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Caso Clínico

Caso Clínico. Dr. Alberto Mendoza Ticona, Dr. Leslie Soto Arquíñigo Tuberculosis y Terapia antirretroviral. Paciente varón de 25 años Natural y Procedente de Lima Ocupación: chofer Grado de Instrucción: Secundaria completa Religión: Católico

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Presentation Transcript

  1. Caso Clínico Dr. Alberto Mendoza Ticona, Dr. Leslie Soto Arquíñigo Tuberculosis y Terapia antirretroviral

  2. Paciente varón de 25 años • Natural y Procedente de Lima • Ocupación: chofer • Grado de Instrucción: Secundaria completa • Religión: Católico • Viajes en el último año: Chimbote, Iquitos y Pucallpa

  3. Refiere tener antecedente de haber presentado TBC pulmonar en 2 ocasiones hace 6 y 3 años respectivamente las cuales no cumplió con el tratamiento. • Acude por baja de peso, tos de 1 mes de evolución progresiva, persistente y diarreas esporádicas • Por empeoramiento de los síntomas acude a emergencia del Hospital en donde es evaluado y se decide su hospitalización

  4. Funciones Biológicas: • Apetito: Disminuido • Sed: Aumentada • Sueño: Incrementado • Peso: Disminuido en 10 kg en los últimos 3 meses • Animo: Decaído

  5. Exámen Físico • PA: 100/60 FC: 98 x´ FR: 28 x´ • Paciente en MEG, MEN , REH • Piel: tibia, poco elástica, palidez leve • TCS: Disminuido • T y P: MV pasa bien ACP, roncantes difusos, sibilantes difusos y subcrépitos basales • Resto no contributorio

  6. Exámenes auxiliares • Hematocrito: 28 Leucocitos: 3800 ( 2,76,0,0,13, 9) • Urea: 28 Creatinina: 0.9 • BK de esputo: +++ • Rx tórax: Infiltrado micronodular bibasal • Se le diagnostica TBC pulmonar y por haber presentado abandono en 2 ocasiones pasa a terapia standarizada catalogado como TBC MDR

  7. TBC MDR

  8. Definiciones • La TBC - MDR es una forma clínica, generalmente pulmonar, de TBC con resistencia específica a por lo menos isoniazida y rifampicina, las dos drogas más potentes de primera línea. • Es causada por el hombre debido a un tratamiento incociente, parcial o inconsistente de la TB susceptible

  9. Definiciones • TB susceptible puede ser curada en 6 a 8 meses con drogas anti TB de primera línea: H,R,P,Z • MDR-TB es curable, pero requiere un periodo prolongado que toma por lo menos 18 meses y es más tóxico • Las drogas de segunda línea son mayormente caras • Pacientes con TB MDR que no tienen acceso a estas drogas son irremediablemente incurables.

  10. Definiciones • Resistencia Primaria.- En pacientes que no han tenido un tratamiento previo con drogas anti-tuberculosas • Resistencia Inicial.- Si luego de la evaluación clínica existe duda si el paciente realmente no ha recibido algun tto anti TB • Resistencia Adquirida.- En pacientes con algun registro de tratamiento previo. • En pacientes nuevos el esquema sugerido por OMS es de 6 a 8 meses sin importar el riesgo de falla por resistencia primaria • En los pacientes tratados previamente (más de un mes) el retratamiento estandarizado de la OMS incluye 8 meses para reducir el riesgo de falla por resistencia adquirida.

  11. Definiciones • Falla del re-tratamiento de la OMS: Paciente con tuberculosis que persiste bacilífero, después de 5 meses o después de completar los 8 meses de tratamiento (esquema 2), dado bajo observación directa de un trabajador de salud.CDC considera 4 meses.Estas bacterias son generalmente resistentes a una o dos drogas bactericidas: H y/o R • Recaida.- Nuevo episodio de TBC bacteriológicamente demosytrada, una vez que el paciente ha sido declaradao curado • Caso crónico: Falla del retratamiento de la OMS bajo DOTS. Ha recibido por lo menos 2 cursos de quimioterapia y es frecuentemente excretor de bacilos resistentes (resistencia adquirida) y MDR

  12. Cuál es el problema? • En los 40 no había drogas para curar la TB • Actualmente en todos los países de WHO se ha detectado M. tuberculosis resistente a por lo menos una droga anti TB • Ha emergido cepas de BK resistente a todas las drogas de primera línea

  13. Carga global de tuberculosis estimada (2002) 98% de las muertes por TB suceden en países en desarrollo. Fuente: OPS, 2002

  14. TB en el 2003: ¿Dónde estamos? • Los casos todavía aumentan en África y en la ex-URSS. • TB/VIH & MDR-TB están siendo tratados pero no son aún un problema resuelto. • Los países conocen mejor sus limitaciones para el control de la enfermedad • Debilidad en los sistemas de salud pública: comunidades, cuidado primario, prisiones, administración urbana, sistema de seguridad social. • Falta participación del sector privado. Resultado final: A nivel global, no estamos aún en camino para el logro de las metas en el año 2005.

  15. El Proyecto Global • Entre 1994 y el 2002, el PG estudió un área que representaba un tercio de los casos notificados en el mundo de TBC • Aún persisten enormes diferencias en muchas áreas cruciales, especialmente países con una gran carga de TB donde los datos fuertemente sugieren que puede haber un gran problema: China, India, y países que conforman o conformaron la Unión Soviética

  16. Tuberculosis (2003) 83, 44–51

  17. Tuberculosis (2003) 83, 44–51

  18. Notificación de casos de TB según categorías de ingreso(Región de las Américas, 2002)

  19. Carga de TB(Región de las Américas, 2002) Haití Rep. Dom. México Honduras Ecuador Perú Bolivia Brasil Nicaragua 75% Total: 223,057 Perú Brasil 50% Fuente: Registros OPS/OMS.

  20. Tasa de incidencia estimada de tuberculosis(América Latina, 2003) Fuente: Registros OPS/OMS.

  21. Prevalencia de infección por VIH en pacientes con TB(países seleccionados de las Américas, 2002) NY 1997 26% Caribe Inglés (2001)* BAH 40% BEL 12.8% GUY 30.8% JAM 30% SUR 31.1% TRT 52.8% HON 2002 6.0% DOR 1997 17% MEX1990-1994 3.1% CR 2002 8.9% GUT20008.0% ELS20024.4% NIC 2002 2.5% Rio de Janeiro - BRA 1995-1998 35.6% PER2002 1.99% Fuente: Informes de las Programas Nacionales de Control de TB (PNT). * Caribbean Epidemiology Centre (CAREC). ARG 1995 2.2% URU 1997 0.7% Fuente: Registros OPS/OMS.

  22. MDR en resistencia inicial a fármacos anti-TB(Américas, 1994–2002) CAN 1.2% USA 1.2% R.DOM 6.6% PR2.5% CUBA 0,3% MEX 3 estados 2.4% GUA 3.7% HON 1.8% VEN 0.3% NIC 1.2% COL 1.47% ELS0.3% ECU 5.0% BRA 0.9% Sin datos PERU 3.0% BOL 1.2% (MDR-TB >= 3%) (MDR-TB < 3%) CHI 0.6% ARG 1.8% (MDR-TB =< 1%) URU 0.01% Fuente: Registros OPS/OMS.

  23. Resistencia Inicial (RI) Resistencia Adquirida (RA) RI 1994- RA 1994- PAISES PAISES Resistencia 2002 o 2002 o Resistencia Res. Res. Global MDR parciales Global parciales MDR Bolivia 1996 23.9 Bolivia 1996 42.1 4.7 1.2 Brasil 1995 8.6 Brasil 1995 14.4 5.4 0.9 México 1997 14.1 México 1997 41.1 22.4 2.4 Nicaragua 1997 15.6 Nicaragua 1997  - -  1.2 Puerto Rico 1997 11.3 Puerto Rico 1997 58.3 16.7 2.5 Rep. Dom. 1994 40.6 Rep. Dom. 1994 52.1 19.7 6.6 Uruguay 1997 1.7 Uruguay 1997 93.8 6.3 0 Venezuela 1998 7.3 Venezuela 1998 26.9 3.8 0.3 Chile 2001 10 Chile 2001 20.6 3.4 0.7 Colombia 1999 13.4 Colombia 1999   - -  0.5 Cuba 2000 5 Cuba 2000 15.8 2.6 0.3 Ecuador* 2002 23.4 Ecuador 2002  52.6  24.8  6.6 El Salvador 2001 6.5 El Salvador 2001 37 7 0.3 Honduras* 2002 17.2 Honduras* 2002 41.4 6.9 1.8 Peru 1999 18 Perú  1999 23.5 12.3 3 Argentina 1999 10.2 Argentina 1994 22.8 9.4 1.8 Paraguay* 2002 17 0 Paraguay 2002 21 4 Guatemala 2002 40 3.7 Guatemala 2002 52.4 22.8 Cifras de resistencia y MDR(por tipo y país, Américas, 1994 –2002) Fuente: Registros OPS/OMS.

  24. Por qué se produce la TBC MDR? • Amplificación, hecha por el hombre, de un fenómeno natural • Asociada con: • Manejo clínico inadecuado • Factores programáticos • M. tuberculosis NO comparte su resistencia en forma horizontal con plásmidos. • La mutación a MDR en forma espontánea es virtualmente imposible. (No hay un sólo gen) • La Resistencia a drogas es generado por mutaciones espontáneas (1 en 108) seleccionadas por monoterapia y finalmente diseminadas a otras personas.

  25. Por qué se produce la TBC MDR? • Manejo clínico inadecuado: • Diagnóstico retardado y detecciónde BK positivos • Inadecuado regimen inicial (menos de 4 drogas donde resistencia a H ya existe) • Falla en reconocer resistencia pre existente: • No investigar por tratamientos previos • Inadecuada historia de contactos con TBC MDR • Falla al no enviár muestras basales para cultivo y sensibilidad • Añadir una sola droga de primera línea o sólo dos de segunda línea a un regimen que ha fracasado • Ignorar y promocionar una pobre adherencia • Insuficiente educación • Uso de una terapia intermitente no supervisada • No monitorizar la adherencia • Encargar el DOT a amigos o parientes • No mandar DOT una vez que se ha detectado pobre adherencia • Duración de tratamiento inadecuada

  26. Por qué se produce la TBC MDR? • Factores Programáticos: • Débil decisión política e irregular abastecimiento de drogas • Uso de regimenes de tratamiento diferentes a los SCC estandarizados • Falla en emplear la observación directa del tratamiento, DOT (necesaria si tasa de cura es < 85%) • Disponibilidad de antituberculosos en presentaciones innecesarias • Falla en aislar MDR en pacientes

  27. LA ESTRATEGIA DOTS Estrategia actual para el control de la TBC, presentada por la O.M.S. Consiste de 5 elementos: • Intención política de un efectivo control de la TBC • Detección de casos por esputo entre gente sintomática • Regimen de tratamiento estandarizado por 6 a 8 meses de quimioterapia de curso corto, con drogas anti TBC de primera línea con visulaiación directa, por lo menos la primera fase • Abastecimiento initerrumpido de las drogas esenciales • Un sistema de reporte y registro estandarizado que permite evaluar los resultados del tratamiento.

  28. Situación Global de la Expansión de la Estrategia DOTS, 2002 Multiresistencia a las drogas antituberculosas (MDRTB) en 63 de los 72 países encuesta-dos de 1994–1999. • 73.4% (155 de 210) de los países aplican DOTS/ • 61% de la población mundial tiene acceso a la estrategia DOTS • El 60% de los nuevos casos infectocontagiosos (Pulm Bk+) fueron detectados bajo DOTS • En comparación con el año 1999, hubo un incremento de 143000 casos Bk+ que fueron reportados bajo DOTS(2000–2001). Con este incremento las metas se lograrían en el 2013. • Es necesario incrementar la búsqueda de casos Bk+ a 330.000 por año para lograr las metas el 2005.

  29. Evidencia que DOTS previeneTBC MDR • Países con mejor control de TBC, incluido DOTS, tienen una menor prevalencia de TBC MDR, que aquellos con programas débiles (1,6% vs 3,9%; p<0,05) (II Reporte del PG) • Menor prevalencia de TBC MDR entre casos previamente tratados (adquirida) (7,7% vs 17%) • New York 1991 – 1992, dismunicoón de hasta 44% • SCC y DOTS pueden prevenir la TBC MDR, pero pueden asegurar un éxito muy limitado entre los casos de TBC MDR existentes • Aplicando DOT a drogas de segunda línea, es posible asegurar mayores tasas de cura. • WHO: Working Group on DOTS-Plus for MDR-TB: “Guidelines for the Establishment of DOTS-Plus Pilot Projects for the Management of MDR-TB” www.who.int

  30. VIH Y TBC MDR

  31. VIH Y TBC MDR • La asociación de VIH y TBC MDR es un potencial problema de salud pública • Datos del primer y segundo reporte global sugiere que el VIH no es un factor de riesgo independiente para desarrollar resistencia • Existe evidencia que el paciente VIH con TBC no tiene mayor probabilidad de desarrollar resistencia que pacientes con TBC y VIH (-) • Se observaron brotes de TBC MDR en pacientes VIH en USA, Argentina y algunas ciudades europeas. Ocurrieron en hospitales y estuvieron asociadas a una demora en el diagnóstico y tuvieron una alta mortalidad • En áreas de alta prevalencia del VIH se observa un alto incremento de los caos de TBC y puede incrementar la transmisión de cepas sensibles y resistentes • La resistencia a anti TBC en el contexto de un paciente con VIH debe ser monitorizada cuidadosamente • Se ha reportado mayor resistencia a INH.

  32. Tratamiento de la TBC MDR: Principios • Debe tenerse acceso a ellos a través de un centro especializado • Requiere el empleo de medicamentos de reserva o “de segunda línea” • Son mucho más caros, resultan menos eficaces y producen muchos más efectos secundarios que los medicamentos estándar. • Formulación de un régimen terapéutico apropiado: • Qué régimen o regímenes terapéuticos ha recibido previamente • Si el paciente tomó todos los medicamentos prescritos en cada régimen y durante cuanto tiempo • Cuáles fueron las repercusiones bacteriológicas.

  33. Tratamiento de la TBC MDR: Principios • Pruebas de sensibilidad fiables • Suministro seguro de medicamentos • Prioridad a la prevención • Empleo de los regimenes estándar de la OMS en los casos nuevos y en los re-tratamientos • Asignación a largo plazo de recursos financieros y de personal • Examen de los criterios de fracaso del re-tratamiento

  34. CLASIFICACION DE LOS MEDICAMENTOSANTITUBERCULOSOS UTILIZADOS EN LATUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE • Según su actividad • Medicamentos con actividad bactericida: aminoglucósidos, tioamidas y la pirazinamida, en condiciones especiales de pH ácido. • Medicamentos con poca actividad bactericida: fluoroquinolonas • Medicamentos con efecto bacteriostático (cuando se administran en las dosis usuales en medicina humana), p. ej., etambutol, cicloserina y PAS • Otros: Clofazamina y rifabutina, no son de utilidad.

  35. Isoniazida Rifampina Pyrazinamide Ethambutol Rifabutin* Rifapentine Streptomycin Cycloserine p-Aminosalicylic acid Ethionamide Amikacin or kanamycin* Capreomycin Levofloxacin* Moxifloxacin* Gatifloxacin* Drogas Antituberculosas CDC 2003 Primera línea Segunda línea * Not approved by the U.S. Food and Drug Administration for use in the treatment of TB

  36. ELECCION DE UN REGIMEN QUIMIOTERAPICOPARA UN ENFERMO CON TBC MDR • PRINCIPIOS BASICOS • El régimen debería incluir por lo menos 4 drogas nunca usadas por el paciente, incluyendo un agente inyectable y una fluoroquinolona en la fase inicial y por lo menos 3 de las drogas más activas y toleradas en la fase de continuación. (también se aplica cuando se tiene la susceptibilidad) • La fase inicial debe ser de por lo menos 6 meses y la de continuación de 12 a 18 meses • Prescribir medicamentos que el paciente no haya tomado con anterioridad. • Todos los esfuerzos deben ser hechos para obtener un test de susceptibilidad exacto y esencial, en pacientes que fallan en los cursos de quimioterapia corta y en pacientes crónicos, para definir MDR • Los regímenes estandarizados son de elección donde no se disponga de test de susceptibilidad. Pero se debe hacer susceptibilidad a todos los que fallen el esquema estandarizado

  37. ELECCION DE UN REGIMEN QUIMIOTERAPICOPARA UN ENFERMO CON TBC MDR • PRINCIPIOS BASICOS • No reservar medicamentos, puede ser su única oportunidad • El tratamiento debe ser diario y con DOT • Se debe monitorizar respuesta bacteriológica con esputo y cultivos • Pirazinamida y Etambutol pueden ser incluidos en el regimen debido a la baja probabilidad de resistencia relativa. (no dar en casos crónicos) • El acceso a precios especiales y productos de calidad puede ser posible a través del Green Light Committee (GLC).

  38. OMS2003

  39. CDC 2003

  40. ALGUNOS ASPECTOS FARMACOLÓGICOS • Nunca debe ser añadida una sola droga a un régimen que ha fallado • El régimen debe contener por lo menos 3 nuevas drogas no usdas que muestren Sensibilidad in vitro. Una debe ser parenteral • No limitar el esquema a tres agentes si hay otro que muestra susceptibilidad • No insistir en INH a dosis altas si se desconoce el grado de resistencia y la variedad de BK ( cepa W) • Existe resistencia cruzada entre RIF y Rifabutina + Rifapentina • No hay Resistencia cruzada entre SM y otro AG parenteral • Levofloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina son las FQ que muestran mayor actividad frente al BK. Presentan resistencia cruzada • La detección de Resistencia en PZ es difícil, es rara la monorresistencia, considerar M. bovis.

  41. Profilaxis • TBC susceptible: • INH por 6 a 12 meses • RIF por 3 meses • RIF/PYZ por 2 meses • INH/RIF por 3 meses • TBC resistente a INH: • RIF por 6 meses (+ ETB) • TBC MDR • No hay un régimen terapéutico aprobado. • Observación o manejo: 2 drogas diarias por 6 a 12 meses en DOT • Drgas de elección basadas en la susceptibilidad de la presumible fuente • En ausencia: CDC: PYZ + ETB o PYZ + FQ por 6 a 12meses

  42. Efectos a corto plazo del protocolo de tratamiento utilizando levofloxacina, pasoniazida y M.Vaccae en Tuberculosis pulmonar multidrogo- Resistente Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2004 May;24(5):574-5

  43. En el Perú

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