Modalités d’accouchement de la femme diabétique

1. Modalités d’accouchement de la femme diabétique Dr Joël AGENOR Gynécologie-Obstétrique Hôpital CAREMEAU

2. MACROSOME ? MATURATION PULMONAIRE ? SURVEILLANCE ? SIV ? DYSTOCIE DES EPAULES ? PREMATURE ? DETRESSERESPIRATOIRE ? DECLENCHEMENT ? MORT FŒTALE ? CESARIENNE ?

3. Risque traumatique Risque néonatal Risque métabolique Vont conditionner les modalités d’accouchement de la femme diabétique Les dangers

4. Plusieurs problèmes macrosome Complications fœtales du diabète maternel Obésité Maternelle HTA Complications maternelles du diabète

5. 3 Questions • Quelles sont les implications obstétricales du diabète ? • Quel est le moment idéal pour effectuer l’accouchement ? • Quand faut-il césariser ?

6. Question 1 : Implications obstétricales du diabète ?

7. Complications (toutes liées à l’âge maternel, à la durée et à l’équilibre de la maladie) • Macrosomie fœtale • Accouchement dystocique • Accouchement prématuré • MFIU, RCIU et malformations • Hypoglycémies néonatales • Admission en soins intensifs néonataux

8. 2 co-morbidités fréquentes • Obésité maternelle IMC  30Kg/m2 • Macrosomie fœtale • Dystocie mécanique et dynamique • Complications du post-partum • Hypertension chronique maternelle • RCIU vasculaire, MFIU • Pré eclampsie • Accouchement prématuré

9. Macrosomie foetale

10. PDN  4000 gr 4000-4500 gr 6,1% > 4500 gr 0,8% 20% des macrosomes sont issues de mères diabétiques Dystocie mécanique et dynamique Dystocie des épaules Morbidité périnéale Hémorragie de la délivrance, endométrite Macrosomie foetale

11. PDN  4000gr : 161/2183 naissances soit 7,4% Diabète antérieur 2,5% Diabète gestationnel 11,2% Total diabètes : 13,7% Macrosomie suspectée 19,9% 144 tentatives de voie basse 89,4% 73 déclenchements 50,7% 36 césariennes au cours du travail 25% 18 extractions 12,5% 25 épisiotomies 23,2% 3 périnées complets 2,8% Macrosomie Caremeau 2007

12. Fréquence 1% Macrosomie est un des facteurs de risque 18,5% si  4500gr (Lipscomb et al 1995 OG) La majorité des DE surviennent chez les non macrosomes Dystocie des épaules

13. Le diabète est un facteur aggravant +++ 12-15% DE (Ouzounian et al 2005 AJOG) Fœtus de mère diabétique : répartition graisseuse rhizomélique !! Association diabète et poids > 4500gr 50% DE Dystocie des épaules et macrosomie

14. Plexus si DE 6-35% Plexus définitif si plexus 6,7% Décès par dystocie des épaules 2-4 pour 100000 naissances Dystocie des épaules et plexus brachial

15. Autres conséquences de la macrosomie • Extraction instrumentale, césarienne • Lacération périnéale (Handa et al 2001 OG) • Incontinence urinaire et anale (Fenner et al 2003 AJOG) • Le diabète maternel en soi est un FDR de troubles de la statique pelvienne (RR 2) indépendamment du poids de naissance (Persson et al 2000 OG)

16. Pré éclampsie

17. Complications vasculaires • Le risque existe même en cas de diabète modéré / intolérance aux hydrates de carbone (Casey et al 1997 OG) • RR 2 en cas de diabète gestationnel déséquilibré (Yogev et al 2004 AJOG) • Le risque est proportionnel à l’intensité des complications du diabète

18. Mort fœtale in utero

19. Pertes foetales • RCIU, insuffisance vasculo-placentaire, cardiomyopathie hypertrophique, infections • MFIU 1,1 à 2,1% des diabètes avérés • Fréquence augmente avec la gravité du diabète (Pearson et al 2007 BJOG, Jensen et al 2004 Diabetes Care) • ! A l’équilibre glycémique au troisième trimestre

20. Diabet Med 2000 Jan; 17 (1):33-9

21. Le risque métabolique • L’hypoxie et l’acidose pourraient rendre compte des morts fœtales inexpliquées • Sur une macrosomie avec cardiomyopathie hypertrophique • Sur un RCIU

22. Facteurs d’hypoxie • Hémoglobine glyquée • Consommation accrue d’oxygène par un fœtus macrosome • Lésions vasculaires • Infections not. urinaires fébriles

23. SIV > 5-6mm Dr C.Fredouille Témoin de l’hypertrophie cardiaque Peut necessiter d’avancer la naissance Normalisation fréquente après la naissance Septum Inter Ventriculaire

24. Question 2 : Quel est le moment idéal pour effectuer l’accouchement ?

25. Plusieurs considérations • 1/ macrosomie-SIV et bien être fœtal • 2/ iatrogénie liée à la prématurité induite - maturation pulmonaire • 3/ complications maternelles

26. Diabète insulino-nécessitant • Déclenchement entre 38-39 SA (Lurie et al 1996 Am J Perinatol, Cochrane database 2008) • Diminue le risque de MFIU • Diminue le nombre de macrosome • Diminue la fréquence de la dystocie des épaules • Pas de morbidité maternelles supplémentaires (Rayburn et al 2005 J Matern Fetal Neonatal Med)

27. En pratique : 1/Quand déclencher ? • Idéal 38-39 SA • Si < 37 SA : proposer une maturation pulmonaire en hospitalisation pour adapter l’insulinothérapie • Formation du surfactant retardée chez les mères diabétiques  MMH, retard de résorption • Risque de détresse respiratoire  5

28. 2/ Quand avancer la date du déclenchement ? • Suspicion de macrosomie CA > 350mm • RCIU associé • Antécédent de MFIU • Diabète difficile à équilibrer • Pré éclampsie modérée • SIV > 5mm

29. Question 3 : Quand faut-il faire une césarienne ?

30. Eléments de décision entre césarienne et déclenchement • Âge, parité, poids des enfants nés • Mode d’accouchement précédent • Cicatrice utérine • Bassin : clinique et pelvimétrie • Conditions cervicales • Epreuve du travail

31. Césarienne et mère diabétique • Tablier graisseux • Infection de cicatrice • Endométrite • Maladie thrombo-embolique • Retard de résorption pulmonaire

32. Quelques éléments de réflexion… • Difficultés de prédire la macrosomie (Gonen et al 1996 OG, Landon et al 2000 J Matern Fetal Med) • 153 césariennes : mère diabétique et EPF > 4500gr pour éviter 1 plexus brachial permanent  surcoût de 300000 $ (Rouse et al 1996 JAMA) • Existe des plexus brachiaux lors des césariennes (Conway et al 2002 Semin Perinatol)

33. En pratique : Césarienne prophylactique • EPF  4500 gr ; CA  380mm • Antécédent de dystocie des épaules • RCIU associé avec souffrance fœtale chronique • Cardiomyopathie hypertrophique sévère documentée • Pré éclampsie sévère • Complications maternelles du diabète

34. Quand césariser ? • Idéal 38-39 SA • Césarienne : détresse respiratoire par retard de résorption • Avant ce terme, proposer maturation pulmonaire en hospitalisation pour adapter l’insulinothérapie • Formation du surfactant retardée chez les mères diabétiques  MMH, retard de résorption • Risque de détresse respiratoire  5

35. MACROSOME ? MATURATION PULMONAIRE ? SURVEILLANCE ? SIV ? DYSTOCIE DES EPAULES ? PREMATURE ? DETRESSERESPIRATOIRE ? DECLENCHEMENT ? MORT FŒTALE ? CESARIENNE ?