Anestesia e gestante dependente de crack

1. Anestesia e gestante dependente de crack Andressa Cabral Moulin Residência médica de anestesiologia do Hospital Meridional Orientada pela professora Dra Maria Lúcia Góes

2. Gestante dependente de crack • A dependência química e suas consequências vêm ganhando notoriedade • Segundo OMS existem 230 milhões de usuários no mundo • Corresponde 1:20 adultos • 15 a 24 anos

3. Gestante dependente de crack • Há menos de 2 leitos para cada 100mil destinados ao tratamento desses pacientes • No Brasil não dispomos de dados sobre o uso de substâncias ilícitas na gestação • O Brasil é um dos maiores mercados mundiais de crack, ficando apenas atrás dos EUA

4. Gestante dependente de crack • Nosso consumo corresponde a 20% do consumo mundial • Segundo o cid-10, a síndrome da dependência química é definida como um conjunto de sintomas comportamentais, fisiológicos e cognitivo em que o uso de uma ou mais substâncias atinge uma importância maior do que os outros comportamentos já apresentados na vida do indivíduo.

5. Gestante dependente de crack • A característica principal da síndrome é o impulso incontrolável de consumir determinada substancia psicoativa. • Deve ser considerada uma doença crônica e recidivante.

6. CracK • É uma cocaína comercializada ilegalmente na forma de pedras • Trata-se de uma mercadoria barata e acessível, com efeitos 10x mais intensos do que a coca • O pulmão oferece uma extensa área de absorção

7. CracK • Inicio de ação 6 a 8 seg • Duração apenas de 3 a 5 min, seguindo a um desejo incoercível da repetição do uso • É um estimulante do SNC

8. Mecanismo de ação • Provoca inibição da reptaçãopré-sinaptica de dopamina, serotonina e noradrenalina, principalmente na área que corresponde a recompensa ( mesolímbico, mesocortical e suas projeções préfrontais)

9. Mecanismo de ação • Dopanima: principal neurotransmissor do sistema de recompensa. Relaciona-se aos sintomas esquizofreniformes como delírios e alucinações • Noradrenalina: euforia, sensação de alerta, hostilidade, impulsividade • Serotonina: prazer e é o reforçador do uso • Glutamato: recorrência do uso

10. Farmacodinâmica: Físicos: • Aumenta FC em 15% • Aumenta PA em 34% • Sudorese • Midríase • Hipertermia • Aumenta FR • Aumenta tremores extremidades • Espasmos musculares

11. Farmacodinâmica: Psíquicos: • Aumenta estado de vigília • Bem estar • Libido sexual • Estado de alerta • Atenção • Aceleração do pensamento

12. Farmacodinâmica: A queda do nível sérico da droga: • Disforia • Irritabilidade • Hostilidade • Impulsividade • Hostilidade

13. Complicações do uso • Vias aéreas: • Podem ocorrer lesões das vias aéreas por queimadura ou necrose do nariz, base da língua, epiglote pela intensa vasoconstricção • Por seu efeito anestésico local, torna a lesão pouco perceptível pelo usuário • Há escarro preto pelas impurezas carbonáceas

14. Complicações do uso • Pulmão: • pode haver infarto por vasoconstricção; hemoptíase; aumento da camada média das artérias e arteríolas pulmonares, levando ao cor pulmonale • 80% dos pacientes vão a óbito por EAP • Ocorre ainda o pulmão de crack: É uma síndrome pulmonar relacionada ao uso agudo, onde ocorre tosse, hemoptíase, dor, febre, infiltrado pulmonar difuso semelhante a SARA e que culmina em falência respiratória • Derrame pleural, pneumotórax, tuberculose

15. Complicações do uso • Trato digestivo: • Perfuração gástrica por vasoconstricção intensa nos “mulas” • Obstrução intestinal pela ingestão de vários pacotes da droga de uma vez e necrose hepatocelular aguda

16. Complicações do uso • Rins: • Isquemia intensa e a hipertermia, juntamente com a rabdomiólise podem desencadear IRA E IRC. • Sistema neurológico: • Cefaléia, avc, transtornos do movimento, tiques, atetose, coréia, hemorragia subaracnóide • Coração: • IAM, arritmias cardíacas, endocardite, issecçãoaórtica

17. Crack e Gestação • A gestação aumenta a toxicidade pela coca; • O perfil das usuárias de crack é semelhante ao da população geral: usuárias de várias drogas, cuja porta de entrada foi o tabaco e a maconha, seguidos de coca e crack. Quanto mais jovem, maior a chance adicção.

18. Crack e Gestação • Perfil psicológico característico • A utilização de crack na gestação precoce pode determinar abortamentos e malformações cardíacas, do trato urogenital e do SNC • Com a progressão do uso pode ocasionar DPP, parto prematuro, DHEG

19. Crack e Gestação • A placenta não protege o feto da droga. Suas características bioquímicas permitem a embebição do concepto por longo tempo, mesmo após cessado o uso. • No feto pode ocorrer também isquemia cerebral, baixo peso ao nascer, déficit pôndero- estatural tardio

20. Anestesia Que anestesia usar na cesárea? Geral ou bloqueio de condução? • A maioria tem preferência pelo bloqueio • Deve-se contar com agitação psicomotora. • É possível que haja necessidade de contenção química

21. Anestesia • A coca pode ocasior trombocitopenia, mas não oferece riscos ao bloqueio • A hipotensão pode ser incurável pelas alterações cardiovasculares. O tratamento deve ser feito com metaraminol, pois efedrina pode ocasionar taquiarritimias. • A coca pode levar alterações de sensibilidade por modificações em receptores opióides e a paciente referir dor, apesar de bloqueio adequado

22. Anestesia • Na anestesia geral deve-se evitar alguns medicamentos: como Etomidatopelas mioclonias a ele associadas; Halotanopelas bradiarritmias; Cetaminapelos delírios e alucinações. • A literatura carece de dados em relação a melhor anestesia a ser feita

23. Orientação verbal • É o tratamento mais efetivo • O medico deve ter atitude calma e direta • Tratar a paciente com dignidade • Esclarecer que atos agressivos não serão tolerados e que a equipe está preparada para contê-los • Assegurar a paciente que você pretende ajudá-la

24. Intervenção medicamentosa preventiva • Podem ser usados: • Haloperidol 2,5mg a 5 mg VO • Olanzapina 5 a 10mg VO • Risperidona 2mg VO • Em relação aos riscos teratogênico, todas são classificadas como classe C

25. Intervenção medicamentosa preventiva • Quando episódio de agitação não puder ser evitado, procede a administração por via IM e/ou restrição física. • A intervenção via parenteral deve ser a última opção terapêutica, mantendo o objetivo de tranquilizar e não sedação ou sono profundo

26. Intervenção medicamentosa preventiva • Os neurolépticos de baixa potencia (como clopromazina 25mg a 100mg IM) não devem ser usados como primeira opção, por aumentar os riscos de crises convulsivas e piorar arritmias cardíacas preexistentes • E... em último caso restrição física

27. Conclusões: • Longe de ser apenas um problema médico, o atendimento à gestante dependente química passa por esferas variadas, como social, judicial, econômica e de infraestrutura da rede pública.

28. CONCLUSÕES • A gestante a que nos referimos está em uma situação de vulnerabilidade social, é poliusuária e dependente química, o que torna o binômio mãe-feto um desafio a medicina e a anestesiologia.