ERGE. IX CONGRESO PENINSULAR. Dr. Fernando Bernal Sahagún. Mayo del 2005

1. ERGE. IX CONGRESO PENINSULAR. Dr. Fernando Bernal Sahagún. Mayo del 2005

3. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

4. Introducción. • Excesos de comida o de bebidas causan reflujo en el sujeto normal. • El paciente con reflujo asume al inicio que sus síntomas son algo “normal”, por lo que ha ingerido. • El reflujo se convierte en patológico o enfermedad, cuando es persistente y severo, lesionando la mucosa del esófago (esofagitis), o alterando: “calidad de vida”

5. Introducción. • 7% población presenta pirosis diaria, • 14% una vez por semana • 15% una vez al mes. • Se calcula que el 27% de la población consume antiácidos u otros inhibidores de la acidez mas de 2 veces por mes. • Después de los 50 años más del 20% de la población tiene síntomas de reflujo. • La mayoría de los pacientes se automedican.

6. Introducción • La ERGE, es una de las enfermedades más comunes del aparato digestivo solo superada por el intestino irritable, con el que se asocia frecuentemente. • Se calcula que el 75% de la consulta por síntomas del tubo digestivo alto se deben a este padecimiento.

7. Válvula Presión Longitud Posición Bomba Motilidad Saliva Gravedad Anatomía Reservorio Presión Dilatación Vaciamiento Secreción Coordinación Esófago , EEI y Estómago Greenfield, SURGERY.1998. Second Edition. Cap 18

8. Presión intrínseca de EEI Presión extrínseca de las cruras Situación intrabadominal Ligamento frenoesofágico Ángulo de His Mecanismos Anti-reflujo

9. Factores protectores Saliva Depuración Esfínter Esofágico Inferior Resistencia tisular Peristalsis Vaciamiento Gástrico Barrera de moco, Gravedad.

10. Factores agresores . • Hernia hiatal • Reflujo ácido y de pepsina • Reflujo alcalino • Alteración motilidad

11. Enfermedad por reflujo gastroesofágico PROTECTORES AGRESORES

12. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO AGRESORES PROTECTORES

13. E.R.G.E. PROTECTORES AGRESORES

14. Enfermedad por reflujo gastro-esofágico. Definiciones No hay aceptación mundial Erge: Afección clínica sintomática y / o . . - alteración histopatológica producida por . la exposición anormal al contenido gástrico. Erne: Enfermedad por reflujo no erosiva. Hernia hiatal: defecto anatómico.

15. E R N E Enfermedad por reflujo no erosiva • En ERGE: > 60% no tienen esofagitis = ERNE • ERNE es una variante de ERGE • En ERNE: predominan síntomas típicos • La endoscopia será “negativa” a esofagitis. • La biopsia no necesariamente será útil Quigley E. 7th UEGW, Roma 1999

16. E R N E Vista por arriba HERNIA HIATAL SIN ESOFAGITIS

17. ERGE Anillo de Schatzky • Relación con hernia hiatal y ERGE • Anillo fibroso, cubierto por epitelio escamoso, con inflamación de la submucosa e hipertrofia muscular.

18. Enfermedad por reflujo gastroesofágico COMPLICACIONES Esofagitis Ulcera Metaplasia Laringeas Caries dental Pulmonares

19. Enfermedad por reflujo gastroesofágico COMPLICACIONES Metaplasia Cáncer Greenfield,SURGERY.1998.Second Edition.Cap 18

20. Cuadro clínico Radiografía Endoscopia (97%) Manometría Peachimetría de 24 horas(96%) Prueba de supresión de ácido. Enfermedad por Reflujo GastroesofágicoDIAGNÓSTICO

21. SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA (TÍPICA) PIROSIS (AGRURAS) REGURGITACIONES ACIDAS ERUCTOS SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL. HIPO DOLOR EPIGASTRICO. ODINOFAGIA. POSTPRANDIALES Y POSTURALES (AL DECÚBITO, AL AGACHARSE ETC.) ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO

22. SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA Una de las características más importantes, probablemente asociadas, a la mayoría de las complicaciones es el reflujo ácido nocturno, cuando el paciente no tiene la defensa de la “gravedad” ni está consciente para defenderse de las micro aspiraciones. Estos síntomas le impiden dormir y en ocasiones semejan un cuadro grave de ahogo nocturno. ERGE DIAGNÓSTICO CLÍNICO

23. SINTOMATOLOGIA EXTRA-ESOFÁGICA (ATÍPICA) DOLOR TORÁCICO NO CARDÍACO. BRONCOASPIRACIÓN NOCTURNA. ASMA CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS (SD. de CHERRY) MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE. ARRITMIAS. ERGEDIAGNOSTICO CLÍNICO

24. ERGEDIAGNÓSTICO CLÍNICO COMPLICACION • DISFAGIA • HEMORRAGIA • PERDIDA DE PESO • ATAQUE AL ESTADO GENERAL • ANEMIA

25. ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTE Sintomáticos 25-75% Falsos positivos 20% Esofagitis: Severa 98.7% Moderada 81.6% Leve 24.6% Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE y no debe usarse como tamizaje Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE y no debe usarse como tamizaje Am J Gastroenterology,Vol 94, No 6. Jun 1999, pag 1434,1442.

26. ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTE • UTIL PARA LAS COMPLICACIONES • PERMITE VALORAR DE MANERA COMPLETA EL ORGANO • PLANEAR LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO: • MÉDICO • DILATACIÓN • CIRUGÍA ESTENOSIS POR REFLUJO

27. ERGE Manometría. • Muy útil para el diagnóstico diferencial de dolor esofágico o cardiaco y para valorar previo al tratamiento quirúrgico. • Se valora la presión del EEI y la motilidad del esófago en general. • En nuestro país es un método poco disponible.

29. ERGE Manometría • Presiones del esfínter menores de 10 mm de Hg, se observan en el reflujo patológico ( presión normal de 13 a 20 mm de Hg.) • Es también muy importante valorar la motilidad del esófago.

30. ERGE • phmetría de 24 horas • Consiste en colocar al paciente una pequeña sonda en el esófago terminal y en el estomago, mide el contacto del ácido con la mucosa esofágica, relacionando la acidez, con los síntomas, los alimentos, las emociones, el trabajo, el sueño, etc. • Esto nos permite correlacionar el cuadro clínico con lo que sucede en el paciente.

31. ERGE • pHmetría de 24 horas • Para muchos autores este es el Estándar de oro y es indispensable para decidir el tratamiento quirúrgico. • Desgraciadamente es un estudio costoso y de poca disponibilidad en nuestro medio.

32. Es la técnica de elección para evaluar la esofagitis El Dx. de Esófago de Barret requiere biopsia biopsia dirigida. ERGE Estudio Endoscópico. Am J of Gastroenterology. Vol 94 No 6 Jun 1999.

33. E R G E Diagnóstico endoscópico • Es necesario para diagnóstico y pronóstico de los efectos del reflujo • 50% Sintomáticos con endoscopia negativa Endoscopia “negativa” no descarta ERGE The Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):S4-S5

34. ERGE Diagnóstico endoscópico • Personal, equipo e instalaciones adecuados • Pocas contraindicaciones y complicaciones. • Mejor indicación en formas recurrentes y complicados • Las clasificaciones son muy útiles. • ERNE con endoscopia negativa (sin cambios macroscópicos) la biopsia no es útil.

35. ERGE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ERGE INDICACIÓN ESTUDIO ENDOSCÓPICO

36. ERGE - ESOFAGITIS Clasificación modificada de Savary-Miller I : lesión única, erosiva o exudativa. II : lesiones múltiples, erosivas o exudativas, pueden ser confluentes. III: lesiones erosivas o exudativas, circunferenciales IV: cualquiera de las anteriores, más úlcera o con estenosis y/o esófago corto. V: Barrett con o sin lesiones de I a III Ollyo JB Gastroenterology 1990; 98-100 Manual et Atlas de Endoscopie.1987,Savary M, Miller G.

37. ERGE Esofagitis. Grado I de Savary-Miller • Lesión única, o aisladas, lineal ú oval, erosiva o exudativa, que involucra solo un pliegue longitudinal.

38. ERGE. Esofagitis Esofagitis grado II de Savary-Miller • Lesiones múltiples, erosivas o exudativas, confluentes o no, que involucran más de un pliegue longitudinal

39. ERGE. Esofagitis. Esofagitis grado III de Savary-Miller • Lesiones erosivas ó exudativas que parcial o totalmente abarcan la circunferencia del esófago.

40. ERGE. Esofagitis. Esofagitis grado IV de Savary-Miller • Lesiones crónicas que incluyen úlcera, estenosis y/o esófago corto, y que pueden acompañarse de lesiones grado I a III

41. ERGE Esofagitis. Esofagitis grado V de Savary-Miller • Mucosa de Barrett con o sin lesiones grado I a III

42. CLASIFICACION DE LOS ANGELES

43. Clasificación de Los Angeles Se refiere exclusivamente a la esofagitis no incluye los cambios de metaplasia (Barrett) , estenosis o úlcera péptica.

44. Clasificación Endoscópica deLos Ángeles(1996) • Grado A:Una o más erosiones mucosas menores de 5 mm que no involucran los dos epitelios. • Grado B:una o más erosiones mucosas, mayores de 5 mm que no involucran los dos epitelios. • Grado C:una o más erosiones que involucran los epitelios y comprometen menos del 75% de la circunferencia del esófago. • Grado D:una o más erosiones mucosas que involucran los epitelios y comprometen mas del 75% de la circunferencia del esófago. Gastroenterology, 1996; 111 : 85-92.

45. CLASIFICACIÓN DE LOS ANGELES GRADOS A B A B C D D C A

46. Medidas mecánicas Modificación dietética y hábitos sociales Reducción de la acidez gástrica Fármacos tónicos del EEI. ERGE Tratamiento Nyhus Condon, HERNIA, Tercera Edición. 1991.

47. MEDIDAS DIETÉTICAS BAJAR DE PESO FRACCIONAR COMIDAS EVITAR AEROFAGIA NO FUMAR EVITAR LICOR IRRITANTES ERGE TRATAMIENTO

48. MEDIDAS MECÁNICAS Masticación Evitar decúbito Evitar movimientos Evitar presión abdominal 15 cm ERGE TRATAMIENTO

49. Antiácidos Bloqueo h2 Bloqueo bomba Procinéticos ERGE. TRATAMIENTO FARMACOTERAPIA

50. ERGE. ANTIACIDOS • Se utilizan como sintomáticos, no como tratamiento de base. • Solo se deben usar los no absorbibles (Sales de aluminio y magnesio). • Se administran 2 o 3 horas después de los alimentos.