Ph nom ne suicidaire et personnes g es Pr JB Garr Universit d Angers D partement de Psychiatrie et de Psychologie M

2. Phénomène suicidaire et personnes âgées Définitions et terminologie

4. SUICIDE « On appelle suicide tout cas de mort qui résulte directement ou indirectement d’un acte positif ou négatif, accompli par la victime elle-même et qu’elle savait devoir produire ce résultat. » E. Durkheim (1897) « Le suicide est l’acte de se tuer d’une manière habituellement consciente en prenant la mort comme fin. » G. Deshaies (1946) « L’acte de se suicider est un attentat contre sa propre personne, avec un degré variable dans l’intention de mourir. Le suicide est un acte suicidaire avec une issue fatale. » OMS (1968)

5. TENTATIVE DE SUICIDE France Tentative de suicide (TS) Tentative d’autolyse (TA) Intoxication médicamenteuse volontaire (IMV) Empoisonnement Phlébotomie Lésions auto-infligées… Littérature internationale Parasuicide Suicide attempt Self-attempt Non fatal suicide Deliberate self-injury Deliberate self-harm Self-poisoning Wrist-cutting…

6. TENTATIVE DE SUICIDE « La tentative de suicide est un acte à issue non mortelle dans lequel un individu adopte délibérément un comportement inhabituel qui, en l’absence d’intervention d’autres personnes, lui sera dommageable, ou ingère une substance en quantité supérieure aux dosages thérapeutiques prescrits ou généralement admis, et qui vise à causer des changements désirés par l’intermédiaire des conséquences physiques effectives ou attendues. » OMS (1996)

7. SUICIDETENTATIVE DE SUICIDE Niveau de vigilance Confusion ? Pré-démence ? Démence ? BDA? Intentionnalité suicidaire Ambivalence (dormir, oublier…) Variabilité Représentation de la mort comme un processus irréversible Equivalents suicidaires Addictions (alcool, toxicomanies) IEA TCA AEG et syndromes de glissement AVP Conduites à risque et ordalies (…)

8. Phénomène suicidaire et personnes âgées Un paradoxe

10. Paradoxe : malgré un taux de suicide plus élevé, le phénomène suicidaire chez les personnes âgées attire moins l’attention que chez les jeunesPourquoi ? Personne ne souhaite vieillir et la lecture contemporaine de l’avancée en âge est volontiers celle d’une déchéance La cure de Jouvence ou la réjuvénation, oui, la sénescence, a fortiori, la sénilité, non Les enfants veulent grandir, non vieillir A la rigueur vieillir, mais non pas devenir vieux Vieillissement-processus vs vieillesse-état

11. Paradoxe : malgré un taux de suicide plus élevé, le phénomène suicidaire chez les personnes âgées attire moins l’attention que chez les jeunesPourquoi ? Un consensus sur pertes et déficits Réduction Des capacités d’apprentissage et d’adapatation Mémoire, attention, concentration Fonctions instrumentales Capacités motrices et sensorielles (…) Déclin, abandons et renoncements Solitude Repli Perte des rôles sociaux Désafférentation socio-affective Désanimation, néophobie Morosité, ennui, gravité Dépression,glissement, suicide (…) Consensus ou stéréotype ?

13. PLAN-TYPE (?) D’UN MANUEL DE PSYCHOPATHOLOGIE DU SUJET ÂGÉ Etats confusionnels Troubles démentiels Etats délirants chroniques d’apparition tardive Troubles anxio-névrotiques Etats dépressifs Suicide

14. Paradoxe : malgré un taux de suicide plus élevé, le phénomène suicidaire chez les personnes âgées attire moins l’attention que chez les jeunesPourquoi ? Le vieillissement est un phénomène continu « La fin de notre vie est conforme à notre vie » (Van der Horst) Fin de parcours, fin de piste : moment de vérité La vieillesse n’est pas condamnée à la tristesse …Ni au suicide Vision adultomorphique Banalisation de la dimension dépressive (l’affect ordinaire ou le style affectif convenu du sujet âgé) Légitimation du phénomène suicidaire C’était la meilleure solution … Après tout, je comprend son geste…Il faut bien mourir un jour…Il (ou elle) avait le droit…C’était son choix…

16. Un phénomène occulté par le grand public et les medias et peu étudié Faible intérêt des chercheurs Reste un phénomène tabou (à la différence du suicide des jeunes) Sous-estimation > 20 % pour les plus âgés? Sondage SOFRES 2000 : D’après ce que vous savez, quelles sont les catégories qui meurent le plus par suicide ? 1. Les adolescents (77 % des réponses) 2. les retraités (5 % des réponses)

17. Phénomène suicidaire et personnes âgées Spécificités ? épidémiologique clinique et psychopathologique thérapeutique et préventive

18. Phénomène suicidaire et personnes âgées Spécificités ? épidémiologique

23. Au niveau européen : la France très fortement touchée 2ème rang pour le taux de suicide des hommes âgés de 65 ans et + (Andrian, 1999) Une tendance commune à tous les pays de l’UE : la progression du risque au fil de l’avancée en âge

33. Au niveau national : le quart Nord-Ouest fortement touché En Bretagne : les hommes = 75 ans détiennent le taux de suicide le plus élevé Dans les pays de la Loire (2001-2003): variation de 1 à 4 pour le taux de suicide des hommes entre les 25-34 ans et les = 85 ans

36. Tentative de suicide et personne âgée Le ratio TS / Suicide abouti diminue avec l’âge, pour tendre vers 1 Les moyens sont davantage radicaux L’organisme peut être déjà fragilisé

37. Phénomène suicidaire et personnes âgées Spécificités ? épidémiologique clinique Moyens et lieu Suicides à deux Facteurs de risque

38. Modes de décès(France, 2004) Hommes Pendaison 50 % Armes à feu 19 % Femmes Pendaison 3O % Intoxication 28 %

39. Des méthodes radicales de suicide

40. Lieu de suicide

41. F. Casadebaig, D. Ruffin, A. Philippe « Le suicide des personnes âgées à domicile et en maison de retraite en France 1975-1995 » Rev Epidemio Sante Publique, 2003, 51 : 55-64 Risque accru de suicide associé à la maison de retraite Surtout pour les femmes les plus jeunes Risque majeur du veuvage chez les hommes 2 moyens principaux, quel que soit le sexe Pendaison (H 55 % F 35 %) Précipitation (H 22 % F 33 %) Rareté des armes à feu Moindre fréquence qu’au domicile des intoxications

42. Une surmortalité masculine liée au statut matrimonial ?

43. Une surmortalité masculine liée au statut matrimonial ?

53. FACTEURS DE RISQUE SOCIAUX ET SOCIO-DÉMOGRAPHIQUES Age Sexe Statut matrimonial Emploi Habitat Confession Intégration et anomie Environnement familial et relationnel Pertes, séparation, abandon Violences, maltraitance Difficultés financières, judiciaires (…)

56. Facteurs de risque (1)Gunnel et Frankel, 1994, Angleterre et Pays de Galles

57. Facteurs de risque (2)Gunnel et Frankel, 1994

58. Facteurs de risque liés aux troubles mentaux

59. QUELQUES GRANDES COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES Troubles affectifs Troubles anxieux Addictions Psychoses Troubles de la personnalité

60. Chez la personne âgée • Les idées suicidaires sont rarement spontanément exprimées • Elles ne doivent pas être banalisées par l’entourage • Les manifestations de la crise psychique peuvent comporter une attitude de repli sur soi, un refus de s’alimenter, un manque de communication, une perte d’intérêt pour les activités, un refus de soin et des ébauches de passage à l’acte • Le contexte de vulnérabilité comporte de façon quasi constante une dépression Méconnue Masquée Trompeuse Peu parlante Non reconnue Niée Minimisée Atypique (…) des maladies somatiques sources de handicap et de douleur des conflits, une maltraitance un changement d’environnement (entrée en maison de retraite, admission à l’hôpital) , un isolement accru, veuvage pour les hommes

61. Comorbidités

63. Comment désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le passage à l’acte? La progression de la crise : État de crise État de vulnérabilité État d’équilibre Progression de la crise : On croit fréquemment qu’une crise se produit de manière spontanée. En fait, il est possible qu’un grand choc, comme un décès, précipite un état de crise. Cependant, de façon générale, il se produit une progression de l’état d’équilibre vers un état vulnérable, lequel culmine finalement à l’état de crise. Généralement, l’individu manifeste un ensemble de réponses comportementales lorsqu’il est confronté aux événements stressants de la vie. Habituellement, ces réponses permettent de maintenir un état d’équilibre. Lorsque l’individu perd ses capacités habituelles de faire face aux événements stressants, on dira qu’il se trouve dans un état de vulnérabilité. À cette étape, l’individu a épuisé son répertoire de réponses habituelles. Il ne parvient plus à évacuer une tension devenue trop intense au moyen des réponses qu’il connaît. L’individu en état de vulnérabilité évalue sa situation de manière négative; ces sentiments contribuent d’accroître la tension et celle-ci devient de plus en plus difficile à éliminer. L’épuisement des ressources cognitives peut provoquer une plongée dans le monde des émotions, émotions souvent négatives qui embrouillent de plus en plus sa perception de la réalité. L’individu se dirige rapidement vers une phase de désorganisation et de confusion émotive (Kirk, 1993). L’état de déséquilibre prend alors graduellement le dessus et la personne se retrouve en crise. L’état de crise est une période de déséquilibre intense. Cette période se caractérise par trois grandes étapes: (1) une période de désorganisation qui culmine jusqu’à (2) une phase aiguë avant de se conclure par (3) une période de récupération. La phase aiguë peut se distinguer par un éventail de réactions qui varient en intensité, allant jusqu’au passage à l’acte suicidaire. Remarquons qu’il est possible de vivre un état de crise sans vivre de passage à l’acte. C’est au cours de cette période de phase aiguë que pourra survenir la tentative de suicide chez un individu vulnérable. La période de crise et de trouble intense peut durer de 6 à 8 semaines Progression de la crise : On croit fréquemment qu’une crise se produit de manière spontanée. En fait, il est possible qu’un grand choc, comme un décès, précipite un état de crise. Cependant, de façon générale, il se produit une progression de l’état d’équilibre vers un état vulnérable, lequel culmine finalement à l’état de crise. Généralement, l’individu manifeste un ensemble de réponses comportementales lorsqu’il est confronté aux événements stressants de la vie. Habituellement, ces réponses permettent de maintenir un état d’équilibre. Lorsque l’individu perd ses capacités habituelles de faire face aux événements stressants, on dira qu’il se trouve dans un état de vulnérabilité. À cette étape, l’individu a épuisé son répertoire de réponses habituelles. Il ne parvient plus à évacuer une tension devenue trop intense au moyen des réponses qu’il connaît. L’individu en état de vulnérabilité évalue sa situation de manière négative; ces sentiments contribuent d’accroître la tension et celle-ci devient de plus en plus difficile à éliminer. L’épuisement des ressources cognitives peut provoquer une plongée dans le monde des émotions, émotions souvent négatives qui embrouillent de plus en plus sa perception de la réalité. L’individu se dirige rapidement vers une phase de désorganisation et de confusion émotive (Kirk, 1993). L’état de déséquilibre prend alors graduellement le dessus et la personne se retrouve en crise. L’état de crise est une période de déséquilibre intense. Cette période se caractérise par trois grandes étapes: (1) une période de désorganisation qui culmine jusqu’à (2) une phase aiguë avant de se conclure par (3) une période de récupération. La phase aiguë peut se distinguer par un éventail de réactions qui varient en intensité, allant jusqu’au passage à l’acte suicidaire. Remarquons qu’il est possible de vivre un état de crise sans vivre de passage à l’acte. C’est au cours de cette période de phase aiguë que pourra survenir la tentative de suicide chez un individu vulnérable. La période de crise et de trouble intense peut durer de 6 à 8 semaines

64. Chez la personne âgée • Les idées suicidaires sont rarement spontanément exprimées • Elles ne doivent pas être banalisées par l’entourage • Les manifestations de la crise psychique peuvent comporter une attitude de repli sur soi, un refus de s’alimenter, un manque de communication, une perte d’intérêt pour les activités, un refus de soin et des ébauches de passage à l’acte • Le contexte de vulnérabilité comporte de façon quasi constante une dépression Méconnue Masquée Trompeuse Peu parlante Non reconnue Niée Minimisée Atypique (…) des maladies somatiques sources de handicap et de douleur des conflits, une maltraitance un changement d’environnement (entrée en maison de retraite, admission à l’hôpital) , un isolement accru, veuvage pour les hommes

68. Modélisation de la crise suicidaire

69. L’évaluation doit aussi porter sur les facteurs de protection et de résilience Ressources internes Bonne estime de soi Capacité de coping Mise en œuvre de mécanismes de défense adaptés Humour préservé Capacité à dire non Capacité à prendre du recul et à l’insight Optimisme de fond Demande et recherche de soutien Ressources environnementales Bonne cohésion familiale Soutien amical Lien social Bonne intégration Activités extérieures (sport, loisirs, investissement associatif…)

72. Évaluation de l’urgence suicidaire Évaluer l’urgence ou l’imminence du passage du passage à l’acte : le scénario suicidaire, l’absence d’alternative autre que le suicide Faible : pense au suicide, pas de scénario précis, simples flashs Moyen: scénario envisagé, mais reporté Élevé: planification claire, passage à l’acte prévu pour les jours à venir

76. Propension à traiter(Uncapher, 2000) Enquête auprès de 342 médecins généralistes par courrier Une vignette clinique est proposée de façon aléatoire à 2 groupes différents La vignette est un cas de dépression avec idéation suicidaire Pour une version, l’âge est de 78 ans et l’autre de 38 ans, le reste du texte est identique

77. Propension à traiter (Uncapher, 2000) Les chercheurs mesurent avec une échelle à 21 items la capacité de faire le diagnostic et la propension à soigner Le diagnostic est fait par 99 % des MG, les idées de suicide détectées par 94 % pour les 2 cas cliniques Mais la propension à traiter la dépression et l’idéation suicidaire, est moins élevée pour le plus âgé Les idées de suicide sont plus souvent reconnues comme normales pour le sujet âgé

78. Propension à traiter (Uncapher, 2000) Les MG croient peu dans dans l’efficacité du traitement de la dépression et encore moins pour une personne âgée Leur ambivalence vis-à-vis des psychiatres et des psychologues est identique, quel que soit l’âge de la personne Ils les estiment peu capables d’aider un patient déprimé avec idéation suicidaire

80. Phénomène suicidaire et personnes âgées Spécificités ? épidémiologique clinique et psychopathologique thérapeutique et préventive

82. Comment minimiser le risque suicidaire chez le sujet âgé ? S’aider du paramétrage RUD Savoir reconnaître et traiter une dépression Écoute et respect exigibles Je pense souvent que ce serait mieux pour tout le monde si je n’étais plus là… Je suis complètement inutile… A quoi bon continuer ?... Je n’espère plus rien…Je veux aller le rejoindre… L’exploration des idées suicidaires n’est pas incitative, mais protectrice. Elle doit cependant se faire avec précaution et toujours dans le cadre d’un entretien médical ou paramédical

83. Comment minimiser le risque suicidaire chez le sujet âgé ? Faire savoir aux professionnels de santé que le risque de suicide augmente avec l’âge Informer de l’atténuation de la crise précédant le suicide avec l’avancée en âge Faire connaître les facteurs de risque de suicide Préparation de l’entrée en institution et rôle des soignants Lutte contre l’isolement Accompagnement des endeuillés Solidarités citoyennes, de quartier, associatives…

84. Devant une TS Echelle SIS de Beck Ce n’est pas bien ce que vous avez fait, tout le monde est pourtant gentil avec vous, vous allez faire de la peine à vos enfants… Hospitaliser ? Où ? Traiter (dépression) Absence démontrée de corrélation entre technologie du geste et gravité TS en institution : penser aux autres