Esquizofrenia

1. Esquizofrenia Prof. Julio Bobes García

2. Demencia precoz Esquizofrenia Catatonía Hebefrenia Psicosis esquizofreniforme Benedict Morel Eugen Bleuler Karl Kahlbaum Ewald Hecker Gabriel Langfeldt Esquizofrenia: Hª de términos y autores

3. Esquizofrenia: Hª - Emil Kraepelin • Latinizó el término “démence précoce” (dementia precox) • Diferenció entre los pacientes con • psicosis maníaco-depresiva • demencia precoz • paranoia

4. Esquizofrenia: Hª - Eugen Bleuler • Acuñó el término esquizofrenia • Síntomas fundamentales de la esquizofrenia (las 4 “Aes”) • asociaciones (pérdida) • autismo • afecto (alteraciones del) • ambivalencia • Síntomas accesorios • alucinaciones • delirios

5. 1º rango Pensamientos audibles Voces que discuten se pelean o las dos cosas Voces que comentan Pasividad somática Robo del pensamiento e influencia Difusión pensamiento Percepciones delirantes Experiencias voluntad, afectos e impulsos 2º rango Otros trastornos de la percepción Ideas delirantes súbitas Perplejidad Cambios de humor Sentimientos de empobrecimiento emocional Esquizofrenia: síntomas de 1º y 2º rango de Kurt Schneider

6. Tipo I (aguda) síntomas positivos buena respuesta a los APs buen pronóstico estructura cerebral normal hiperactividad DA Tipo II (crónica) síntomas negativos pronóstico pobre pobre respuesta a los APs anomalías cerebrales estructurales (ventriculomegalia y atrofia cortical) Esquizofrenia: tipo I y tipo II (Crow, 1980)

7. Esquizofrenia:síntomas y funcionalidad • Síntomas • cognitivos • afectivos • negativos • positivos • extrapiramidales • Pérdida de funcionalidad • personal • social • laboral

8. Esquizofrenia S. Cognitivos Apenas puede concentrarse Le cuesta mantener la atención cuando se le habla S. Afectivos Está triste Se siente angustiado S. Extrapiramidales Tiene temblores y se siente inquieto constantemente No quiere tomar su medicación S. Negativos No disfruta con nada No habla con nadie S. Positivos Delirios Alucinaciones Pérdida de funcionalidad

9. Pérdida de funcionalidad Personal Falta de cuidado y aseo personal Riesgo de suicidio Social No se relaciona con nadie Trato distante con la familia Laboral Imposibilidad para estudiar o ejercer un oficio

10. Concepto (OMS) • Distorsiones fundamentales y típicas de: • la percepción • el pensamiento • las emociones • Claridad de conciencia y capacidad intelectual suelen estar conservadas

11. Epidemiología • Prevalencia: 1% (1:1) • Edad inicio: 20-35 años • hombres: 15-25 años • mujeres: 25-35 años • Costo: baja (1/3 homeless) • Suicidio: 10-15% • Abuso de sustancias: • OH: 30-50% • cannabis: 15-25%

12. Sintomatología • No hay síntomas o signos patognomónicos de la esquizofrenia; cada uno de ellos puede estar presente en otros T psiquiátricos o neurológicos • Presentes la mayor parte del tiempo durante 1 mes ó más

13. Trastorno del pensamiento • Forma • pérdida de asociaciones lógicas • pobreza • bloqueo • inserción

14. Trastorno del pensamiento • Contenido: Delirios: ideas: • absolutamente falsas • creídas ciegamente • inmodificables • Tipos de delirios: • paranoides: • persecución • referencia • grandeza • religioso ....

15. Trastorno de la percepción • Alucinaciones: percepciones sin objeto • Tipos: • auditivas • visuales • táctiles • olfativas • gustativas • somáticas

16. Afecto anormal • Embotamiento afectivo: • respuesta afectiva disminuida • expresión facial inmutable • ausencia de contacto visual • Afecto inapropiado

17. Otros síntomas • Defectos cognitivos • Falta de motivación, abulia • Aislamiento social • Síntomas psicomotores • Conducta extravagante • Angustia - depresión • Ausencia de insight

18. Síntomas positivos • Exceso o distorsión de la • T formales del pensamiento • delirios • alucinaciones • afecto inapropiado • conducta desorganizada

19. Síntomas negativos • Defecto o pérdida de la función normal • pobreza del pensamiento / lenguaje • embotamiento afectivo / anhedonia • abulia / falta de motivación • aislamiento social

20. Subtipos clínicos (OMS) • Paranoide • Hebefrénica • Catatónica • Indiferenciada • Residual • Simple

21. Esquizofrenia paranoide • El tipo más frecuente (70%) • Cuadro clínico • Predominio de ideas delirantes, a menudo paranoides, relativamente estables, que suelen acompañarse de alucinaciones, sobre todo auditivas • Ideas delirantes de persecución, referencia, celes, genealógicas, de misión especial • Alucinaciones auditivas: voces que increpan al enfermo dándole órdenes, comentan, .., silbidos, risas, murmullos, ..

22. Esquizofrenia paranoide • Cuadro clínico (cont.) • Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Las visuales raramente predominan • Poco llamativa la sintomatología afectiva (irritabilidad, ira, temor), de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos • El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda, pero permite describir con claridad las ideas delirantes y las alucinaciones

23. Esquizofrenia paranoide • Curso • Episódico con • Remisiones parciales • Remisiones completa • Crónico • La sintomatología positiva (alucinaciones y/o delirios) persiste durante años y es difícil distinguir episodios aislados

24. Esquizofrenia hebefrénica • Inicio precoz (15-25 años) • La personalidad premórbida característicamente suele ser tímida y solitaria • Cuadro clínico • Lo más importante: afectividad superficial e inadecuada, con frecuencia acompañada de risas insulsas, muecas • Pensamiento desorganizado y lenguaje divagatorio e incoherente

25. Esquizofrenia hebefrénica • Cuadro clínico (cont.) • Si aparecen delirios y alucinaciones son transitorios y fragmentarios • Comportamiento desorganizado, irresponsable, imprevisible, sin propósito y sin resonancia afectiva. Manierismos • Pronóstico • Malo. Rápida progresión hacia sintomatología negativa (embotamiento afectivo y abulia)

26. Esquizofrenia catatónica • Muy poco frecuente en el mundo occidental (<1%) • Cuadro clínico • Predominio de síntomas psicomotores graves que varían desde la hipercinesia al estupor. Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas • Puede haber excitación intensa

27. Esquizofrenia indiferenciada • Cuadros que cumplen los criterios generales de esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los subtipos anteriores (paranoide, hebefrénico, catatónica)

28. Esquizofrenia residual • Estado crónico de la esquizofrenia en el que predominan claramente los síntomas negativos (inhibición psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad, falta de iniciativa, empobrecimiento del pensamiento y lenguaje, falta de autocuidados, aislamiento social) y de deterioro persistente

29. Esquizofrenia simple • Poco frecuente • Cuadro clínico • Desarrollo insidioso de comportamiento extravagante, disminución del rendimiento general (social, laboral, ..) y síntomas negativos • No hay evidencia de alucinaciones ni delirios

30. Tratamiento • Tratamientos biológicos • Fármacos antipsicóticos • Otros fármacos • Terapia electroconvulsiva (TEC) • Tratamiento psicosocial

31. Fármacos Antipsicóticos • Típicos, neurolépticos (NLPs), o convencionales • Atípicos o nuevos

32. Vías DA en la esquizofrenia • A10 • Hiperactividad mesolímbica: síntomas positivos • Hipoactividad mesocortical: síntomas negativos • A9 nigroestriatal conservada • Túberoinfundibular conservada

33. APS típicos (NLPs) • Efectos terapéuticos: • Bloqueo de receptores D2 mesolímbicos: disminución de la sintomatología positiva (delirios y alucinaciones) • Efectos secundarios: • Bloqueo de receptores D2 mesocorticales: aumento de la sintomatología negativa • Bloqueo de receptores D2 tuberoinfundibulares: hiperprolactinemia • Bloqueo receptores D2 nigroestriatales: efectos extrapiramidales (EPS)

34. APS típicos (NLPs) • Efectos secundarios (cont.): • Bloqueo de receptores muscarínicos: sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria • Bloqueo de receptores histaminérgicos H1: aumento de peso, somnolencia • Bloqueo de receptores alfa-1 adrenérgicos: hipotensión ortostática, somnolencia, mareos

35. Haloperidol Zuclopentixol Alta potencia APS Efectos EPSs (+++) haloperidol flufenacina APS típicos (NLPs): incisivos

36. Clorpromazina Clotiapina Levomepromacina Tioridacina Baja potencia APS Sedantes (+++) clorpromacina levomepromacina Alfa-1 adrenérgicos: sedación hipotensión Anticolinérgicos APS típicos (NLPs): sedantes

37. APSs atípicos • Antipsicóticos potentes • Utiles en síntomas negativos • Utiles en refractarios (clozapina) • Clozapina (Leponex) • Risperidona (Risperdal) • Olanzapina (Zyprexa) • Quetiapina (Seroquel) • Ziprasidona (Zeldox) • Aripiprazol (Abilify)

38. SNC Sedación: disminuir la dosis Extrapiramidales (EPSs) Anticolinérgicos Sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria: Aumento progresivo de la dosis del APS, rápido desarrollan tolerancia Efectos 2º de los APSs y su tto.

39. Cardiovascular hipotensión alteraciones ECG Endocrino hiperprolactinemia amenorrea, galactorrea impotencia, ginecomastia Piel y ojos dermatosis de contacto fotosensibilidad retinopatía pigmentaria efectos no clínicamente significativos disminuir dosis o cambio de tto cambio de tto Efectos 2º de los APSs y su tto.

40. APSs y EPSs

41. APSs: EPSs

42. Parkinsonismo temblor de reposo rigidez bradicinesia sdr. de conejo bradipsiquia sialorrea, seborrea micrografía marcha festinante Acatisia sentimiento subjetivo de inquietud y/o signos objetivos de inquietud APSs: EPSs

43. Distonía aguda contracciones musculares breves o prolongadas, que dan lugar a movimientos o posturas anormales en: cuello y cabeza ojos EESS y tronco laringo-faríngeas Discinesia tardía movimientos coreoatetoides en: orofacial dedos manos y pies si muy afectado: cabeza, cuello y cadera APSs: EPSs

44. APSs: EPSs • Distonía tardía • Puede aparecer tras varios años de exposición a APSs • Especialmente en jóvenes

45. APSs: EPSs

46. Perfil deseable de un antipsicótico • Eficaz contra toda la gama de síntomas positivos, negativos y cognitivos, así como frente a los síntomas afectivos, la agitación y el comportamiento agresivo

47. Terapia Electroconvulsiva - TEC • Indicada en pacientes: • Catatónicos • Que tienen contraindicados los APSs por alguna razón • Mayores probabilidad de respuesta en: • Pacientes con menos de 1 años de evolución

48. Tratamientos psicosociales (1) • Conductual • Orientado hacia las capacidades y los déficits • ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES para mejorar las capacidades sociales, la autosuficiencia, las habilidades prácticas y la comunicación interpersonal • Refuerzo de las conductas adaptativas

49. Tratamientos psicosociales (2) • Familiar • Identificación y eliminación de posibles situaciones problemáticas • Educación sobre la enfermedad • Afrontamiento y reducción del estrés • Control de la expresión de la emoción

50. Tratamientos psicosociales (3) • Grupal • Entrada en el aquí y ahora del paciente • Diversas orientaciones (conductual, psicodinámica?, introspectivo?, de apoyo, ..) • Reducción del aislamiento social, incremento del sentido de cohesión