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Reagudización infecciosa de la EPOC

Reagudización infecciosa de la EPOC. José María Molero García. EPOC. Importancia de las agudizaciones. 1,5-2% de las urgencias hospitalarias 13,7% de las infecciones que ingresan Hospitalización 10-40% de los episodios 50-60 % de los atendidos en urgencias ingresan en el hospital

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Reagudización infecciosa de la EPOC

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Presentation Transcript

  1. Reagudización infecciosa de la EPOC José María Molero García

  2. EPOC. Importancia de las agudizaciones • 1,5-2%de las urgencias hospitalarias • 13,7% de las infecciones que ingresan • Hospitalización • 10-40% de los episodios • 50-60%de los atendidos en urgencias ingresan en el hospital • 24%de los hospitalizados ingresan en UCI • 2,5% de mortalidad hospitalaria • 11% de los casos de EPOC ingresados • 3 visitas urgencias/año:5% vuelven antes de 1ª semana Miravitlles et al. RespirMed 1999; 93: 173-179 Donaldson GC. Thorax 2002; 57:847-52. Soler-Cataluña JJ. Thorax 2005;60:925-31

  3. EPOC: etiología de exacerbaciones • Primarias • Infecciones Respiratorias del árbol traqueobronquial • Contaminación ambiental • Secundarias: • Hiperreactividad bronquial • Empeoramiento de patologías asociadas o nuevas • Fracturas costales, traumatismo torácico, neumotórax • Atelectasia • Abandono del tratamiento • Fármacos: tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, β-bloqueantes

  4. EPOC. etiología de exacerbaciones Infecciones respiratorias: • 50% (leve-moderado) • 75-80% (graves) Microbiología: • Bacterianas (50-60%) • Haemophilusinfluenzae 40-60% • Neumococo 20-30% • Moraxellacatarrhalis 5-15% • Enterobacterias GRAM (-) 3-10% • P. aeuroginosa, S. aureus 1-10% • Atípicos (5-20%): Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae • Víricas (25-30%): gripe, rhinovirus, parainfluenza, coronavirus, VRS • Coinfecciònpacientes graves y edad avanzada 60-90% 5-20%

  5. EPOC. Criterios clínicos de exacerbaciones

  6. EPOC. Etiología de reagudizaciones

  7. EPOC. Etiología de reagudizacionesRelación con la función pulmonar NIVEL DE GRAVEDAD FEV <50%: x6 probabilidad H. influenzae ó P aeruginosa Eller J. Chest 1998; 113: 1542-48 // MiravitllesM. Chest 1999; 114: 40-6

  8. EPOC: Etiología de reagudizaciones.Relación con la COMORBILIDAD Aumentan la colonización faríngea por Gram (-)

  9. EPOC. Etiología de las exacerbacionesRelación con la progresión de la EPOC • Antibioterapia en 3 meses previos ó ≥ 4 en último año • Tratamientos con corticoides orales prolongados • ≥ 4 exacerbaciones al año • Obstrucción grave (FEV1 < 30%) Aumenta el riesgo de patógenos poco habituales: P. aeruginosay ocasionalmenteenterobacteriascon factores de resistencia añadidos (producción de betalactamasas de espectro extendido) Ewig S. Clin Pum Med 1999; 6:1-8. Monsó E. Epidemiol Infect 2003; 131: 799-804. Consenso SEQ, SEPAR, SEMES, SEMG, SEMERGEN y SEMI. 2007

  10. EPOC. Factores de riesgo de infección por Pseudomonasaeruginosa • Deterioro IMPORTANTE de la función pulmonar (VEF1 < 30% de lo esperado) • Bronquiectasias • Aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en agudización previa • Colonización bronquial por Pseudomonas aeruginosa • > 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año

  11. EPOC. Tratamiento de las agudizaciones

  12. EPOC. Factores de riesgo de fracaso y/o mala evolución de la reagudización • FEV1 < 40% • ≥ 4 reagudizaciones al año • Edad >70 años • Comorbilidad grave • Uso previo de antibiótico (15 días) • Uso previo de corticoides (3 meses) • Hospitalización por exacerbación el año previo • Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario Alta tasa de fracaso en tratamiento ambulatorio:15-26% ALAT. ArchBronconeumología 2004; 40:315-25 Wilson R. Thorax 2006;61:337–42.

  13. EPOC: Efectividad de los antibióticos en la reagudización Tipo 1 •  disnea •  volumen del esputo •  de purulencia del esputo Tipo 2 • 2 de 3 criterios Tipo 3 • 1 de 3 criterios Éxito % 70 80 60 50 40 30 20 10 Placebo 0 Antibiotico Tipo 2 Tipo 1 Tipo 3 Tratamiento:SI SINO : ≥ 2 criterios clínicos Anthonisen Ann Intern Med 1987;106:196

  14. EPOC. Importancia de la purulencia del esputo en la exacerbación de la EPOC % Stockley RA et al. Chest 2000;117:1638-1645.

  15. EPOC: Indicaciones del tratamiento antimicrobiano (*) Esputo purulento

  16. EPOC.Indicaciones del tratamiento antimicrobiano Manifestaciones Clínicas de infección en EPOC EPOC leve EPOC moderado EPOC Grave 1.- Aumento disnea 2.- de la expectoración 3.- purulencia del esputo 2 Criterios (*) + Fiebre o FR 1 Criterio (*) 1 Criterio + Fiebre o FR Tratamiento antimicrobiano (*) Purulencia del esputo FR: Factor de riesgo de mala evoluciòn o fracaso

  17. EPOC. Pautas de tratamiento en reagudizaciones infecciosas

  18. EPOC:dosis de los antimicrobianos recomendados

  19. EPOC reagudizado Casos clínicos

  20. EPOC reagudizadoCaso 1 • Varón de 57 años. • Ex-fumador: fumador de 30 cigarrillos/día durante 35 años hasta hace un año y medio. Bebedor ocasional. • Trabaja como conductor de autocares • Diagnosticado de EPOC hace 3 años. • Tratamiento continuado con Bromuro de Ipratropio (2 inh/ 8 horas), Beta 2 a demanda de corta duración y corticoides inhalados de forma ocasional • Situación basal: tos y expectoración crónica habitual. Capacidad funcional: disnea grado I (grandes esfuerzos) • Espirometría basal (6 meses antes): FCV:3520 (75%); FEV1:1820 (65%); FEV1/FCV: 63% • Ha sufrido 2 reagudizaciones el año anterior. No ingresos previos • Antecedentes personales: HTA, hipercolesterolemia

  21. EPOC reagudizadoCaso 1 Enfermedad actual: • Anamnesis • Tos con aumento de su expectoración, de color amarillento, desde hace 6 días . • Autoescucha de sibilancias • Discreto aumento de la disnea (medianos esfuerzos). • El paciente ha aumentado la dosis de Beta 2 de corta acción (hasta 4-5 veces/ día) sin mejoría. • Exploración • Buen estado general. No disnea en reposo. • Auscultación pulmonar: 18 r.p.m.; algún roncus en ambos campos pulmonares. • Auscultación cardiaca: rítmica, con 84 latidos por minuto. • Resto: no hallazgos patológicos

  22. EPOC reagudizadoCaso 1 • ¿Qué cuadro presenta este paciente? • Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC • ¿Cuál es el agente etiológico más probable? • EPOC leve (FEV1:65% ), sin criterios de etiología no habitual: H. Influenzae, neumococo, M. Catharralis • ¿Administraría tratamiento antibiótico? • Si: EPOC leve + 3 criterios de Anthonisen • ¿Qué antibiótico administraría? • Amoxicilina y ácido clavulánico 875-125 mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas (VO), 7 días • ¿Si el paciente fuese alérgico a betalactámicos?: FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), Telitromicina

  23. EPOC reagudizadoCaso 2 • Varón de 69 años, presenta en los últimos 3 días aumento de la disneay tos habitual, acompañado de incremento de su expectoración, de color verdosa y fiebre de 38º C • Autotratamiento con amoxicilina (1 g/8 horas) desde hace 2 días, sin mejorar pero no ha mejorado • Diagnosticado de EPOC moderada desde hace unos 8 años: • Tratamiento continuado con salbutamol a demanda y bromuro de ipratropio inhalado (2 inh/8 horas) • 3 a 4 exacerbaciones al año (última, 5 meses antes), sin ingresos en el último año • Basal: disnea de moderados esfuerzos (grado II) • Espirometría basal (5 meses antes) con FEV: 53% • Ex-Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios desde los 17 años hasta hace 7 años.

  24. EPOC reagudizadoCaso 2 • Antecedentes personales: • HTA (betabloqueantes, diuréticos) • Hipercolesterolemia (atorvastatina) • Obesidad (IMC: 38). • Ingesta diaria de alcohol de 20 gramos • Exploración física: • T 37,9ºC, FR: 23 rpm, FC: 72 lpm, TA: 140/80 • AC: normal • AP: roncus y sibilantes dispersos. • Resto normal

  25. EPOC reagudizadoCaso 2 • ¿Qué cuadro presenta este paciente? • Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC • ¿Cuál es el agente etiológico más probable? • EPOC moderado (FEV1:53% ), sin criterios de etiología no habitual: H. Influenzae, neumococo, M. Catharralis • ¿Administraría tratamiento antibiótico? • Si. EPOC moderado + 3 criterios de Anthonisen+ fiebre • ¿Qué antibiótico administraría? • Suspender el tratamiento con amoxicilina • Amoxicilina y ácido clavulánico 875-125 mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas (VO), 7 días • FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), • ¿Si el paciente presentase FEV < 40%?: • FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días),

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