نگارش گزارشات پزشکی در بخش اورژانس

2. نگارش گزارشات پزشکی در بخش اورژانس دکترمحمد نصراصفهانی متخصص طب اورژانس عضو هيات علمي دانشکده پزشكي اصفهان

3. مقدمه: پيشرفت علوم به نوعي وابسته به روند ثبت و ضبط بوده است و انتشار علم تكنولوژي از طريق ثبت و گزارش صورت مي پذيرد. چرا كه اگر تحقيقات و يافته هاي دانشمندان و علما نگارش ، گزارش و ثبت  نمي شد ، هم اكنون امكان دستيابي و استفاده از علوم ميسر نبود . لازمست براي پاسخگويي در برابر مسئوليت مهم مراقبت ، تامين ، حفظ و ارتقاي سطح سلامتي انسان و جامعه اقدامات و فعاليتهاي انجام شده براي پرهيز از هر گونه تهمت ، افترا ، برچسب و بي كفايتي ، بي لياقتي و يا عمل غير اخلاقي و غير قانوني ، بر صفحه كاغذ حك شود تا بتوان با مراجعه به آن در پيگيري و مداومت و نظارت بر اعمال صاحبان حرفه در مواقع ضروري بعنوان سندي محكم – مطمئن و قابل دفاع بهره مند شد .  بديهي است كه گزارشات هنگامي كه از نظر قانون مورد بحث قرار گيرند، دلالت بر تاكيد دوباره بر حفظ جان بيمار ، امنيت حقوقي پزشک و امنيت جاني جامعه دارند. ثبت گزارشات كامل ، دقيق و به موقع جهت قضاوت در مورد اينكه بيمار مراقبت هاي مورد نياز و ضروري را دريافت داشته امري روشن است ، همچنين به ارائه دهندگان مراقبت جهت برنامه ريزي , هماهنگي و حفظ تداوم مراقبت كمك مي كند. گزارشات پزشكي و پرستاري نشان دهنده يك ابزار قانوني براي مراقبت ها و كيفيت آنهاست كه به بيمار ارائه شده است. گزارش پزشكي جامع ، عاملي براي رفع اتهام و تبرئه پزشكان است و طبعا" نارسايي در گزارش پزشكي مي تواند عاملي براي تائيد اتهام تلقي شود. از نظر حقوقي عملكرد تيم پزشكي با ثبت موارد قابل اثبات است و موردي پذيرفته مي شود كه خوب گزارش و ثبت شده باشد.

4. تعريف گزارش نويسي : ارتباطي است نوشتاري و دائمي كه اطلاعاتي را در رابطه با وضعيت مراقبت و سلامتي بيمار به شكل سند منتقل مي كند.

5. كاربرد گزارش نويسي 1-جنبه هاي قانوني ثبت : - قانون يك ضرورت اجتناب ناپذير اجتماعي است كه زير بناي رشد و تعالي جامعه را تشكيل مي دهد. - يكي از سازمانها و حرفه هايي كه در اعتلاي سطح سلامتي جامعه نقش دارد حرفه پزشکی است و به عنوان يك حرفه در قبال ارائه خدمات خود بايد پاسخگو باشد و مسئوليت پذيري  و اصل عدم آسيب رساني به بيمار را در حين مراقبت مد نظر داشته باشد. - از جمله مسئوليتهاي سنگين اين حرفه شيوه انتقال اطلاعات و گزارش دهي و گزارش گرفتن و ثبت آن مي باشد كه كوچكترين خطا و سهل انگاري در آن مي تواند مسئوليت سنگين حرفه اي را به ارمغان آورد. - يادداشتها و گزارشات پزشکی مي تواند در نتيجه گيري جدال قانوني در دادگاه بسيار مهم باشد. غفلت در مشاهده , سهل انگاري در اقدامات صحيح , كوتاهي در دادن گزارش به مقام مافوق , عدم ثبت اقدامات و فعاليتهاي انجام شده ، قصور محسوب مي شود. - گزارش در حكم يك سند قانوني است و ثبت مراقبت پزشکی يك اصل قانوني در تمام سيستمهاي درماني است. وقتي كه بحث قانوني ثبت مطرح مي شود هدف تاكيد در باره حفظ جان بيمار , حفظ امنيت حقوقي پزشک و به عبارت كلي تر حفظ امنيت جاني جامعه است. اگر درگير مسائل دادگاه شويد بهترين حامي شمااسناد و مدارك بجا مانده در مراقبت از بيمار ميباشد . در دادگاه فرض بر اينست كه اگر چيزي نوشته نشده باشد ‘ يعني انجام نشده است .

6. 2-جنبه حقوقي ثبت : امروزه ثبت اطلاعات به عنوان حقوق بيماران مطرح است و بيمار حق دارد از محتويات پرونده اش با اطلاع باشد . اعتقاد دارند كه نه تنها بيمار بايد به پرونده خود دسترسي داشته باشد بلكه بايد بتواند صحت اطلاعات مندرج در آنرا كنترل كند. 3-جنبه هاي ارتباطي ثبت : گزارش پرونده وسيله ارتباطي كادر درمان براي تسهيل تداوم مراقبت از بيمار است .  اعضاي تيم درمان در كارها و مراقبتهاي بيمار بوسيله گزارش كتبي باهم در ارتباطند و ارتباط آنها در باره اقدامات بهداشتي (پرستاري – درماني – مددكار اجتماعي – فيزيوتراپيست  ) است . ثبت خوب گزارشات  ارتباط گسترده اي را بين همه اعضاء تيم مراقبت از بيمار در حل مشكلات بيمار ايجاد مي كند. 4-جنبه هاي درماني ثبت : پرونده بيمار به عنوان مدركي كه كليه معالجات و مراقبتهاي انجام شده براي بيمار در آن ثبت مي شود بسيار با اهميت است.

7. 5-جنبه هاي پيشرفت بيماري: سير بيماري بطور مرتب و منظم ثبت شده و مطالعه مجدد پرونده و كنترل اعمالي كه براي بيمار انجام شده آسانتر خواهد بود . 6-جنبه تحقيقاتي ثبت: گزارشات موجود در پرونده بيماران به عنوان منبع اطلاعات براي تحقيقات علمي است . شيوع يك بيماري , مرگ و مير , بهبودي از آن ، عوارض استفاده از درمان يا پرستاري خاص ، اثرات و عوارض سرويس دهي از طريق همين اطلاعات قابل تحقيق است. گزارش پرونده منبع اطلاعات آماري استكه توسط دولت مورد استفاده قرار مي گيرد . اين اطلاعات در مورد وضعيت سلامتي مردم يك شهر , استان يا كشور مي باشد كه تحقيقات اپيدميولوژيك و برنامه هاي پيشگيري از بيماريها در يك جمعيت را امكان پذير مي سازد و نيز اطلاعات آماري نظير تعداد مرگ و مير , مواليد و تعداد پذيرش بيماران به عنوان اساس برنامه ريزيهاي آينده و پيش بيني نيازهاي بهداشتي منطقه بكار مي رود.

8. 7- جنبه هاي آموزشي دانشجويان : هدف ديگر گزارش پرونده بيماران ، آموزش دانشجويان رده های مختلف است و اين پرونده ها مي تواند تصوير روشني از بيمار و مشكلات او و برنامه هاي مراقبتي انجام شده را يكجا به دانشجويان  ارائه نمايد. 8-جنبه هاي رسيدگي يا نظارت : نظارت عبارتست از بررسي گزارشات پرونده بيمار به منظور ارزشيابي كيفيت و كميت مراقبتهاي انجام شده به دو صورت 1) گذشته نگر(retrospective) : بررسي مجدد مراقبتهایی كه قبلا انجام شده و بيمار مرخص شده است . 2) رسيدگي همزمان (concurrent): بررسي مراقبتهايي كه  هم اكنون در مورد بيمار انجام مي شود. 9- جنبه های قضاوتی : گزارش تا حد زيادي بازتاب كيفيت كاري است كه از آن خبر مي دهد ونيز نمودار شخصيت كسي است كه آنرا انشا كرده است . در حقيقت از روي گزارش مي توان در باره كار گزارشگر و نيز در مورد خود او داوري و قضاوت كرد .

9. خصوصيات يك گزارش خوب : 1- صحت و درستي : اطلاعات بايد صحيح باشند ‘ پزشک آنچه را كه گمان مي كند اتفاق افتاده و يا آنچه را كه فرد ديگري شرح داده گزارش نمي كند ‘ تنها اطلاعاتي را كه خود از طريق مشاهده يا معاينه بدست آورده ‘ يادداشت مي كند هم چنين از بكار بردن كلماتي مانند بنظر ميرسد يا ظاهرا و...خودداري ميكند . 2-اختصار : تبادل اطلاعات بطور خلاصه سبب سهولت فهم آن ميشود . افراد ترجيح مي دهند گزارشات مختصر و مفيد را بجاي گزارشات طولاني بخوانند . سعي كنید با حداقل زمان و كلام , پيام خود را بطور كامل و گويا انتقال دهید. 3-مربوط بودن : در ثبت وقايع ، تنها اطلاعات ضروري را نوشته و از كلمات اضافي وجزئيات  بي ربط وقايع اجتناب ورزید. 4-جامع بودن : گزارش خوب به همان اندازه كه مختصر است,بايد كامل نيز باشد.و كليه موارد مربوط به بيمار بايد ثبت گردد.

10. 5-جاري و معاصر و پويا : اطلاعات ثبت شده در پرونده , نبايد توام با تاخير باشد زيرا ممكنست از قلم بيفتد . يادداشت يك سري از موارد بايد بدون هيچ تاخيري باشد, مانند :داروها ‘ آمادگي براي عمل و كارهاي تشخيصي , پذيرش , انتقال , ترخيص وتغيير ناگهاني در وضعيت بيمار , اندازه گيري علائم حياتي و... 6-سازمان بندي : ثبت اطلاعات به صورت سازمان بندي شده براحتي قابل درك است .منظور از سازمان دهي اينست كه وقايع را به ترتيب زمان وقوع نوشت . 7-محرمانه و رازداري  : پزشک نبايد راجع به وضعيت بيمار با بيماران ديگر يا افرادي كه عضو تيم مراقبت از بيمار نيستند , صحبت كند .فاش كردن راز بيمار بدون اجازه وي پيگرد قانوني دارد .اطلاعات ثبت شده در پرونده , بايد دور از دسترسي بيماران ديگر باشد .

11. نکاتی در مورد گزارش نویسی پزشکی 1- جهت ثبت گزارش پزشکی از برگه هاي استاندارد استفاده نماييد. 2- گزارش را خوانا و مرتب بنويسيد. 3- مشخصات بيمار را در بالاي اوراق گزارش بطور كامل درج نماييد. 4- جهت ثبت تاريخ و ساعت گزارش نويسي از اعداد 1 الي 24 استفاده نماييد. 5- وضعيت عمومي و هموديناميك بيمار را بر اساس علايم باليني و آزمايشگاهي ثبت نماييد. 6- در صورت استفاده از هر گونه وسايل مكانيكي (ونتيلاتور ، مانيتورينگ ، ضربان ساز و......) جهت مراقبت از بيمار توضيحات لازم را يادداشت  نماييد. 7- وضعيت خواب و استراحت و ميزان فعاليت و وضعيت دفعي بيمار را حتما" ثبت نماييد. 8- بيانات و نشانه هايي را كه بيمار بيان كرده است با استفاده از كلمات خود بيمار را يادداشت كنيد. 9- از ثبت اقدامات تشخیصی-درمانی قبل از اجراي آنها اجتناب نماييد.

12. 10- پس از مشاهده هر گونه وضعيت غير عادي يا ارائه مراقبت هاي خاص (ايزولاسيون) در اسرع وقت اقدام به گزارش نويسي نمائيد. 11- مراقبتهايي را كه خود ارائه نموده و يا بر اجراي آنها نظارت داشته ايد ثبت نماييد. 12- اقداماتي را كه بايد در شيفت هاي بعدي انجام و يا پيگيري شوند را گزارش نماييد. (آمادگي جهت آزمايشات پاراكلينيكي ، تشخيصي ، جواب مشاوره ها  و ................) 13- در صورت بروز موارد غير طبيعي در وضعيت هموديناميك بيمار ، آزمايشات پاراكلينيكي و مشاهده عوارض جانبي داروها موارد مشاهده شده را علاوه بر ثبت دقيق در گزارش ، در صورت ضرورت به مقام ارشد اطلاع دهيد.14- ثبت هر گونه حادثه يا اتفاقي كه سلامتي بيمار را به مخاطره انداخته (سقوط ، اشتباهات دارويي و ....) ضروري است. 15- دستورات اجرا نشده پزشكان قبلی را با ذكر علت ثبت نماييد.16- در صورت نياز به ثبت گزارش تلفني ، شرايط زير را بطور كامل رعايت كنيد: - دستور تلفني در برگه دستورات پزشك ثبت شود. - دستور تلفني ظرف مدت 24 ساعت به امضاء پزشك مربوطه رسانده شود. - زمان برقراري تماس تلفني ، نام و سمت شخصي كه با وي تماس گرفته شده، ثبت شود.   

13. 17- از تصحيح عبارات اشتباه در گزارش به وسيله لاك گرفتن يا سياه كردن آنها اجتناب كنيد. 18- جهت تصحيح موارد اشتباه در گزارش شرايط زير را بطور كامل رعايت كنيد:  - بر روي مورد اشتباه خط بكشيد به نحوي كه قابل خواندن باشد.  - در قسمت بالا و يا جلوي مورد اشتباه كلمه «اشتباه» يا «Error» را نوشته و گزارش صحيح را بعد از كلمه «اشتباه» يا »Error ادامه دهيد.  19- از مواردي كه منجر به تحريف گزارش مي شود اجتناب كنيد از جمله:       -اضافه نمودن مواردي به گزارش بدون آنكه تعيين شود كه موارد مذكور بعدا" اضافه شده است.       - ثبت اطلاعات نادرست در گزارش        - دوباره نويسي و يا تغيير گزارش        - اضافه نمودن مواردي به يادداشت هاي سايرين - -ثبت تاريخ كه مويد زمان قبلي باشد - نوشتن نكته فراموش شده درون ابرو 20- در بين مطالب مندرج در گزارش جاي خالي وجود نداشته باشد. 21- در صورت استفاده از اختصارات در گزارش ، اختصارات قابل قبول بين المللي را بكار ببريد. 22- آموزشهاي ارائه شده به بيمار را در گزارش ذكر نماييد. 23- در صورتي كه بيماري شفاها" مسئولين درماني بيمارستان را تهديد به تعقيب مواردي نمايد، دقيقا" گزارش نماييد

14. 24- دستورات روتين يا ثابت بايد واضح و روشن نوشته شده و به امضاي پزشك رسانده شود و هميشه در بخش نگه داري گردد. 25- در دستوراتPRN بايد  نام , دوز و راه مصرف دارو توسط پزشك قيد شود. مثال : مسكن PRN غلط است. 26- دستورات شفاهي در شرايط بحراني مثل دستورات تلفني عمل مي گردد. 27- دستورات پزشك مشاور بايد به صورت کتبی درپرونده وارد شود. 28-در انتهاي گزارش و اقدامات دارويي نام و سمت مربوطه به طور خوانا ثبت شود 29- گزارش را ممهور به مهر اسمي خود به همراه شماره نظام پزشکی نموده و امضاء نمائيد. ۳۰-كمبود امكانات اعم از تجهيزات,نيروي انساني و.. را كه امكان بروز حادثه و صدمه به علت استفاده از آنها براي بيمار وجود دارد و شما مجبور به پذيرش شرايط هستيد , بصورت كتبي و طي چند نوبت به مقام مافوق گزارش كنيد و يك نسخه نيز جهت بايگاني نزد خود نگه داريد .

15. روشهاي گزارش نويسي : ١-سنتي يا بيمارستاني : در اين روش اطلاعات طبقه بندي شده است و پزشك , پرستار , ازمايشگاه و راديولوژي هر كدام در برگه خاصي گزارش خود را مي نويسند. در اين صورت برگه هاي متعددي در پرونده بيمار ديده مي شود . 2-گزارش نويسي  SOAP : در اين روش ثبت همه اعضاي تيم مراقبت از يك مدرك براي ثبت استفاده مي كنند. (subjective) Sمشاهدات ذهني يا نظر بيمار : شامل مشكلات ,علائم و نشانه هايي است كه بيمار زباناً بازگو مي كند .در اين نوع گزارش بايد كلمات و عبارات بيمار نوشته شود نه اينكه مشاهده كننده حرفهاي بيمار را تفسير كند . در صورتيكه بيمار قادر به بيان نباشد ‘ اين بخش از گزارشات خالي مي ماند.درضمن گزارش همكاران پرستار در مورد مشكلات بيمار در ساعات كشيك در این قسمت ذكر مي شود. O(objective)مشاهدات عيني : اين بخش شامل مشاهدات و اطلاعاتي است كه ديده ,شنيده و احساس مي شود و با ابزارهاي مختلفي بدست مي آيد در اين روش به الگوهاي ارتباطي بيمار نيز بايد توجه شود . A(Assessment)بررسي اطلاعات بدست آمده : شامل اطلاعات و يافته هاي عيني و ذهني ديگران از طريق شرح و درك و نوشتن نتايج است .تمام افرادي كه در تهيه گزارشات كمك مي كنند بايد نظر خود را در باره بررسي , صادقانه و در سطح درك و مهارت خود از وضعيت بيمار بنويسند . در واقع، قسمت اصلي هر گزارش روزانه محسوب مي شود و براساس مشكلات و آزمايشات بيمار و به ترتيب اهميت طرح ريزي مي شود P)Planning) برنامه ریزی: تصميمات خود را در دو قالب تشخيصي و درماني ذكر مي كنيد.

16. 3-گزارش نويسي بروش POMR) Problem  Oriented Medical Record ) : در اين روش تاكيد روي مشكل بيمار يا مشكل طبي او و مراقبت از اوست . در اين روش نه تنها درمانهاي بيمار ثبت مي شود ‘ بلكه دليل معالجات و مراقبتها نيز ذكر مي شود . سير بيماري بطور مرتب و منظم ثبت شده و مطالعه مجدد پرونده و كنترل اعمالي كه براي بيمار انجام مي شود . از 6 قسمت تشکیل می شود: comprehensive health history complete physical examination problem list assessment and plan baseline and problem-directed laboratory and radiographic study progress note پرستار , متخصص تغذيه , مددكار اجتماعي , فيزيوتراپيست , آزمايشگاه و سايرين در يك محل   گزارششان را مي نويسند . اين روش براي بيمار مفيد است , زيرا كليه اعضاي تيم مراقبت در تنظيم اين برنامه شركت دارند و بطور حتم اثر خلاقيت نيز بيشتر خواهد بود.

17. انواع گزارشات پزشکی شرح حال سیربالینی On – service note Off - service note مشاوره خلاصه پرونده Orderنویسی فرم پاتولوژی فرم رادیولوژی برگه های پذیرش بیمار برگه های اعزام بیمار فرم های از کار افتادگی گواهی های فوت تاییدیه های بیماری برگه های استعلاجی معرفی بیمار CPR

18. Progressive Note گزارش سير بيماري به طور روزانه و در قالب SOAP نوشته مي شود.

19. On Service Note آزمايشات و اقدامات انجام شده , شرح حال و معاينه باليني , شامل شكايت اصلي تشخیص وارزیابی از بیمار می باشد. ,problem list توجه داشته باشيد هر بيماري كه شما مسؤوليت آنرا برعهده مي گيريد بيمارخودتان شما محسوب ميشود؛ مجدداً از بيمارشرححال بگيرد و پرونده قبلي و فعلي بيمار را مورد بررسي مجدد قرار هاي قبلي بيمار اكتفا نكنيدoff Service note و onدهید. وبه

20. Off Service Note هدفاين است كه بيمارتان را به شكلي به گروه بعدي تحويل دهيد كه حداقل اختلال در ارايه مراقبت از بيمار به دليل تغيير تيم مراقبت كننده پيش بيايد. خلاصه اي از شرح حال، روند اقدامات تشخيصي و درماني بيمار، مشاورههاي انجام شده (کتبی نوشته شود.(یا شفاهی همچنين در صورتي كه نياز به پي گيري آسيب شناسي يا راديولوژي وجود داشته باشد جهت .پيگيري قيد شود همیشه توجه داشته باشید که ذکر اسم و تاریخ ومهر و امضا در پایان گزارش الزامی است.

21. خلاصه پرونده: پر کردن کامل سربرگ نوشتن نکات مهم شرح حال و شكايات بيمار تشخيص احتمالي يا تشخيص قطعي بيمار اکوکاردیوگرافی و....),CXR ,ECG) انجام شدهاقدامات تشخيصيکلیه انجام شدهاقدامات درمانیکلیه کلیه مشاوره های انجام شده اقدامات درماني هنگام ترخيص بيمار با ذكر نام داروها، تعداد و دوز و طريقه مصرفآن هاتوصيه هاي لازم (شامل ذكر تداخلات دارويي و علايم هشداردهنده) تاريخ مراجعه بعدي بيمار مهر و امضا

22. مشاوره ها لازم است در برگه مشاوره : مشخصات کامل بیمار شماره اطاق و تخت ذكر بخش متقاضي و بخش مشاوره شونده تاريخ و نوع مشاوره (اورژانس و غيراورژانس) شرح حال كامل و جهت دار از بيمار و هدف دقيق از انجام مشاوره در قالب جمله پاياني شرح حال بايد واضح و گويا و حاوي اطلاعات لازم بيمار باشد، بطوري كه مشاورهكننده را بينياز از بررسي تفصيلي پرونده بيمار نمايد. به هر حال در تمامي موارد برگه مشاوره بايد توسط كارورز مسؤول بيمار نوشته شده و پس از بررسي و ارايه بازخورد توسط دستيار مربوطه و مهر و امضاي وي (كه هميشه بايد پس از طي اين مراحل باشد) ارسال شود.

23. برگه هاي درخواست آسيب شناسي: ثبت دقيق و در عين حال موجز مشخصات فردي شرح حال بيمار تشخيص افتراقيهاي احتمالي مشخصات كامل و تلفن تماس بيمار يا همراه او مهر و امضا , تاریخ

24. برگه هاي درخواست گرافی ها ثبت دقيق و در عين حال موجز مشخصات فردي شرح حال بيمار نوع دقیق کلیشه درخواستی

25. پروسیجرها • Date & Time • Procedure performed • Reasons for performing the procedure • Risk and benefit discussion with family/patient • Consent obtained (verbal vs. written) • The preparation and drape (agent used, position of patient, area of body procedure performed on) • Areas that is used • Document actual procedure or any complications observed • Appropriate signature/co-signature

26. گزارشات شفاهي چهارنوع گزارش شفاهي توسط پزشکان استفاده مي شود: گزارش تعويض شيفت change of shift reports گزارش تلفني Telephone reports گزارش انتقالي Transfer reports Incident reportsگزارشحوادثاتفاقي

27. گزارش تعويض شيفت يكي از مهمترين كاربردهاي گزارش شفاهي گزارش تعويض شيفت است كه ممكن است بصورت كنفرانس و يا در صورت راند باليني بخش در كنار تخت بيماران انجام شود. راند باليني داراي مزاياي متنوع و قابل توجهي مي باشد. در یک بررسی زمان راند بالینی در یک بخش از 30 دقیقه تا 45 دقیقه متغییر بوده است. گزارش تعويض شيفت ممكن است بصورت شفاهي, نوار ضبط صوت و يا در طول راند باليني بخش در كنار تخت بيماران داده شود.

28. گزارش انتقالي در موارد خاص جهت پيگيري,‌ درمان,‌ تشخيص و اقدامات موثر، بيمار از بخشي به بخش ديگر و يا از مركزي به مركز درماني ديگر منتقل مي شود. هنگاميكه گزارش انتقال داده مي شودپزشکان در ثبت گزارش بايستي به نكات زير توجه نمايند: نام بيمار, سن,‌ پزشك و تشخيصاوليه خلاصه اي از سير بیماری در زمان انتقال وضعيت سلامت فعلي (فيزيكي,‌ رواني و اجتماعي) تشخيصها, مشكلات و طرحهاي مراقبتهاي فعلي هر مداخله يا ارزيابي فوری كه در زمان كوتاهي پس از انتقال بايستي انجام شود. پزشک تحويل گيرنده بايستي زماني را به بررسي وضعيت سلامت موجود بيمار پس از انتقال اختصاص دهد.

29. گزارش حوادث اتفاقي در بيمارستان (موسسه درماني) : گزارش حوادث اتفاقي بايستي بلافاصله پس از بروز حادثه ثبت گردد. گزارش حوادث اتفاقي شامل موارد زير است: توصيف دقيق واقعه زمان حادثه اقدامات لازم جهت كنترل عوارض در زمان حادثه زمان اطلاع به پزشك مسئول زمان ويزيت بيمار توسط پزشك درمانها و پيگيريهاي لازم جهت درمان و كنترل عوارض ناشي از حادثه

30. ثبت گزارشCPR زمان و نوع ايست (فقدان نبض يا تنفس) زمان شروع احياء قبلي و ريوي CPR ريتم قلبي در زمان شروع دارو درماني و پس از اجراء دارو درماني ريتم قلبي در زمان شروع دفيبريلاسيون و پس از دفيبريلاسيون لوله گذاري و اكسيژن درماني و تجزيه گازهاي خون شرياني ABG تعداد و وات دفيبريلاسيون و واكنش بيمار نسبت به دفيبريلاسيون دارودرماني(نوع و دز و زمانی كه دارو براي بيمار تجويز و تزريق شده است. واكنش مردمكها افراد عضوتيم احياء زمان خاتمه CPR

31. مشكلات بالقوه قانوني در ثبت گزارش عدم تطابق محتوي گزارش با استانداردهاي حرفه اي محتوي گزارش منعكس كننده نيازهاي بيمار نباشد محتوي ناقص يا بي ثبات محتوي توصيف كننده موارد غير عادي نباشد محتوايي كه منعكس كننده دستورات طبي نباشد. وجود خط و فضاي خالي بين خطوط ثبت شده گزارش نويسي امضاء گزارشات تهيه شده پس از امضاء فرد ديگر تحريف گزارش وجود چند نوع دست خط در تهيه يك مورد گزارش ناخوانا بودن گزارش درهم برهمي و كثيفي گزارش جا افتادن تاريخ و زمان و گزارش متناقض رونويسي اشتباهات امضاء نامناسب گزارش توسط پزشک لاك گرفتن بخشي از محتواي گزارش نويسي ثبت قبل از انجام مداخله مورد لزوم

32. The Orders Orders should be written within the first hour of the patient's arrival to the floor Orders should be written promptly after evaluation of the patient All orders should have date and time  All orders should be clear, concise, organized and legible Name has to be written with a signature No over-writing is allowed Abbreviations should be avoided In changing an order, the old order must be specifically canceled before a new one is written PRN medications needs special consideration: the minimum dosing interval should be specified If any order under any circumstances is given by phone, it should be written ASAP

33. نویسی Order ساعت و تاریخ وضعیت بیمار میزان استراحت وضعیت غذایی آزمایشات CXR _ ECGو ... دارو موارد خاص : استحمام , مرخصی موقت و...

34. نویسی Order ICP AD NISML I:Impression C: Condition & Vital signs ( Critical or Resuscitation , Emergent, Urgent, Semi Urgent or Less Urgent, Non Urgent ) P:Position A:Activity (limitations ) D:Diet& Allergies(EX: NPO, Low Fat Low Salt,..)

35. Order نویسی ICP AD NISML N: Nursing instructions I: IV fluids (composition& rate) S: Sedatives, analgesics, and other PRN medications M: Medications (dose, frequency, & route ofadministration) L: Laboratory tests and radiographic studies

36. CONDITION: Triage levels and response times CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale) - Levels 1- 5

38. Critical (Resuscitation) تهدید کننده حیات یا از دست دادن عضو زمان ارزیابی : فوری بیماران با ایست قلبی-تنفسییا نزدیک به ایست قلبی-تنفسی ترومای شدید شوک غیر هوشیار دیسترس شدید تنفسی خونریزی شدید وغیر قابل کنترل انسداد کامل راههای هوایی

39. Emergent تنگی نفس حاد آنافیلاکسی خونریزی واژینال شدید (دکولمان جفت) عفونت شدید تب بالا در اطفال سایکوز حاد ، آژیتاسیون شدید درد قفسه سینه ضربه به سر شدید(GCS>9) سر درد شدید و ناگهانی سکته مغزی تشنج طولانی اکلامپسی خونریزی فعال

40. Urgent : قابل پیشرفت به وضعیت خطرناک زمان ارزیابی : کمتر از ٣٠ دقیقه شکم حاد جراحی شکستگی باز آسم یا تنگی نفس خفیف تا متوسط اسهال و استفراغ باعلایم دهیدراتاسیون درد غیر تیپیک قلبی خونریزی گوارشی بند آمده با علایم حیاتی غیر طبیعی خونریزی واژینال و درد خفیف در فرد حامله تشنج کوتاه سوختگی شدید آسیب ستون فقرات

41. Semi urgent در ارتباط با سن ، دیسترس یا عواقب بیماری میباشد زمان ارزیابی : کمتر از ٦٠ دقیقه ترومای خفیف (شکستگی بسته، زخم، آسیب هایعصبی-عضلانی) درد خفیف شکم سر درد خفیف گوش درد درد پلورتیک قفسه سینه افسردگی عفونتها و احتباس ادراری سوختگی های کوچک سو مصرف دارو و مواد

42. Non urgent در ارتباط با بیماری های مزمن زمان ارزیابی : کمتر از ١٢٠ دقیقه ترومای خفیف (خراشیدگی، کشیدگی) درد شکم مزمن با علای حیاتی نرمال استفراغ یا اسهال به تنهایی سرما خوردگی

48. Order نویسی When changing an order, the old order must be specifically canceled before a new one is written. Orders for medications to be taken PRN require careful consideration to avoid adverse drug interactions. The minimum dosing interval should be specified (e.g., q4h).

49. EXAMPLE: A man 44 y who came to ED with CC Abdominal pain, and nausea ,Ph/E : BP:120/80 PR:88/min T: 37.7 RR: 15/min ,tendeness in epigaster without gaurding & rebound with normal defecation and BS.

50. Impression: Approache to Epigasteric pain (R/O PUD & Complications,Panceratitis….) Condition:Level 3/Urgent (BP:120/80, PR:88,RR:12,T:37.7) Position:Supine Activity: RBR Diet: NPO / No Allergy IV Line CBC,Diff, Amylase,Lipase,BUN, Crea,BS IVF N/S 1 Lit Over 2 h Cocktail Anti Acid 30 cc + Lidocain 2% 10 cc Po Stat PRN in 4 h Minimum Interval AMP.Ranithidine 50 mg IV Stat AMP Methocloperamide 10 mg IV Stat CXR Upright ECG Signature Patient s Name&Age: ED: Date&Time: