LEZIONE DI CHIRURGIA GENERALE

1. LEZIONE DI CHIRURGIA GENERALE Tumori cistici del pancreas

2. Classificazione delle cisti del pancreas • Congenite • Cisti semplice • Malattie policistiche • Fibrosi cistica • Enterica duodenale (duplicativa) • Cisti coledocica intrapancreatica • Anomalie cistiche del dotto biliare e pancreatico • Da ritenzione • Cancro del pancreas • Litiasi pancreatica • Pancreatite acuta e cronica • Colelitiasi e colecistite • Parassitaria • Echinococco • Ameba • Ascaride • Clonorchis sinensis • Pseudocisti • Postinfiammatoria • Postraumatica • Postchirurgica • Ad eziologia sconosciuta • Neoplasie cistiche • Cancro duttale • Cistoadenoma e cistoadenocarcinoma • Leiomiosarcoma • Dermoide • Vascolare • Linfangioma • Emangioma • Miscellanea • Pancreatite nutrizionale fibrocalcifica • Cisti solitaria

3. Tumori cistici del pancreas • EPITELIALI • MESENCHIMALI • Emangioma cistico • Linfangioma cistico

4. TUMORI CISTICI DEL PANCREAS Classificazione sec. W.H.O. • Tumori cistici sierosi (35%) • Cistoadenoma sieroso • Cistoadenocarcinoma sieroso Tumore solido cistico pseupdopapillare Cistoadenocarcinoma a cellule acinari Tumore cistico a cellule insulari Pancreatoblastoma cistico Teratoma cistico maturo • Tumori cistici mucinosi (27%) • Cistoadenoma mucinoso • Tumore cistico mucinoso borderline • (con displasia moderata) • Cistoadenocarcinoma • Non invasivo • Invasivo • Neoplasia papillare intraduttale mucinosa IPMN (10%) • Intraduttale papillare benigno (adenoma) • Intraduttale papillare con displasia moderata • Carcinoma papillare intraduttale • Non invasivo • Invasivo

5. Diagnosi differenziale tra le Cisti Pancreatiche TumorePseudocisti Storia non p. acuta p. acuta Amilasinormale elevate Dimensionimaggiorivariabile Composizioneloculazione/comp. solideliquido Calcificazionipresenti _

6. Diagnosi Pseudocisti pancreatiche: the “Clooney’s” law No history of Acute, Chronic or Traumatic Pancreatitis? NO Pseudocyst!!!

7. In the United States, almost two-thirds of pseudocyst cases are related to alcoholism, 15% with biliary disease, and 13% are idiopathic, and the rest are due to operative and non-operative trauma, hyperlipidemia, and hereditary pancreatitis. Pseudocysts develop in people of all ages. In general, however, pseudocysts in older patients are a sequela of alcoholic and biliary pancreatitis, while pseudocysts in younger patients are a result of heredity or trauma. An almost equal sex distribution is observed in the nonalcoholic pancreatitis group, whereas a strong prevalence of men is found in alcoholic pancreatitis. More than half of the patients with alcoholic chronic pancreatitis develop a pseudocyst; in almost 90% of the cases this occurs within the first 6 years from the onset of the disease.

8. Tumori cistici • Diagnosi • Ecografia • TAC • Colangio-RM • ERCP • Aspirato fluido cistico e/o biopsia IPMN

9. Tumori cistici sierosi Presentazione clinica Sintomi vaghi e aspecifici Dolore addominale (25%) Sensazione di massa (10%) Ittero (7%) Nausea, vomito Astenia, malessere Asintomatici (30-50%)

10. Tumori cistici sierosi Sesso femminile (65-87%) Età media 50-60 aa Corpo e coda sedi + frequenti (tutta la ghiandola può essere interessata)

11. Tumori cistici sierosi • Lesioni generalmente di piccole dimensioni (<2 cm) • Cistoadenoma forma più frequente • Possono essere micro- (variante + frequente), oligo- o macro-cistici • Contengono liquido brunastro, con una capsula • Capsula è formata da uno strato singolo di epitelio piatto oppure cubico • Loculazioni multiple Aspetto “ad alveare” • Presenza di calcificazioni  DD • Cicatrice centrale a stella è caratteristica

12. Tumori cistici sierosi Terapia chirurgica Determinata dalle caratteristiche della lesione Lesione benigna di piccole dimensioni (<2.5 cm) asintomatica osservazione Enucleazione semplice solo se DD è poco chiara Cistoadenomi di dimensioni + cospicue resezione pancreatica di minima contenente il tumore Cistoadenocarcinoma (rari casi) DCP oppre pancreasectomia distale, in base alla sede

13. Tumori cistici mucinosi • Presentazione clinica • Sintomi vaghi e aspecifici • Dolore addominale • Sensazione di massa • Nausea, vomito • Astenia, malessere

14. Tumori cistici mucinosi Sesso femminile (95%) Età media 40-50 aa 95%  corpo e coda pancreatico

15. Tumori cistici mucinosi • Cistoadenoma 60%, Cistoadenocarcinoma 40% • Tutte le lesioni sono da considerare potenzialmente maligne • Lesioni singole, capsulate, multiloculate • Contenuto mucinoso e raramente calcificazioni • Dimensioni maggiori dei tumori sierosi • Raramente comunicano con il dotto pancreatico principale che appare regolare

16. Tumori cistici mucinosi Istologia: le pareti delle cisti sono rivestite da epitelio colonnare alto o cuboidale mucosecernente disposto in unico strato che può esssere supportato da uno stroma densamente cellulato cosiddetto “ovarian-like”

17. Tumori cistici mucinosi Terapia chirurgica Sempre, se non vi sono comorbidità Tutti i cistoadenomi possono evolvere in forma invasiva con prognosi equivalente all’adenocarcinoma duttale In 40% si riscontra adenoK Escissione completa del tumore con linfadenectomia peripancreatica

18. Serous cystic neoplasms are twice as likely in women as men. Patient age ranges from 18-91years, with a median age of 70.25-30% of patients are asymptomatic, however, most patients present with symptoms such as: abdominal or epigastric pain, dyspepsia, nausea, vomiting, fever , melena, or weight loss. Abdominal masses may be found upon physical examination. In rare cases, patients develop complications from serous cysts. Symptoms from these complications include: left-sided portal hypertension due to splenic vein occlusion, obstructive jaundice, acute abdomen with hematoperitoneum due to rupture of the tumor, erosion vessels in and around the cyst, recurrent pancreatitis, ulceration of the duodenum causing GI hemorrhage, or Evan’s syndrome (autoimmune hemolytic anemia and immune thrombocytopenia). Mucinous cystic neoplasms are relatively uncommon. They account for only 5.7% of all primary pancreatic tumors seen in consultation at the Armed Forces Institute of Pathology. In some reported series of mucinous cystic neoplasms all of the patients have been female, however, well-documented cases have been reported in men, and a female to male ratio of 90:10 is probably reasonable. The mean age at diagnosis is between 40 to 50 years with a range of 14-95 years. In most series of mucinous cystic neolasms, patients with mucinous cystadenocarcinomas are 5 to 10 years older than the patients with benign mucinous cystic neoplasms. Mucinous cystic neoplasms have not been associated with any genetic syndromes. Most patients with mucinous cystic neoplasms present with vague abdominal symptoms that include epigastric pain or a sense of abdominal fullness.Less commonly, the patients develop gastrointestinal symptoms including nausea and vomiting, diarrhea, anorexia, and weight loss. As many as 20% of mucinous cystic neoplasms are discovered incidentally during abdominal imagingfor an unrelated indication. Only a small minority of the patients present with jaundice. Those that do present with jaundice usually have mucinous cystadenocarcinomas involving the head of the gland. Mucinous cystic neoplasms can sometimes be palpated in the left upper quadrant on physical examination.

19. Tumori cistici sierosi e mucinosi Follow up Cistoadenomi non necessitano follow up Per cistoadenocarcinomi RM ogni 6 mesi per verificare recidiva locale oppure metastasi

20. Neoplasia papillare intraduttale mucinosa • Presentazione clinica • 70-80% sintomatici • Dolore addominale sintomo + frequente (70-80%) causato da ostruzione parziale o completo dei dotti pancreatici da mucina e/o crescita intraduttale della neoplasia stessa con un meccanismo simile a quello della pancreatite cronica ostruttiva • Ittero (18%)

21. Neoplasia papillare intraduttale mucinosa Età 60-70 aa 61.1%  testa del pancreas 28.9%  corpo e coda 10%  intera ghiandola

22. Neoplasia papillare intraduttale mucinosa • Tre varianti • Main duct • (coinvolgente il dotto principale) • Branch duct • (coinvolgente i dotti secondari) • Misto

23. Neoplasia papillare intraduttale mucinosa • Criteri di malignità • Presentazione clinica • Tipo di coinvolgimento duttale (principale vs secondari) • dimensioni • Presenza di noduli murali • dilatazione del dotto principale

24. Neoplasia papillare intraduttale mucinosa • Macroscopicamente neoplasie villose con cisti multiloculate • Solo la variante branch duct è tendenzialmente benigna • Carcinoma main duct (57-92%) branch duct (6-46%) • Istologicamente proliferazione papillare intraduttale di cellule neoplastiche con dilatazione dei dotti principali e/o secondarie • Sulla base delle caratteristiche istologiche e sulla presenza o assenza di displasia si possono classificare come benigno (adenoma 10.4%, borderline 17.6%) oppure maligno (carcinoma in situ 33.8% e invasivo 38.2%) • Multifocali  recidiva

25. Neoplasia papillare intraduttale mucinosa Terapia chirurgica • Chirurgia indicata in presenza dei 5 criteri di malignità • Tipo ed estensione dell’escissione  temi controversi • In base alla sede: • Duodenocefalopancreasectomia  testa • Pancreasectomia distale  corpo-coda • Pancreasectomia centrali limitati al corpo • Pancreasectomia totale lesioni diffuse di tutta la ghiandola • In caso di forme benigne con estensione limitata resezioni atipiche • Recidiva fino a 11% in alcuni studi (importante esame estemporaneo della trancia) • Multifocalità  lesioni a salto

26. Neoplasia papillare intraduttale mucinosa Follow up • Essenziale rischio di recidiva locale, possibilità secondo intervento • Frequenza dipende dall’istotipo: • Adenoma con margini negatici e moncone regolare  controllo annuale • Borderline oppure carcinoma in situ con margine positivo  controlli frequenti per 2-3 anni • Pazienti non candidati ad intervento  ogni 3-6 mesi • Lesioni <10 mm  ogni anno • Lesioni tra 10-20 mm  ogni 6-12 mesi • Lesioni > 20 mm  ogni 3-6 mesi • Sintomi , aumento dimensioni e dilatazione del dotto principale  Intervento

27. IPMN's are usually found in older individuals in their 70's-80's. Some patients may experience symptoms that include: abdominal pain, light stool, weight loss, jaundice, diabetes, and chronic pancreatitis. There may be some hereditary link predisposing some individuals to IPMN's because there has been a documented a correlation with the diagnosis of IPMN's and the presence of malignancies in other organs.

28. Lesioni cistiche pancreatiche • Le cistivere del pancreas sono assai rare • Alcune non appartengono al pancreas • Per unadiagnosidipseudocisticideveesserestoriadiPancreatite • La diagnosicistoadenomasierosopuo’ considerarsicertaquandobasatasulriscontrodimicrocisti o forma mista (micro and macrocystic) • Moltecontroversiesultrattamentodegli IPMN e deitumorimucinosi

29. Neoplasia Pancreatica Intraepiteliale

30. PAN-IN INVASIVE CARCINOMA Kimura W et AL. Analysis of small cystic lesions of the pancreas.Int J Pancreatol 1995; 18: 197-206 • 177/186 small pancreatic cysts (12 mm) found at 300 autopsies were examined histologically • 47.5% normal epitelium • 3.4% carcinoma in situ • 32.8% papillary hyperplasia without atypia • 16.4% atypical hyperplasia

31. Tada M et Al.Pancreatic cancer in patients with pancreatic cystic lesions: a prospective study in 197 patients.Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Oct;4(10):1265-70 • 197 patients with pancreatic cystic lesions, 80 with IPMN and 117 with non-IPMN cysts, were followed up for 3.8 years on average. • Pancreatic cancer developed in 7 patients (ductal carcinoma in 5 and IPMK in 2). • Three of the ductal cancer cases had pancreatic non-IPMN cyst as preexisting lesion. • The observed incidence of pancreatic cancer was 22.5 times higher than expected mortality from this cancer among general population.