PROYECTO VALCRONIC : Plan de Mejora de la Atención a Pacientes Crónicos

1. PROYECTO VALCRONIC:Plan de Mejora de la Atención a Pacientes Crónicos Gregorio Gómez Soriano Director de Gestión Sanitaria

2. 1. ¿PORQUÉ LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS?

3. 1. ¿PORQUÉ LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS? • RESUMIENDO • Alta prevalencia... • que va en aumento • Con gran impacto económico y • Sobre las que se puede actuar.

4. Esperanza de Vida al Nacimiento según sexo FUENTE: Instituto Nacional de Estadística http://www.ine.es

5. Transformación de la pirámide de población en España AÑO 1900 AÑO 2007 FUENTE: Instituto Nacional de Estadística http://www.ine.es

6. Enfermedades cardiovascularesEvolución de la tasa de morbilidad hospitalaria en España Villar F, et al. Informe SEA 2007. Sociedad Española de Arteriosclerosis.

7. Pluripatología y EdadDistribución de pacientes por edad y número de patologías FUENTE: Osabide 2007

8. Enfermedades crónicas y Costes Dos tercios del gasto sanitario se centra En personas con 5 o mas patologías crónicas

9. Las enfermedades crónicas, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), son la causa del 60% de las muertes a nivel mundial y generan un importante porcentaje del gasto sanitario • Se trata de enfermedades como las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares, el cáncer, la diabetes o las afecciones respiratorias crónicas. • Este tipo de enfermedades provoca importantes efectos adversos en la calidad de vida de los enfermos afectados, es causa de muerte prematura y tiene efectos económicos importantes y subestimados en las familias, las comunidades y la sociedad en general. • Las enfermedadescardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo, y representan el 30% de la mortalidad mundial y tres cuartos partes de las defunciones por enfermedades crónicas en los países en desarrollo. • En el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se calcula que ocasiona 2,75 millones de muertes anuales en todo el mundo, lo que supone casi el 5% de la mortalidad total. • Además del coste en pérdida de salud, la enfermedad crónica supone un elevado coste económico para los sistemas sanitarios y para los propios enfermos y su entorno. • Se prevé que en 2020 cerca del 70% de la población estará en una situación de cronicidad y España será, por delante incluso de Japón, el país donde la vida media de los ciudadanos sea más alta. SOSTENIBILIDAD

10. Se estima que las enfermedades crónicas representan entre el 70 y el 80% del total del gasto sanitario, tanto público como privado • Evolución del gasto sanitario en la Comunidad Valenciana (miles de euros corrientes) y gasto sanitario per cápita en la Comunidad Valenciana y agregado de las comunidades autónomas (euros corrientes). Años 2002 – 2009. • Distribución estimada del gasto sanitario de la Comunidad Valenciana. Año 2009 1.994.994 - 1.329.996 4.654.987 - 5.319.985 La atención a los pacientes crónicos en la Comunidad Valencia supone el 80% de las consultas de Atención Primaria, el 60% de los ingresos hospitalarios y dos tercios de los pacientes atendidos en urgencias, además del elevado consumo de medicamentos, siendo gran parte de los enfermos crónicos polimedicados. Todo ello, supone un elevado coste económico para la sociedad. • * Cifras provisionales • Fuente: Ministerio de Sanidad y Política Social

11. POSIBILIDAD DE PREVENCIÓNFactores de riesgo modificables para la enfermedad cardiovascular • 50% Colesterol (>200mg/dl) • 40%Presión arterial (>140/90 mmHg) • 12% Diabetes (Glucemia>126mg/dl) • 30% Tabaquismo • 70% Obesidad y sobrepeso • 50% Sedentarismo CONDICIONES DE SALUD CRONICAS

12. POSIBILIDAD DE PREVENCIÓNHospitalizaciones evitables • Hospitalizaciones que se podrían haber evitado si se hubiera prestado una Atención Primaria de Calidad. • Son parte de la morbilidad y la mortalidad innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables. • Afectan mas a los ancianos por ser mas frágiles

13. 2. Necesidad de un nuevo modelo asistencial

14. Algunas cuestiones fundamentales • Los sistemas sanitarios se diseñaron a mediados del siglo veinte para abordar las enfermedades agudas. • Aunque han incorporado mucha tecnología, el modelo de funcionamiento apenas ha cambiado. • La necesidad de buscar un modelo apropiado para las enfermedades crónicas está impulsando una transformación de la asistencia sanitaria.

15. El valor de la tecnología • Aplicaciones de las TIC: • Telemonitorización, • Telecuidado, • Telemedicina • Sistemas de apoyo a la decisión clínica. • Historia clínica electrónica permite acceder on line, desde cualquier punto de la red sanitaria, a la información sobre la salud del paciente. • Accesibilidad: internet, móviles,...

16. El cambio del modelo asistencial se basa en la innovación para optimizar los recursos asistenciales actuales con el apoyo de las nuevas tecnologías Claves de la innovación Modelo tradicional Nuevas tendencias Presencial Ubicuo • Autocuidado, como parte esencial de la prestación • Monitorización: Seguimiento continuo e integrado, a lo largo del tiempo, lugar y condiciones del paciente • Aplicación intensiva de las TIC, tanto para el paciente como para los profesionales Medicina reactiva Medicina proactiva Paciente pasivo Activo e informado Centrado en la curación Centrado en la prevención y los cuidados Fragmentado Conectado e integrado Síncrono Asíncrono Generador de datos Más “inteligente”

17. Los modelos innovadores de gestión de pacientes crónicos establecen una segmentación de pacientes y principales patologías Segmentación de los pacientes crónicos y gasto sanitario asociado en el modelo actual Crónicos de alto riesgo 5% 60% del gasto sanitario total 15% Crónicos de riesgo medio 20% del gasto sanitario total 80% Crónicos de bajo riesgo Principales patologías crónicas • Hipertensión: más de 13,5 millones de pacientes • Diabetes: más de 4 millones de pacientes • Enfermedadesrespiratorias: más de 2 millones de pacientes con asma, y más de 1,8 con EPOC • Cardiopatías: más de 1,6 millones de pacientes con insuficiencia cardiaca, y más de 1,2 con cardiopatía isquémica

18. Las tendencias en la atención sanitaria se orientan hacia el autocuidado del paciente, centrando los cuidados profesionales en los casos más complejos Nivel 3 Alta Complejidad Optimización de recursos disponibles para la mejora de la salud y coordinación de los cuidados. Seguimiento intensivo de pacientes Gestión de Casos o Cuidados Intensivos La prevención es responsabilidad de todos los miembros de la atención/cuidados Alto Riesgo Provisión de servicios para la mejora de las capacidades de autocuidado en base a recordatorios electrónicos, sitios Web interactivos y educación telefónica Nivel 2 Gestión de Enfermedades o Cuidados Asistidos Cuidados Profesionales Autocuidados 70-80% de la Población Crónica Servicios de Cribaje, Educación y soporte al cuidado en base a sitios Web interactivos y recursos formativos (videos, etc.) Nivel 1 Soporte de Autocuidados. Cuidados Rutinarios

19. ¿Por qué en la Comunidad Valenciana? 3. Qué estamos haciendo en la Comunidad Valenciana

20. La mejora de la atención sanitaria de las personas que padecen enfermedades crónicas es una de las prioridades de la Comunidad Valenciana. • Iniciativas globales promovidas por la AVS: • Promoción de estrategias enfocadas a diferentes patologías crónicas, como la diabetes o la EPOC. Estrategias marco de la Comunidad Valenciana Acuerdos de Gestión • Iniciativas de los departamentos de salud: • En todos los departamentos de salud se han llevado a cabo iniciativas de atención a pacientes crónicos.

21. Enfermeras de Gestión Comunitarias yEnfermeras de Enlace Hospitalarias.

22. Modelo de gestión de enfermedades crónicas delDepartamento de Salud de La Fe Enfermera Gestora de Casos

23. Modelo de gestión de enfermedades crónicas delDepartamento de Salud de La Fe REMISIÓN DE DATOS

24. Programa de Gestión de Pacientes Crónicos SAGUNTCRONICDepartamento de Salud de Sagunto

25. Plan de Sistemas Soporte a la actividad asistencial • Orientado a potenciar la integración global de los sistemas y la interoperabilidad • Asistencial • Gestión • Toma de decisiones Soporte a la toma de decisiones y gestión del conocimiento • Orientado a garantizar la sostenibilidad del sistema • Mejora de la eficiencia • Mejora de la calidad del servicio • Mejora de la función informática Accesibilidad del ciudadano a la información y los servicios sanitarios • Orientado al ciudadano • Hacia una sanidad basada en un modelo de atención integral de la salud Soporte a la gestión logística y de recursos Infraestructuras y centros de soporte

26. H C E H C E HSE: Historia de Salud Electrónica … Atención ambulatoria y especializada Atención hospitalaria y a domicilio OTROS ORION-CLINIC H C E Historia de Salud Electrónica Información relevante y agregada de la historia de salud del paciente Biobancos de información SNS: PILOTO Comunidad Valenciana, Baleares, La Rioja, Cataluña, Murcia Patient Sumary, ePrescribing, eDispensing SNOMED-CT, Imagen Médica

27. ESTRATEGIA DE ATENCIÓN A PACIENTES CRÓNICOS EN LA CV: Ejes estratégicos • 3.1. Modelo de atención centrado en el paciente • 3.2. Capacitaciónde pacientes y cuidadores en el manejo de las patologías crónicas • 3.3. Desarrollar el entorno social del paciente • 3.4. Responsabilizarsecada paciente de su salud • 2.1. Integración y continuidad asistencial • 2.2. Competencias profesionales relacionadas con la atención a la cronicidad • 2.3. Herramientas de apoyo al profesional sanitario para el seguimiento de los pacientes con enfermedades crónicas • 2.4. Objetivos para los profesionales • 2.5. Formación • 2.6. Investigación • 2.7. Difusión de las experiencias • 1.1. Planes y estrategias en la atención a pacientes con enfermedades crónicas • 1.2. Oficina para la Innovación en la Gestión de los Pacientes con Enfermedades Crónicas • 1.3. Segmentación en niveles de riesgo • 1.4. Sistema de información • 1.5. Proyecto ValCrònic

28. EL MODELO ORGANIZATIVO DE ASISTENCIA A LA CRONICIDAD EN LA C.V.Red de recursos de atención a pacientes crónicos Las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas se atienden a través de la red de recursos sanitarios del sistema sanitario público valenciano. ATENCIÓN A DOMICILIO El modelo organizativo de atención sanitaria ha evolucionado desde el enfoque previo establecido en mayor medida a la atención de pacientes agudos.. Nuevos modelos de enfermería HOSPITAL DE AGUDOS UHD CENTRO ATENCIÓN PRIMARIA PACIENTE CRÓNICO ATENCIÓN CONTINUADA (PAC/PAS) / URGENCIAS HOSPTALARIAS / CICU TELEMONITORIZACIÓN (Programa VALCRÒNIC) HACLES Valoración de las necesidades del paciente Orientación recurso más adecuado Plan de cuidados personalizado RESIDENCIA (SOCIOSANITARIO)

29. EL MODELO ORGANIZATIVO DE ASISTENCIA A LA CRONICIDAD EN LA C.V.Visión del modelo organizativo El modelo organizativo ahonda en la integración efectiva de niveles asistenciales, contemplando la incorporación de las tecnologías de información y el conocimiento como herramientas de apoyo. No solo se tienen en cuenta las necesidades y características de los pacientes con enfermedades crónicas sino también la necesidad de optimizar los recursos actuales sin necesidad de generar nuevas estructuras,

30. EL MODELO ORGANIZATIVO DE ASISTENCIA A LA CRONICIDAD EN LA C.V.Características del modelo organizativo El modelo organizativo se caracteriza POR INTEGRAR TODOS LOS RECURSOS ASISTENCIALES, y desarrollar entre otros, los siguientes aspectos: Coordinación efectiva de los profesionales de los distintos niveles asistenciales. Potenciación de la enfermería: enfermeras de las UBAS, gestora de casos y enlace hospitalario. Incorporación de TICque facilitan el seguimiento y control de los pacientes. Seguimiento permanente del paciente, en el sistema sanitario y en su domicilio. Incorporación de la información dentro de la historia de salud electrónica compartida por los diferentes niveles asistenciales. Visión de la atención primaria como coordinador de recursos sanitarios y gestor del paciente en el sistema. Visión de otros profesionales como referenciay de coordinación en el ámbito hospitalario.

31. Fases del Plan de Crónicos 4. Valcronic

32. Programa ValCrònicDescripción del programa • El programa ValCrònic es una iniciativa de la Agencia Valenciana de Salud para mejorar la atención de los pacientes crónicos en la Comunidad que se apoya en la utilización de las tecnologías de la información y la comunicación y en un modelo de actuación compartida dentro del EAP y entre los diferentes niveles asistenciales. • El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control y seguimiento de la enfermedad crónica a través de la telemonitorización del paciente y por otro, la mejora de los hábitos de vida saludable y fomento del autocuidado mediante programas de educación para la salud.

33. Programa ValCrònicModelo de relación del programa El plan busca la coordinación efectiva de todos los recursos y niveles asistenciales en el ámbito de la atención sanitaria que permita garantizar el proceso de atención integral al paciente. • Telemonitorización • Presión arterial • Peso • Glucemia • Pulsioxímetro • Frecuencia cardiaca / respiratoria • Cuestionarios de salud

34. Tecnología: La telemonitorización se basa en un servicio integral, estructurado por tipo de paciente, y con llegada al hogar (extremo a extremo) Paciente Profesional sanitario Comunicaciones Asignación de pacientes al programa de seguimiento predefinido Funcionalidad de paciente • Móviles M2M entre pasarela de paciente y plataforma • Inalámbricas entre sensores y pasarela de paciente • Visualización de biomedidas y tratamientos • Agenda y cuestionarios • Acceso a contenidos educativos • Acceso a la carpeta personal de salud • Equipamiento, cuestionarios, videos formativos • Umbrales y frecuencia de toma de biomedidas Gestión de alertas • Recepción y gestión de alertas clínicas según riesgo y prioridad predefinidas Acceso multicanal Seguimiento de pacientes Equipamiento de paciente (según riesgo y patología) • Comunicación con el paciente • Seguimiento de síntomas, biomedidas y adherencia • Tablet PC, smartphone • Tensiómetro • Glucómetro • Pulsioxímetro • Báscula Gestión administrativa • Programación de eventos en la agenda del paciente (citas, recordatorios….) Logística y Centro de Soporte Técnico ABUCASIS Formación • Entrega y retirada del equipamiento de paciente en su domicilio • Higienización y reciclaje de equipos • Gestión de incidencias técnicas de paciente y profesional sanitario (remoto e in-situ) • Formación a profesionales sanitarios (formación a formadores) Formación • Refuerzo en formación a paciente con la entrega del equipamiento 34

35. Programa ValCrònicAspectos clave • Patologías • DIABETES MELLITUS TIPO 2 • EPOC • INSUFICIENCIA CARDIACA • HIPERTENSION ARTERIAL 1 Estas patologías conllevan diferentes problemas de salud en la población que las padece, así como un importante coste que debe asumir el sistema sanitario 2 3 4

36. Presentación del programa ValCrònicAspectos clave • Estratificación Seguimiento intensivo de pacientes ALTO RIESGO 5% Seguimiento y mejora de las capacidades de autocuidado RIESGO MEDIO 15% Educación y soporte al cuidado en base 80% BAJO RIESGO

37. Proceso de estratificación de la población en la Comunidad Valenciana

38. ESTRATIFICACION DEL RIESGOCARS: COMMUNITY ASSESSMENT RISK SCREEN

39. Se ha realizado una segmentación de los pacientes en tres niveles de riesgo, y aplicado a cada segmento las intervenciones más adecuadas Educación y apoyo al autocuidado Equipamiento dedicado Dispositivos de biomedidas Alto riesgo Tablet Pc TOTAL: 12.000 pacientes Smartphone Riesgo moderado Bajo riesgo Portal Web La intervención no es sólo equipamiento o tecnología. También incluye los protocolos de actuación de los profesionales, los materiales formativos a los pacientes, las reglas de generación de las alertas, etcétera. Es un cambio integral en la forma de controlar, con el paciente, las patologías que le afectan. 39 39

40. Programa ValCrònicAspectos clave • Configuración del servicio Educación y apoyo al autocuidado Teleseguimiento Equipamiento dedicado Dispositivos de biomedidas Acceso multidispositivo Comunicación con el paciente Acceso unificado a información • Llamadas y consultas programadas • Mensajes personalizados • Alarmas • Carpeta de salud/HCE • Gestión clínica y de operaciones Alto riesgo Tablet Pc • Carpeta de salud/HCE • Gestión clínica y de operaciones • Proactiva: • Llamadas • Mensajes SMS • Web del paciente Nivel de riesgo Smartphone Riesgo moderado • Campañas masivas (web, mensajes SMS) • Carpeta de salud/HCE • Gestión de operaciones Página Web Bajo riesgo

41. Programa ValCrònicAspectos clave Se han definido 16 programas en función del riesgo y de las patologías que puede padecer el paciente dentro de ValCrònic • Programas de atención

42. Programa ValCrònicAspectos clave • En función de la patología y el riesgo del paciente definidos en la matriz anterior, se seleccionará la intervención más eficiente en cada programa. • Tipologías de intervención • Todo ello a través de una actuación compartida dentro del EAP y entre los diferentes niveles asistenciales

43. Programa ValCrònicAspectos clave • Criterios de inclusión y exclusión • Diagnóstico en ABUCASIS con al menos una de las siguientes patologías: • DIABETES MELLITUS TIPO 2 / EPOC / INSUFICIENCIA CARDIACA/ HIPERTENSION ARTERIAL • Firma del documento de aceptación compromiso en el programa: • Participar de forma activa en el Programa • Mantener y cuidar los equipos entregados. CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Paciente no autónomo sin cuidador • Falta de firma de aceptación y compromiso • Paciente institucionalizado • Falta de cobertura GPRS para el funcionamiento de los equipos y falta de línea ADSL. • Fase aguda de un tratamiento oncológico. • Paciente en fase de enfermedad avanzada. • Otras: Cualquier paciente que a juicio del profesional no vaya a poder percibir los beneficios del programa. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

44. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.4. Aspectos clave • Criterios de retirada del programa El paciente será retirado del programa ValCrònic a iniciativa propia (deseo expreso de darse de baja) o por iniciativa del profesional cuando se produzca alguna de las siguientes circunstancias: • No uso de la telemonitorización, (ausencia de biomedidas) en más de un 75% de lo esperado • Falta de cobertura GPRS para el funcionamiento de telecomunicación • Deja de cumplir requisitos tecnológicos (MR: se cambia a otro Smartphone) • No puede realizarse la provisión del equipamiento y/o aplicativo Circunstancias tecnológicas • No autónomo, sin cuidador • Pasa a ser institucionalizado de manera permanente • Fase aguda de un tratamiento oncológico • Fase muy avanzada de la enfermedad • No garantiza la integridad del equipamiento • Éxitus Circunstancias del paciente Juicio clínico del profesional • El paciente no va a poder percibir los beneficios del programa

45. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.5. Beneficios para los diferentes actores • Paciente Beneficios ¿Qué se espera de los pacientes? • Mantenimiento y cuidado de los equipos que le sean cedidos. • Seguimiento de las indicaciones de los profesionales asistenciales: • Periodicidad de toma de biomedidas y cumplimiento de cuestionarios. • Adherencia del tratamiento. • Comunicar a los profesionales asistenciales de primaria cualquier causa de interrupción temporal/definitiva del programa. • Mejora la gestión de su enfermedad y la capacidad de autocuidado: • Mayor control y seguimiento de la evolución de su enfermedad. • Mejor conocimiento de su enfermedad • Mayor adherencia al tratamiento. • Se reduce el número de desplazamientos al centro de salud, urgencias, etc.

46. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.5. Beneficios para los diferentes actores • Profesionales ¿Qué se espera de los profesionales? Beneficios • Mejora la calidad de la atención: • Mejor seguimiento y continuidad de cuidados, sin necesidad de presencia física del paciente en consulta. • Homogenización y reducción de variabilidad en la práctica clínica al disponer de guías y protocolos de referencia. • Fomento del uso de instrumentos de coordinación entre niveles asistenciales. • Potenciación del papel de enfermería. • Disminución del número de consultas presenciales a los pacientes crónicos. • Disminución del número de pacientes atendidos en urgencias por descompensaciones y de los ingresos en las unidades de hospitalización. • Incluir a los pacientes en el programa de acuerdo a su nivel de riesgo y patologías crónicas. • Definición de los umbrales de los pacientes en la Plataforma de Gestión de Crónicos. • Seguimiento periódico de los pacientes y atención de las alarmas de acuerdo a los protocolos establecidos.

47. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.6. Beneficios para el sistema público sanitario valenciano • AVS Beneficios • Incremento de la eficiencia mediante un mejor uso de los recursos asistenciales. • Mejor organización de las interacciones entre niveles y profesionales. • Mejor gestión de la demanda: adecuación de la oferta de servicios y del modo en que se da cobertura a las necesidades de los pacientes crónicos. • Mejores resultados en salud.

48. 5. Desarrollo de Valcronic.

49. 2. Puesta en marcha del programa ValCrònic 2.1. Visión global del proyecto El proyecto se inicia en dos departamentos de salud, para posteriormente una vez validados los resultados extenderse al resto de departamentos de la Comunidad Valenciana. Pre-servicio Extensión del Servicio Continuidad del Servicio Preparación del pre-servicio Despliegue y ejecución pre-servicio 1 Junio 2011 1 Enero 2012 30 junio 2012 1 julio 2012 30 junio 2013 1 julio 2013 Evaluación Evaluación • Implantación del programa en toda la Comunidad Valenciana • Desarrollo del programa en dos departamentos de salud: Sagunto y Elche • Consolidación del servicio þ • Validación y comprobación de los resultados obtenidos

50. 2. Puesta en marcha del programa ValCrònic 2.2. Desarrollo del proyecto en los Departamentos de Salud de Elche y Sagunto En una primera fase el programa ValCrònic comienza en el Departamento de Salud de Elche y Sagunto. • Se plantea una población diana de 12.000 pacientes, distribuidos a partes iguales entre el Departamento de Salud de Elche y el de Sagunto. • El núcleo básico del programa se lleva a cabo en los centros de salud ya que son los profesionales de primaria quienes deben realizar el seguimiento de los pacientes. • En Elche son los centros de salud de El Raval y Santa Pola. 25 o 26 UBAs 250 pacientes por UBA 12.000 Pacientes 6.000 pacientes por Depto. de Salud • Las UBAS reciben una formación previa y son las encargadas de la formación de los pacientes. 5% de riesgo alto ( aprox. 15) 15% de riesgo medio (aprox. 35) 80% de riesgo bajo (aprox. 200)