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ICTERICIA NEONATAL

ICTERICIA NEONATAL. DRA SANDRA GRANADOS PEDIATRA NEONATOLOGA FUNDACION CARDIOVASCULAR TELEMEDICINA. IMPORTANCIA. 40 – 60% ictericia RNAT 80 % RNPT 6 – 7mg/dl aparece tinte ictérico Daño SNC. OBJETIVOS. ICTERICIA FISIOLOGICA

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ICTERICIA NEONATAL

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  1. ICTERICIA NEONATAL DRA SANDRA GRANADOS PEDIATRA NEONATOLOGA FUNDACION CARDIOVASCULAR TELEMEDICINA

  2. IMPORTANCIA • 40 – 60% ictericia RNAT • 80 % RNPT • 6 – 7mg/dl aparece tinte ictérico • Daño SNC

  3. OBJETIVOS • ICTERICIA FISIOLOGICA • HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLOGICA • MANEJO

  4. INCIDENCIA

  5. EFECTOS TOXICOS DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA * Ingresa al cerebro cuando: - Aumenta su concentración plasmática - Libre en el plasma - No conjugada - Daño de la barrera hematoencefálica - Acidosis Respiratoria EAB es el efecto neurotóxico Crónico: Kernicterus

  6. AAP examinar todos los RN antes de darlos de alta, asegurarse de que no tienen ictericia. Los mismos deben volver a ser examinados a los tres o cinco días de vida ya que éste es el momento en que los niveles de bilirrubinas son más elevados Hyperbilirubinemia Guidelines in Newborn Infants. Pediatrics. 2005

  7. FISIOPATOLOGIA

  8. Sistema retículo - endotelial CIRCULACION ENTEROHEPATICA BILIVERDINA BILIRRUBINA + Albúmina sérica Glucoronil transferasa BILIRRUBINA CONJUGADA

  9. ICTERICIA FISIOLOGICA • Vida media menor eritrocito • > Número de eritrocitos x Kg • Eritropoyesis ineficaz • Circulación enterohepática (Flora intestinal motilidad baja) • Conjugación alterada por glucoronil transferasa

  10. ICTERICA FISIOLOGICA • Aparición 2° día • 13 mg/dl en RNAT con leche de formula. • 17 mg/dl en RNAT alimentados con leche materna. • 15 mg/dl en RNPT alimentados con leche de fórmula. Inmadurez del sistema enzimático del hígado.

  11. FACTORES DE RIESGO • Lactancia materna • Pérdida de peso > 5% RN • Sexo masculino • EG < 35 semanas • Diabetes materna • Cefalo-hematomas • Raza oriental

  12. ICTERICIA - LECHE MATERNA • Ictericia “asociada” a la lactancia materna • PRECOZ: Aparece en los primeros 3-4 días de vida • Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la circulación enterohepática • Ictericia por lactancia materna • TARDÍA: A partir del 4 día - Máximo a las 2 semanas. - Puede persistir hasta las 12 semanas • Causa: Factores presentes en la leche que alteran el metabolismo de la bilirrubina

  13. NO FISIOLOGICA • < 24 horas superior a los 0,5 mg% por hora • 5 mg% día • > 15mg/dl en RNAT • > 10mg/dl en RNPT • Persistente después de 8 días RNAT y 14 días RNPT

  14. ETIOLOGIA AUMENTO EN PRODUCCION • Enfermedad hemolítica (Incompatibilidad ABO – Rh - Déficit G-6-PD • Cefalohematomas o hemorragías • Aumento en absorción intestinal • Policitemia DISMINUCION EN LA ELIMINACION • Defectos Enzimáticos Congénitos: - Déficit G-6-PD: Síndrome de Crigler- Najjar: • Ictericia Familiar transitoria ( Síndrome de Lucey-Driscoll)

  15. ENFERMEDAD HEMOLITICA • Destrucción del GR • Paso transplacentario de anticuerpos de madres aloinmunizadas por: * Incompatibilidad de Grupo sanguíneo ABO * Rh • 20% embarazos: Incompatibilidad ABO • 1/5 incompatibilidad ABO tienen hiperbilirrubinemia importante

  16. ENFERMEDAD HEMOLITICA Dx: Grupo sanguíneo Madre y RN Ictericia precoz Ax familiares de enfermedad hemolítica CH: Anemia macrocítica Microesferocitos Reticulocitos 6% - Coombs directo (+): 40 – 50%

  17. Factores de Riesgo Maternos • Raza: Orientales America nativos Griegos • Complicaciones embarazo: Diabetes Gestacional Incompatibilidad Rh – ABO - Uso de Oxitocina en trabajo de parto

  18. Factores de Riesgo Perinatales • Trauma • Infecciones (TORCHS)

  19. Factores de Riesgo Neonatales • Prematurez • Genéticos • Policitemia • Medicamentos Eritromicina Cloranfenicol Ceftriaxone - Baja ingesta de Leche materna (DHT)

  20. Factores de riesgo para Hiperbilirrubinemia Severa MAYORES • Ictericia antes de las 24 horas • Bilirrubinas > p95 • EG 35 – 36 semanas • Incompatibilidad ABO – Rh • Hermano/a recibió fototerapia • Cefalohematoma – equimosis • Lactancia materna exclusiva subóptima • Asiáticos MENORES • EG 37 -38 semanas • Bilirrubinas p75 - 95 • Ictericia antes de la salida • Hermano/a ictérico • Macrosómico o madre diabética • Madre > 25 años • Hombre The Jaundice Newborn in the ED: Prevention of Kernicterus. Pediatric Emergency Medecine. 2008.

  21. Recomendaciones APP EVALUACION • Evaluación materna: ABO y Rh • No disposición evaluación materna, o madre Rh negativo: Coombs directo de sangre de cordón • Historia familiar posibilidad deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o enfermedad hemolítica, practicar laboratorios respectivos. • Ictericia < 24 horas estudiarla Pediatrics. 1994 Oct. 94: 558-564

  22. Recomendaciones APP • Todo RN seguimiento en consulta externa dentro de los primeros 2 o 3 días posteriores al alta. • La presencia de orinas oscuras o heces claras debería ser evaluado con determinación de bilirrubina directa. Pediatrics. 1994 Oct. 94: 558-564

  23. EXAMEN FISICO BST

  24. EXAMEN FISICO Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl; Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl; Zona 4: 9 a 17 mg/dl; Zona 5: > de 15 mg/dl. Adaptado de Kramer:AJDC 1069;118:454 y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:329. Zonas de Kramer

  25. SIGNOS HEMOLISIS: • Palidez • Hepato - esplenomegalia • Edema generalizado (Hidrops Fetalis) • Hipoglucemia • Cefalohematomas • Hemorragias internas • Petequias y púrpuras = infección

  26. SINTOMAS • Vómitos • Poca actividad • Rechazo alimentación • Apneas • Inestabilidad térmica • Taquipnea

  27. Riesgos de Neurotoxicidad • Prematurez • Asfixia • Sepsis • Hipoalbuminemia • Letargia • Inestabilidad termica

  28. Factores de Riesgo que alteran BHE • Bajo peso al nacimiento • Hipoglucemia • Asfixia perinatal • Acidosis metabólica • Infecciones • Hemólisis • Hipotermia • Hipoalbuminemia • Drogas que compiten por la unión a albúmina • Distrés respiratorio

  29. Encefalopatía Aguda Hiperbilirrubinemica • Letargia • Pobre succión • Alteración del tono (hipo – hipertonia) • Llanto tono alto • Opistotonos • Fiebre • Convulsiones • Coma • Muerte

  30. AGUDA • Fase I (1-2 días): Pobre succión Estupor hipotonía Convulsiones • Fase II (1 sem): Hipertonia Opistotonos Retrocolis Fiebre • Fase III (> 1 sem): Hipertonia CRONICA • Primer año: Hipotonía Espasticidad asimétrica • > 1 año: Movimientos anormales Perdida auditiva neurosensorial Retraso motor Pediatrics. 2004

  31. Kernicterus • Coloración amarilla de los ganglios basales producida por impregnación con bilirrubina • Complicación mas grave neonatal Pediatrics. 2004

  32. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL KERNICTERUS Aumento de la Bilirrubina Alteración en la barrera hematoencefélica Disminución de la unión con la Albúmina

  33. DIAGNOSTICO Miro

  34. LABORATORIOS EN RN CON ICTERICIA Pediatrics. 2004

  35. Normograma(Identificación de RN en riesgo de tener valores > 95%) Pediatrics. 2005

  36. Historia familiar de ictericia o hemolisis • RNPT • Policitemia • Hemorragía • Hemolisis pos natal • Aumento de bilis • Hipoxemia • Acidosis • Sepsis • Hipoalbuminemia FACTORES DE RIESGO NO SI ZONA BAJA: SEGUIMIENTO INTERMEDIA BAJA: Bilis en 48 hrs +/- 4 INTERMEDIA ALTA: Bilis en 24 hrs +/- 4 ZONA ALTA: Bilis en 12 +/- 4 hrs. Considerar fototerapia ZONA BAJA: Seguimiento. Nueva valoración en 48 hrs INTERMEDIA BAJA: Bilis en 36 hrs +/- 4 INTERMEDIA ALTA: Bilis en 18 hrs +/- 4 ZONA ALTA: Bilis en 6 +/- 4 hrs. Fototerapia Pediatrics. 205

  37. TRATAMIENTO

  38. Prevención • Tratar ictericia significativa como una emergencia médica • No demorar fototerapia IMPORTANTE: • Velocidad de incremento de BST: < 0.2mg/dl por hora • Velocidad de disminución de BST: > 0.5-1mg/dl entre 4 – 6 horas

  39. Fototerapia • Convierte bilirrubina en forma soluble en agua que se excreta Fotooxidación: destrucción física de bilirrubina Fotoisomerización: Bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación (Lumibilirrubina) • TIPOS: 1. Luz Fluorescente: 6 a 12 uW/cm2 por nm. 2. Manta fibroptica: 50uW/cm2 nm

  40. FOTOTERAPIA > 38 semanas 38 sem + FR/ 35- 37 sem 35-37 sem + FR Pediatrics. 2006

  41. Exanguinotransfusión • Remueve la bilirrubina y los anticuerpos de la circulación • Mayor beneficio en RN con enfermedad hemolítica • No se usa antes de fototerapia intensiva

  42. Exanguinotransfusión > 35 sem EG Pediatrics. 2004

  43. Recomendaciones APP • Promover y apoyar lactancia materna • Protocolos para identificación y evaluación de FR • Medición de BST o TcB en 24 horas • Estimación visual puede conducir a errores • Interpretar niveles de acuerdo a la edad en horas • Reconocer < 38 semanas + lactancia materna tienen > riesgo • Evaluación de todos los niños antes del alta por riesgo de hiperbilirrubinemia severa • Dar a padres información acerca del RN icterico • Adecuado seguimiento en el momento del alta y evaluación del riesgo • Tratar con FotoTx y exanguinotrasnfusión • RN bilis > 25mg/dl = EMERGENCIA

  44. Conclusiones • Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilización profiláctica de inmunoglobulina Anti-D. • La administración de fototerapia ha disminuido la práctica de exanguinotransfusión. • Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusión siguen siendo los pilares del tratamiento, aunque no están exentas de riesgos. • El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada.

  45. Bibliografia 1. Hyperbilirubinemia and Kernicterus. Steven M. Shapiro, MDa,T, Vinod K. Bhutani, MDb. Lois Johnson, MDc. Clin Perinatol 33 (2006) 387– 410 2. Phototherapy for Neonatal Jaundice. M. Jeffrey Maisels, M.B., B.Ch., and Antony F. McDonagh, Ph.D. The new england journal of medicine 3. Hyperbilirubinemia Guidelines in Newborn Infants. Arie L. Pediatrics. 2006 4. The jaundice Newborn in the Emergency Department: Prevention of Kernicterus. Pediatric Emergency Medecine. 2008 5. Management of neonatal hyperbilirubinemia: Pediatricians practices and educational needs. BMC Pediatrics. 2006 6. Risk factors for severe hyperbilirubinemia among Infants with Borderline Bilirubin Levels: A Nested Case – Control Study. The journal of Pediatrics. 2008 7. Total oxidant/ antioxidant status in jaundiced newborns before and after phototherapy. Journal de Pediatria. 2007.

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