METHODOLOGIE DE L EVALUATION DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE

1. METHODOLOGIE DE L’EVALUATION DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE

2. Recommandations EMEA Placebo, randomisée, groupes parallèles Étude à trois bras : placebo, comparateur Différents modèles chirurgicaux Administration répétée, durée de suivi Sous populations particulières (âge, pathologies) Efficacité Intensité, soulagement, cinétique (délais, durée) Satisfaction globale Fonction, douleur provoquée Tolérance Orientation en fonction du produit Étude dédiée à la tolérance

3. Méthodologie: état des lieux Analyse 160 études, dose unique, 1977-2002 N moyen par groupe = 40 Dent incluse : 60 % Durée de suivi : < 6 heures dans 75 % Échelle de catégorie : 75 %, EVA 17 % Échelle de soulagement : 87 %, catégorie 72% Traitement de secours : 34 % Information globale effets secondaires : 54 %

4. Introduction Qualité méthodologique Patients et type de chirurgie Nombre, modèle chirurgical Modalités d’administration Critères d’évaluation Satisfaction, score de douleur Consommation d’analgésique (DCM) Seuil douloureux Effets secondaires Fonction Quelle analyse statistique

5. Différentes approches Phase 1 - Phase 3 : objectifs différents Étude randomisée contrôlée Référence pour tester une intervention Pas toujours possible (aveugle) Audit Analyse des pratiques (qualité) Évaluation des pratiques (contrôle historique)

6. Nombre de patients Situation déjà évaluée Moyenne et variabilité du paramètre (?) 2 risques (faux +: ? et faux -: ?) Sensibilité intrinsèque de l’étude Contrôle neutre (placebo), vs contrôle actif Différence: statistique et clinique Différencier supériorité et efficacité Limites Information non disponible localement étude déjà publiée Contraintes cliniques : nombre, durée

7. Qualité méthodologique Randomisation Nécessité (surestimation 30-41 %), procédure Sélection centralisé, liste, naissance, numéro Double aveugle Mise en œuvre précise (surestimation 17 %) Double dummy, placebo, contrôle actif Patients exclus Analyse en intention de traiter

9. Quel effet placebo ? Pas de réponse fixe (30 %, fraction ttt) Individuellement : 0-100 % effet max femme âgée , pratiquante, +/- croyante L’effet varie-t-il avec l’effet traitement ? 54 % de l’effet traitement si moyenne La moyenne n ’est pas un bon reflet Médiane > moyenne L’effet ttt ne varie pas avec le contrôle

10. Quelle chirurgie ? Mécanismes différents Nociception, neurogène Intensité différente Évolution différente Durée, facteurs déclenchant HOMOGENEITE = PUISSANCE HOMOGENEITE = INTERPRETATION

11. Les situations sont-elles les mêmes ?% maximum de soulagement de la douleur Placebo Aspirine 650 mg Postopératoire 24.8 ± 2.0 46.4 ± 9.1 Post partum 41.9 ± 2.6 52.9 ± 3.5 Extraction dentaire 16.7 ± 2.4 27.1 ± 2.2

12. Critères d’efficacité Scores de satisfaction Scores de douleur EVA, EN,Verbal, repos, mouvement PID, SPID Origine différente Scores de soulagement Échelle de soulagement,TOTPAR Origine commune, appréciation évolutive

13. Quel objectif de la mesure ? Intensité de l’effet Score à un temps donné PID, SPID, VASSPID TOTPAR, VASTOTPAR Délai de l’effet Début d’analgésie, pic d ’effet Durée de l’effet Retour à 50% de la valeur contrôle Délais de première demande d’antalgique

14. Validité de la satisfaction ? Échelles de satisfaction (EVA, EVS) Précision discutée Facteurs intercurrents: attente, relation Mais évaluation globale (effet/tolérance) Recommandée pour la douleur aiguë

15. Quelle échelle ? Échelle visuelle analogique validation: précision, évolution intensité utilisable pour le soulagement Échelle numérique validée en douleur aiguë bonne linéarité, corrélation EVA Échelle verbale (4 niveaux) pas de linéarité, signification des mots Moins intéressante pour le soulagement

16. Évaluation au mouvement

17. Scores globaux de douleur PID, SPID, TOTPAR Valeurs moyennes de données = biais 130 patients recevant un placebo % maxTOTPAR = 18% versus 70% plus bas Plus de patients près de la médiane Peu de pertinence clinique et individuelle Il faut préférer les valeurs individuelles

18. Seuils douloureux Stimulus mécanique Seuil: allodynie-supraliminaire: hyperalgésie Pression standardisée: Algometer, Von Frey Stimulus thermique Thermotest, laser Stimulus électrique Réflexe nociceptif de flexion

19. Hyperalgésie péricicatricielle

20. Consommation d’analgésique Analgésie auto contrôlée Dose cumulée: reflet global Dose horaire: variations Limites: courbe C-réponse, ± fiable Analgésie à la demande Utilisable si critères stricts Délais de la demande

21. Besoins antalgiques: limites Grande variation Reflet indirect de l’effet analgésique Phase de titration (Aubrun 2002-2003) Indépendant de l’âge (/poids) Dépendant du sexe Dose cumulée varie âge, insuffisance rénale, génétique

22. Symptôme Haut le cœur, vomissement, nausée Nécessitant ou non un traitement Durée Un épisode versus symptôme continu Précoce (0-6h) ou tardif (24-48 h) Conséquence Traitement, séjour SSPI/hôpital, coût Définir un score : absent, pas ttt, ttt Effets secondaires : NVPO

23. Effets secondaires rares Hémorragie AINS et amygdalectomie Toxicité rénale AINS et insuffisance rénale Accidents cardiovasculaires Coxib et pontage aortocoronaire Problèmes respiratoires Morbidité respiratoire et péridurale Mortalité

24. Fonction Mobilité articulaire Fonction globale : activité, déambulation Qualité de vie : score « SF12 acute » 8j Troubles cognitifs

25. Qualité de vie Évaluation spécifique d’un critère déambulation (durée), sommeil (durée, qualité) activité domestique, professionnelle Évaluation globale 6 minutes walking test marche pendant 6 minutes (orthopédie, viscéral) Questionnaire SF12 acute, version Française 7 questions, évaluation qualité de vie sur 8 jours

26. Statistique : état des lieux Analyse 73 études, 1993-1994 Utilisant EVA, DPO 12 journaux différents Analyse tps/tps = 81% ANOVA mrep = 15 % Scores globaux, MANOVA rare

27. Simulation informatique 4000 études; score EVA, parturiente, 3 ttt 2 ou 3 groupes; 5-50 patients / groupe Faux positifs < 5 %: tous les tests Puissance supérieure : ANOVA, test t Données transformées (log, arcsine): inutile Validité de l’EVA en catégorie

28. EVA mesures répétées La mesure tps/tps est peu fiable Les tests successifs ne sont pas indépendants Pas d’appréciation de l’effet dans la durée L’ANOVA mesure répétées Reflète mieux l’effet global Permet ensuite les analyses tps/tps

29. Simulation informatique 4000 études; DCM réveil, 3 interventions 2 ou 3 groupes; 5-50 patients / groupe Faux positifs < 5 %: tous les tests Puissance supérieure : MW, KW Faux négatifs si N < 5: ANOVA, test t Validité : DCM = 0; Chi 2

30. Association analgésique Courbes dose-effet Drogues seules; en association Allocation séquentielle Drogues seules, association Détermination d’un effet cible 50 % soulagement, 50% de l’effet maximal Choix du ratio de l’association Toxicité, pharmacologie, effet recherché

31. Isobologramme

32. Conclusion CHIRURGIE ET PATIENT BIEN CHOISIS + PARAMETRE ADEQUAT + METHODOLOGIE-STATISTIQUE = ETUDE REUSSIE