CSF가 대략 150 mL 정도 존재한다. • 이중 75 mL는 척수 Level 상위에 위치하고 • 나머지 75 mL는 척수 Level에 위치한다. • CSF는 평균 0.35 mL/min의 속도로 생산된다. • PDPHA의 발생에 대한 제1의 가설은 • Dural tear에 의한 CSF의 유출이 PDPHA의 원인이라는 것인데, • Kunkle의 자원자에 대한 실험에 의하면, • Lumbar needle을 통해 CSF를 약 10%정도 제거하면 두통이 발생되었고 • 제거된 것과 같은 용적의 Saline을 CSF에 채워주면 두통이 완화되었다. • PDPHA가 있는 환자의 MRI사진에서는 • CSF의 Extra-dural Collection을 관찰할 수 있다. • 즉, PDPHA의 원인이 CSF의 누출이 생산량보다 클 경우에는, • CSF Pr.가 낮아져서  두개강 內의 Cushion effect를 소실하게 되어 두통이 발생된다는 것이다. • PDPHA의 발생에 대한 제2의 가설은, • 두개강內 Pain sensitive structures가 Traction되어 발생된다는 것인데, • 이 가설을 뒷받침할 증거는 아직까지 발견된 바 없다.

Etiology • PDPHA의 발생에 대한 제 3의 가설은, • Cerebral Venous Dilation으로 인해 Pain이 발생된다는 것이다. • CSF의 Loss가① CSF Pr.는 감소시키지만, ② Intravenous Pr.는 감소시키지 않기 때문에  Pr.의 차이로 인하여, Cerebral Venous Dilation되어 두통이 발생된다는 것이다. • Loss-of-resistance technique 中 Accidental dural puncture가 발생한 경우에 대해 살펴본 Study에 따르면, • Aida S.는2955명의 환자에 대한 3730건의 Epidural blocks 시행을 분석했는데, • 총 1~5 mL의 Saline이나 Air를 이용한 Loss-of-resistance technique을 통해 Epidural Space가 확인되었고 • Resistance가 사라지면, 0.5 % Lidocaine이 10 mL Injection되었다. • Dural Puncture는 CSF의 Backflow나 Spinal Block이 된 것을 통해 확인되었고, • Dural Puncture가 의심되는 환자에 대해서는 CT Scan이 행해졌다. • Dural Puncture의 발생률은 Air (2.6%)와 Saline (2.7%)사용 군이 유사했으나, Headache의 발생률은 Air사용군(66.7%)과 Saline사용군(9.8%)간에 큰 차이가 발생되었다. • Air 사용군에서는, PDPHA가 생긴 환자의 78%에서, • CT scan상 Supraspinal Intrathecal Air Bubbles가 발견되었는데, • Intrathecal air에 의한 두통은 Rapid onset과 Shorter duration의 특징을 보였다.

Risk Factors • Dural puncture를 당한 모든 환자에서 PDPHA가 생기는 것은 아니다. • Lybecker H.는 • 22, 25, 26 G Quincke needle을 이용하여총1021회 마취를 경험한 873명을 조사하였는데, • 환자의 연령과 PDPHA의 Incidence는반비례하였고, • PDPHA는 10세 미만에서는 발생되지 않았다. • 남녀 성별에 따른PDPHA의 Incidence는 차이는 없었다. • Vandam과 Dripps에 의하면, • 여성(18%)이 남성(9%)보다 PDPHA의 Incidence가 더 높았는데, • Migraines가 여성에서 더 빈번하고, 특히 월경 기간 中 빈번한 것에 착안한 것에 착안하여  PDPHA 역시 이런 경향을 따르지 않을까 하는 점을 연구하였다. • ① Menstrual cycle과 ② Hormonal Levels는 여성의 PDPHA 발생과는 무관하였다.

Risk Factors • Technique과 Needle의 선택은 PDPHA의 발생에 큰 영향을 끼치는데, • Quincke needle의 경우에는 Technique이 중요하다. • Bevel의 방향은 Dural cylinder의 Longitudinal axis에 평행해야 한다. • Flaaten은 • 18~50세이고 27-G Quincke needle을 이용한 척수마취下에서 Minor non-obstetric surgery가 계획된 212명에 대해서, • 半(106명)은 Bevel의 사면이 Dural cylinder에 Parallel하게 시술하고 半(106명)은Bevel의 사면이 Dural cylinder에 transverse 하게 시술한 후, Headache의 발생 빈도의 차이에 대해 조사하였는데, • ① Parallel한 106명 중에선 4명에서 Headache가 발생되었고, ② Transverse한 106명 중에선 24명에서 Headache가 발생되었다. • Dura mater는 • Collagen과 Elastin fibers로 싸인 기저물질(ground substance)로 구성된 세포외기질(extracellular matrix)을 함유하고 있고, • 특별한 방향성이 없는 Fibers에 의해 강화된 Laminated structure이다.

Risk Factors • Dittman은 • Cadavers 5구에서 추출된 Lumbar Dura를 20~29 G Quincke needles를 이용하여 Puncturing 한 후 살펴 봤는데, • 각 NeedleSize별로양철뚜껑현상(“Tin-lid” phenomenon)이 분명하게 관찰되었다. • Parallel perforation 時엔① 일부분만 경첩(hinged)이 된 ② 거의 완전히 열린 양철깡통의 상단처럼 보였으나, • Transverse perforation 時엔 매우 둥근 구멍을 형성하였다. • 이러한 양철뚜껑(Tin-Lid)은 Puncturing에 의한 구멍을 닫아줄 수 있기 때문에, 왜 모든 환자에서 PDPHA가 생기지 않는가를 설명해 줄 수 있다. • Parallel Puncture가 TransversePuncture보다 Tin-Lid를 만들기 쉽다. • Epidural needles의 사용시엔, • Bevel의 방향은 PDPHA의 발생률에 큰 영향을 미치지 않는다. (∵ 18-G Tuohy needle에 의한 Puncture로 인한 Leakage의 경우에는 Parallel과 Transverse가 별로 차이가 없기 때문이다.) • Lumbar Dura mater의 Thickness는 다양한데, • Needle Penatration에 의해 Hole형성 時 : 얇은 부위보다는 두꺼운 부위에 생긴 경우가 더 큰 Hole을 형성한다. ∴ PDPHA의 발생은 ① 어느 정도는 재수(財數)와 관계되고, 또 어느 정도는, ② Puncture가 생긴 부위에 영향을 받을 수 밖에 없다.

Risk Factors • Needle type,즉, Size와 design도 PDPHA의 발생률에 중요한 영향을 미치는데, • Quincke needle사용시에는, • Needle이 가늘수록 Incidence가 감소되었다. • Vandam과 Dripps가 조사한 바에 따르면, ① 20 G Needle 사용時엔 PDPHA의 Incidence가 16 %인데 비해 ② 24 G Needle 사용時엔 PDPHA의 Incidence가 6 %로 감소되었다. • Kang이 조사한 바에 따르면, ① 26 G Needle 사용시엔 PDPHA의 Incidence가 9.6 %인데 비해 ② 27 G Needle 사용시엔 PDPHA의 Incidence가 1.5 %로 감소되었다. • Pencil Point needle의 경우에는, • 바늘의 굵기(Gauge)는 PDPHA의 Incidence에 별로 영향을 주지 않았다. • Headache中 일부는, : Local infiltration needle이 너무 깊이 들어간 것이 원인인 것으로 생각되고 있다. • Sprotte needle의 경우에는, • 22 G와 24 G needle의 incidence가 비슷하였다.

Risk Factors • Second stage의 Management도 PDPHA의 incidence에 영향을 준다. • Angle PJ.은 • Accidental dural puncture를 당한 33명의 산모 中 • 23명은 Active Pushing을 Second stage동안 시행하였고, 10명은 Active Pushing 없이 바로 C/sec을 시행하였는데, • Pushing Group인 23명 中 17명에서 Headache가 생겼고, Non-pushing Group인 10명 中 1명에서 Headache가 생겼다. (∵ Second Stage동안의 적극적인 압박이  CSF Pr.를 증가시켜서  CSFLoss를 보다 증가시키기 때문이다. ) • 이런 현상은 : 만산부(Parturients)가 일반인보다 PDPHA incidence가 높은 이유를 설명해준다.

Prevention and Treatment • Dural Puncture後 PDPHA의 발생을 예방하기 위해서는 : Bed rest가 권장되고 있다. • Thornberry가 • 22-G Quincke needle에 의한 Dural puncture後 ABR 시간과 PDPHA incidence간의 관계를 조사한 바에 따르면, • Bed rest를 ① 4시간 한 경우 PDPHA incidence는 11.6 % 였고 ② 24시간 한 경우 PDPHA incidence는 11.9 % 였다. • Cook PT.이 • 25-G나 26-G Quincke needle에 의한 Dural puncture後 24시간 ABR後 PDPHA incidence를 조사한 바에 따르면, • ① 25-G Quincke needle에 PDPHA의 incidence가 55%이고, ② 26-G Quincke needle에 PDPHA의 incidence가 25%로서 • 4시간 ABR後 PDPHA incidence보다 높게 나왔다.

Prevention & Tx. • Epidural analgesia시술 中 Dural Puncture가 된 경우, • Subarachnoid Space로 Catheter가 관통될 수 있는데, • 이 Dural tear에 있는 Catheter를 제거해서,  Dura의 Hole을 봉인할 수 있는 Inflammatory reaction을 유발해 줘야 한다. • Norris와 Leighton은 • Subarachnoid Catheter가 꽂힌 상태에서 발생된 PDPHA의 Incidence나 Severity가 Catheter가 꽂히지 않은 상태에서 발생된 PDPHA의 Incidence나 Severity와 별 차이가 없다고 보고하였다. • 이 Study에서 Catheter는 Delivery가 종료된 후 제거되었다. • Liu N.는 • ① Catheter를 12시간에서 24시간 사이에 제거하고, ② 피실험자를ⓐ평균나이 70세이면서(∵ 젊은 환자군 보다는 PDPHA의 Risk가 Low ) ⓑ정형외과 수술을 받는 환자로(∵ 만산부 보다는 PDPHA의 Risk가 Low ) Norris와 Leighton의 Study Design을 약간 변형시켰는데, • Intrathecal Catheter를① 유지시켰다가 제거하는 것보다는 ② 즉시 제거하는 것이 보다 낫다는 결론을 내렸다. • 하지만, 이 Study의 경우 : PDPHA Risk가 너무 낮은 집단에서 실험군을 모집했다는 문제가 존재한다.

Prevention & Tx. • Ayad S.는 • Liu N.의 실험에서 피실험자를70세 이상의 고령자 대신  Accidental dural puncture를 당한 만산부(parturients) 115명으로 변경 後,  무작위로 다음의 3 군으로 나누어서 실험을 하였다. ① Epidural Catheter의 위치를 옮겨준 群 ② 분만 즉시 Intrathecal Catheter를 제거해준 群 ③ 분만 후 24시간이 경과한 후 Intrathecal Catheter를 제거해준 群 • 각 군의 PDPHA Incidence는 ① Epidural Catheter의 위치를 옮겨준 群이 91.1%, ② 분만 즉시 Intrathecal Catheter를 제거해준 群이 51.4%, ③ 분만 후 24시간이 경과한 후 Intrathecal Catheter를 제거해준 群은 6.2%였다. • 이 Study 결과에 따르면, ① Dural Puncture後 Subarachnoid Catheter를 24시간 정도 거치 後 천천히 제거해주는 것이 PDPHA Incidence를 낮췄다. ② 또한, Norris와 Leighton의 Study 결과가 신빙성이 떨어진다는 것을 뒷받침해주고 있다.

Prevention & Tx. • Normal Saline의 경막내투약(Injection of intrathecal normal saline)이 • Accidental Dural Puncture後 PDPHA에 대한 효과적인 치료 및 예방법으로서 받아들여지고 있는데, • Charsley MM.는 • Accidental Dural Puncture를 당한 산부인과 환자 28명(이중 6명은 Intrathecal Catheter가 삽입되어 있었음)에게 N/S 10cc 를 ‘경막내 투약’하였고, • 대조군으로서, 26명(이중 5명은 Intrathecal Catheter가 삽입되어 있었음)의 환자에겐 N/S의 ‘경막내 투약’을 하지 않았다. • 위 환자군 中 Intrathecal Catheter가 삽입되어 있지 않은 환자에 대한 조사 결과에 따르면, • N/S ‘경막내투약’群에선 22명 中 7명에서 PDPHA가 발생됐고, • 非 N/S ‘경막내투약’群에선 21명 中 13명에서 PDPHA가 발생됐다. • 위 환자군 中 ‘Epidural blood patch (EBP)’가 필요했던 환자는, • N/S ‘경막내투약’群에선 22명 中 1명이었고, • 非 N/S ‘경막내투약’群에선 21명 中 9명이었다. • 즉, Epidural Needle제거 前에 N/S 10 cc를 Intrathecal Injection하는 처치는, • PDPHA Incidence에는 영향을 비치지 않았으나 • ‘Epidural blood patch (EBP)’의 필요성은 감소시켰다. • 하지만, 대규모 인원에 대한 조사가 더 이뤄져야 할 것이다.

Treatment • PDPHA의 Tx에는 3가지가 권장되고 있다. • Conservative Therapy. • Epidural Saline Administration • Epidural blood patch (EBP) • Conservative Therapy • 종류 : ① Bed rest, ② Analgesics, ③ Intravenous hydration, ④ 기타약물치료( Caffeine, Sumatriptan ) 1) Caffeine • PDPHA 치료용으로 널리 쓰임 (∵ Cerebral vascular resistance ↑  cerebral blood flow ↓  cerebral blood volume ↓ )

Sechzer PH.는 • 22-gauge Quincke needle로 척수마취를 받은 1932명의 환자 中 PDPHA가 생긴 41명을 대상으로 해서, • 임의로 Saline을 IV하거나 Caffeine benzoate 500㎎을 IV하였는데, • Caffeine은 ① 85 %에서 효과적이었고, ② 2명에서는 한차례의 Repeat dose를 필요로 하였다. • 1932년에 Sechzer PH.에 의해 행해진 이 Study 이후 ① 임의의 피실험자에 대한 CaffeineIV를 하는 어떠한 Study도 행해진 적이 없고, ② Epidural needle에 의한 Accidental Dural Puncture에 Caffeine이 효과적인지 여부에 대한 어떠한 Study도 행해진 바 없다. • Camann WR.은 Oral caffeine 300㎎ 투약에 대한 Study를 시행하였는데, • 투약 후 4 시간까지는 PDPHA Sx.의 경중에 차이가 있었지만, • 투약 후 24 시간 후에는, ①PDPHA Sx.의 경중에 차이가 없었고, ② Epidural blood patch (EBP)의 필요성에도 차이가 없었다. • IV Caffeine 투약은 위험하다. • Caffeine benzoate를 IV한 後 Grand mal seizure를 일으킨 증례가 몇 건 학회에 보고되어 있다.

2) Sumatriptan • Migraines에 효과적인 Cerebral Vasoconstrictor이다. (∵ Sumatriptan이 Serotonin Receptors에 결합해서  Vasoconstriction을 유발 ) • Carp H.는, • PDPHA가 생긴 6명에 대해서, • Sumatriptan 6 mg을 Subcutaneous injection하였는데, • 6명 中 5명에서 치료 효과를 경험하였다. • 하지만, Connelly NR.는, • PDPHA가 있는 10명의 환자에 대해서, • Randomized Blinded Study를 하였는데, • Sumatriptan 6 mg을 Subcutaneous injection한 群과 N/S을 Subcutaneous injection한 群간에 차이점을 발견하지 못했다.

Treatment • Epidural Saline administration • ‘경막외강’으로 Saline을 투약하는 것이 PDPHA의 치료에 사용되고 있다. ( ∵ Epidural Saline Administration Epidural Pr. ↑  CSF Outflow ↓ ) • Bart AJ는, • 25-G Needle에 의한 PDPHA환자 15명을 대상으로 • Epidural Space에 Saline 30 mL를 투약하였는데, • 15명 中 9명에서 Pain을 Relief시킬 수 있었다. • 하지만, 17-G Needle에 의한 PDPHA환자의 Pain Relief에는 효과가 없었다. • Epidural Saline은 • 주변 조직으로 흡수되기 전까지 일시적인 Pain Relief효과 밖에 없다. • Stevens RA.의 Study에 따르면, : Saline Continuous Infusion을 한 경우 Pain Relief에 큰 효과를 볼 수 있다고 한다 • Barrios-Alarcon J.의 Study에 따르면, • Dextran은 ‘경막외강’에서 천천히 흡수되기 때문에 : PDPHA의 치료時 사용되고 있는데, • 단점으로서 • Injection Site에서 Burning sensation을 느낄 수 있고(3.5%), • 감각이상(dysesthesia)이 발생될 수 있다 (7.1%).

Treatment • Epidural blood patch (EBP) • Gormley는 • 1960년에 Blood가 Sealing Material로서 쓰일 수 있다는 추론 下에 • 7 cases에서, Blood 2~3 mL를 Dural Puncture가 된 같은 level에서 Lumbar epidural space로 주입하였고 • Pain Relief 효과를 봤다고 학계에 보고하였다. • Taivainen은 • Gormley와 같은 방식으로 시술하되 Blood 10 mL를 주입하였고 • 91%에서 효과를 봤으나, 30%에서는 Pain이 재발되었다. • Crawford는 • Gormley나 Taivainen과 같은 방식으로 시술하되 • Back이나 Leg pain이 생길 때까지, Blood를 20mL 이상 주입하였는데, • 98명 中 97명에서 완벽한 Pain Relief를 했다고 학계에 보고하였다. • EBP의 작용기전은 크게 2가지인데, 1) Thecal space를 압박  Subarachnoid Pr. ↑ 2) Clot을 형성하여 더 이상의 CSF leak를 막아서 치료효과를 유지시키는 것

Treatment • ‘경막외강’으로 들어간 Blood는 • 7~14 Spinal segments 정도 퍼지는데, • 평균적으로는, 상방으로 6 Segments, 하방으로 3 Segments 정도 퍼진다. • Blood Patch後 MRI 촬영을 해보면, • 주로, ① Posterior Extradural Space內에서 Large Blood Collection을 관찰 할 수 있으나, • ② Anterior Epidural Space, ③ Intervertebral Foramina 근처(外部), ④ Paravertebral Space 안쪽 (內部)에서도 Blood Collection을 관찰 할 수 있다. • Complications • Back pain (35%의 환자에서 처음 48시간 내에 발생되고 16 %의 환자에서 평균 27일간 지속된다. ), • Bradycardia, • Cauda equina syndrome, • Pneumocephalus, • Cerebral ischemia

Treatment • 기타 : 1) Tom DJ.는 • HIV(+)인 환자에서 Adverse Sequealae없이 EBP를 시술하였다. 2) Hebl JR.는 • 이전에 EBP시술을 한 환자에서의 EBP 재시술이 Contrindication이 아니라고 발표하였다. • EBP시술의 적절한 Timing은 학계에서 논쟁에 빠져 있다. 1) Loeser EA.는 • Dural Puncture24시간 이내에 EBP시술 時 실패율이 71%인데 비해 • Dural Puncture24시간 이후에 EBP시술 時 실패율 4%의 치료성과를 얻었다. 2) 반면에, Williams EJ.는 • Dural Puncture 24시간 이내에 EBP시술 時, • 33% complete relief, 50% partial relief의 치료성과를 얻었다.

Treatment 3) Banks S.는, • Dural Puncture 48시간 이내에 EBP를 시술한 경우에 • PDPHA의 재발률이 상당히 높은 점에 주목하였다. 4) Safa-Tisseront V.는, • 504명에게, Pain relief가 될 때까지, 지속적으로 EBP를 시술하여, • 75% complete relief, 18% incomplete relief, 7% no relief 의 치료성과를 얻었다. • 이 결과를 바탕으로 해서, Dural puncture 3일 이내에 EBP를 실시하는 것이, 교차비(odds ratio) 2.63으로서, PDPHA 치료 실패의 위험인자(risk factor)라는 연구결과를 발표하였는데, • 이는, 치료 성공을 정의하기에 따라서, EBP의 치료성공률이 75~95%에 이른다는 것을 시사하고 있다. • 하지만, 이러한 결론에서 문제가 되는 점은, EBP를 Dural Puncture 3일 이내에 실시한 환자군은 3일 이후에 실시한 군에 비해서, 아마도, ① Sx.이 보다 심했을 것이고, ② CSF leak가 더 컸으리라는 점을 간과했다는 점이다.

Treatment 5) Scavone BM.은, • Accidental Dural Puncture를 당한 만산부(Parturients)中 • 임의로64명을 선발하여 ① 32명에게는 prophylactic EBP 20 mL를 실시하였고 ②32명에게는 헛주사(sham injection)을 실시하였다. • PDPHA는 ①,② 각 群에서 32명中 18명에서 발생되어서, • 치료 성과면에서 볼 때, ①,② 각 群의 차이가 없었다. • 정리해보면, • Accidental dural puncture를 당한 모든 환자에서 PDPHA가 생기는 것은 아니고, • PDPHA가 생긴 모든 환자에서 EBP시술이 필요한 것은 아니다. • 오히려, Prophylactic EBP를 실시함으로 인해서, ① 일부 환자에서는 별 이득 없이, 불필요하게, ② EBP로 인한 Risk Factor에만 노출될 수도 있음을 염두에 둬야 한다.

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