ARTHROSE

1. ARTHROSE

2. DEFINITION Pathologie dégénérative progressive du CARTILAGE Atteintes secondaires = os et synoviale • «Syndrome» plutôt que «maladie»: groupe d’affections dégénératives articulaires • Lésions radiographiques particulières • Primitive ou secondaire

3. CARTILAGE NORMAL Glissement Amortissement Répartition des pressions

4. CARTILAGE NORMAL • PG = • -Molécules de GAG • (chondroitine S,keratane S) • Branchées sur chaîne • ac hyaluronique • Chaînes de plusieurs M Da • chargées -, attirant Na+, Ca2+ • et H2O+++ • H2O = 75% cartilage adulte chondrocyte collagène matrice Protéoglycanes hydrophiles++ Eau, ions mobiles • Collagène = • -Type II= 95%, type IX-XI= 5% • -Armature • -Limitation hydratation Renouvellement lent - PG = 1 an - Collagène = 300 ans

5. COLLAGENE NORMAL collagène chondrocyte Protéoglycanes hydrophiles++ Eau, ions mobiles

6. ETIOPATHOGENIE ARTHROSE STRUCTURALE ARTHROSE MECANIQUE Dysplasie • CARTILAGE • - CCA • Ochronose, • Hemochromatose • - Contusion Incongruence Instabilité Surcharge HYPER PRESSION PRESSION NORMALE OS SS CHONDRAL - Ostéonécrose - Paget - HyperPTH SYNOVITE -inflammatoire -infectieuse CARTILAGE NORMAL CARTILAGE ALTERE AUTRES -Génétique -hyperostose DEGRADATION CARTILAGINEUSE

7. PHYSIOPATOLOGIE DE L’ARTHROSE Fact. méca Concept° cellulaire: Activation des chondrocytes (CC) Concept° mécaniciste: Lésion du collagène et de l’os sous chondral: Dégradation du cartilage Réponse de synthèse de mauvaise qualité Apoptose des CC - Substance chondrolytique - Substance inhibant la chondrolyse Il1 et TNFalpha Dégradation du cartilage : Favorise fact. Méca. Activat° synoviocytes

8. EPIDEMIOLOGIE • La + fréquente des affections rhumato • 2è cause invalidité après pathologies CV • Prévalence augmentant avec l’âge • Rx systématiques: 52% adultes, 85% sujets agés • Clinique: 10% sujets>60 ans symptomatiques • Mauvaise corrélation RX-clinique (petites articulations+++) • Arthrose Rx modérée: 40% symptomatiques • Arthrose sévère: 60% symptomatiques • Sexe ratio: 1/1 jusqu’à 50 ans, puis ♀>♂ • Prévalence variable suivant articulations ♀ 65-75 ans: IPD (75%) >RL (64%) >genou (35%) >Hanche(10%)

9. FDR • Age • Sexe féminin • ATCD familiaux (arthroses familiales hanches et genoux par anomalies procollagène II) • Atteinte certains sites: « arthrose généralisée » = association fréquente arthrose genou-rachis-MCP • Hyperostose vertébrale ankylosante (maladie de Forestier) • Surpoids pour gonarthrose (♀ post-ménopausique+++) mais pas pour coxarthrose!!! • Dysplasies, instabilités • Traumatisme et microtraumatismes répétés • Sports de contact mais pas course à pied!!!

10. FACTEURS DE PROTECTION? • Tabac • Immobilisation

11. CLINIQUE • Toutes articulations touchées, mais fréquences et gravités ≠ dissocition anatomo(RX)-clinique Evolution variable • Articulations les + touchées: Genoux, hanches, rachis, mains (IP, MCP), pieds (1ère MTP) • Articulations les – touchées: Coudes, poignets, chevilles  rechercher un traumatisme ou une cause secondaire • « Polyarthrose » si >3 articulations touchées

12. CLINIQUE • Douleur mecanique • Déformation articulaire ou périarticulaire (nodules de Bouchard, d’Heberden) • Attitude vicieuse • Epanchement articulaire possible, formule mécanique • Evaluation: indice de Lequesne hanche et genou+++

13. EX COMPLEMENTAIRES • Biologie normale+++: pas de marqueur spécifique (Collagène II, keratane-S, ac hyaluronique…) • Radiographies: trépied RX = « PSO » • Pincement de l’interligne = 1er signe • Sclérose et géodes sous-chondrales • Ostéophytose (jonction os-cartilage) • Clichés en charge

14. TRAITEMENT1) MEDICAL • Non médicamenteux • Traitement des facteurs étiologiques • Hygiène de vie: perte de poids+++ • Kinésithérapie/Balnéothérapie: • physiothérapie sédative (poussée+++) • entretien des mobilités articulaires • renforcement musculo-ligamentaire • lutte contre attitudes vicieuses • Hygiène orthopédique • Orthèses de repos

15. Médicamenteux • Antalgiques périphériques niveau I (paracétamol au long cours+++), niveau II si besoin • Antiarthrosiques d’action lente: effet retardé, action antiinflammatoire • Diacerheine (ART 50*) • Chondroitine sulfate (Chondrosulf*) • Viscosupplémentation: injections intra-articulaires d’acide hyaluronique

16. Poussée • AINS cure courte • Infiltration intraarticulaire de corticoides • Repos articulaire

17. TRAITEMENT2) CHIRURGICAL • Indications • Arthrose confirmée • Echec du ttt medical bien conduit • Altération de la fonctionnalité (indices de Lequesne+++) • Préventif: correction • Palliatif: prothese articulaire

18. Formes cliniques

19. Coxarthrose

20. Coxarthrose • Épidémiologie : • prévalence : 0,5 % après 55 ans • vice architectural dans plus de 50 % des cas (Coxarthrose secondaire)

21. Coxarthrose • Clinique (syndrome de coxopathie) : • douleur: • douleur du pli de l’aine irradiant à la face antérieure de la cuisse. • Plus rarement douleur externe ou postérieure. • Attention aux douleurs projetées au genou • horaire : douleur mécanique • Importance du retentissement fonctionnel : indice de lequesne+++

22. Coxarthrose • Clinique (syndrome de coxopathie) : examen en position debout puis couché • Rechercher une boiterie, une attitude vicieuse • Douleur et/ou limitation douloureuse à la mobilisation de la hanche (rotation ++) • Évaluer l’amyotrophie du quadriceps

23. Coxarthrose • Le diagnostic est radiographique : • radiographie du bassin de face debout • faux profil de Lequesne VCE > 25° HTE<10° CCD<120° VCA>15°

24. Coxarthrose

25. Coxarthrose

26. Coxarthrose • La biologie est toujours normale (pas de syndrome inflammatoire)

27. Coxarthrose Rx normale • Formes cliniques : • Coxarthrose primitive : 45 % des cas • Coxarthrose secondaire : • Dysplasie supero externe: • 40 % des Coxarthroses • anomalie de l’extrémité supérieure du fémur (Coxa valga) Ou dysplasie du toit du Cotyle +++ : insuffisance de couverture du toit qui ne contient plus la tête en dehors et en avant • Souvent bilatérale et symétrique

28. Coxarthrose • Coxarthrose secondaire : • dysplasie interne ou protrusion acétabulaire : • 5 % des Coxarthrose, souvent bilatéral. • Diagnostic par la position de la ligne acétabulaire qui déborde en dedans la ligne ilio-ischiatique. • Pincement surtout postéro interne (intérêt du faux profil) • Coxa plana: séquelle d‘ostéochondrite de l’enfance • Coxa retrorsa: séquelle d’une épiphysiolyse de l’adolescent • Autres : fracture, nécrose, inégalités de longueur des membres inférieurs, coxite… • Coxarthrose rapidement destructrice : pincement de plus de 50 % de l’interligne, ou de 2 mm en un an

29. Coxarthrose: traitement • Traitement médical : • Mesures d’économie articulaire, • rééducation avec entretien des mobilités articulaires et de la trophicité musculaire • Traitement médicamenteux : antalgiques, AINS en cas de poussée, anti arthrosique d’action lente. Surveillance par l’indice de Lequesne +++ • Traitement chirurgical : • Traitement conservateur en cas de dysplasie • Prothèse totale de hanche • Aggravation lente

30. Première étape : Éliminer une fausse douleur de hanche: Douleurs projetées : Douleur radiculaire Névralgie paresthésique DIM D12-L1 Douleur viscérale Lésion de voisinage : Tendinobursite périarticulaire Lésion pubienne, sacro-iliaque, osseuse du bassin conduite à tenir devant une douleur de hanche

31. conduite à tenir devant une douleur de hanche Deuxième étape : Hanche inflammatoire (RX + ponction) : -- coxite infectieuse. -- coxite inflammatoire. -- coxite micro-cristalline Hanche mécanique (RX) : -- coxarthrose. -- ostéonécrose. --algodystrophie -- coxopathie pagétique. --chondromatose ou synovite villo nodulaire --coxopathie destructrice rapide

32. conduite à tenir devant une douleur de hanche hanche douloureuse à radiographie normale Scintigraphie, IRM ou Arthro TDM Ostéonécrose débutante algodystrophie débutante Coxite ou Coxarthrose débutante Chondromatose ou synovite villo nodulaire Coxopathie destructrice rapide

33. Gonarthrose

34. Gonarthrose • Épidémiologie : • Arthrose la plus fréquente des membres inférieurs • Il existe trois compartiments et donc trois arthroses dans le genou : • Fémoro patellaire • Fémoro–tibiale interne et externe

35. Gonarthrose: arthrose fémoro-patellaire • Femmes d’âge>40 ans • Compartiment externe de l’articulation • Souvent bilatéral et symétrique

36. Gonarthrose: arthrose fémoro-patellaire • Clinique : • Douleur à la face antérieure du genou • Déclenchée par l’extension du genou : descente ou montée des escaliers, station assise prolongée, accroupissement. • Douleur au toucher de la rotule, à la manœuvre du rabot et la manœuvre de Zholen.

37. Gonarthrose: arthrose fémoro-patellaire • Diagnostic : radiographies spécifiques de l’articulation avec : • Incidence axiale à 30° ou 60° • Incidence de face et de profil des genoux en charge

38. Gonarthrose: arthrose fémoro-patellaire • Forme clinique : • Forme primitive • Formes secondaires avec dysplasie trochléo- rotulienne (angle trochléen normalement inférieur à 140° sur les incidences fémoro-patellaires à 60° de flexion)

39. Gonarthrose: arthrose fémoro-patellaire • Évolution capricieuse. Arthrose des autres compartiments souvent associés. • Traitement : • Surtout médicale : renforcement isométrique des axes internes de façon a réaxer la rotule • Traitement chirurgical en cas d’échec est un d’impotence sévère

40. Gonarthrose : arthrose fémoro-tibiale • Fréquence+++ chez la femme : prévalence de 1 % entre 55 et 65 ans • Arthrose fémoro-tibiale interne +++ • Clinique : douleur mécanique du genou, diffuse, volontiers localisée au compartiment interne. • Douleur mécanique. Poussée congestive possible • Comme pour la hanche : importance du retentissement fonctionnel

41. Gonarthrose : arthrose fémoro-tibiale • Examen debout, à la marche puis couché • Debout : rechercher des déviations axiales des membres inférieurs • À la marche : rechercher une boiterie. • Décubitus dorsal : • études des mobilités • recherche d’un flexum ou d’un épanchement. • Rechercher d’une laxité

42. Gonarthrose : arthrose fémoro-tibiale • Diagnostic : radiographies des genoux de face debout, en schuss, et de profil. • La biologie est toujours normale. • Aggravation souvent lente et progressive mais évolution imprévisible à l’échelon individuel

43. Gonarthrose : arthrose fémoro-tibiale • Forme clinique : • Gonarthrose primitive: • Gonarthrose secondaire • Trouble statique++ • Chondrocalcinose (la rechercher dans les formes rapidement destructrices) • Ostéonécrose • Maladie de Paget • hyperostose • Complications : • Ostéonécrose • ostéochondromatose secondaire • kyste poplité

44. Gonarthrose : arthrose fémoro-tibiale • Traitement (importance du retentissement fonctionnel): • Médical : • économie articulaire • rééducation • Médicaments • Infiltration: corticoide ou acide hyaluronique • Chirurgicale : • Conservateur avec ostéotomie de réaxation • Prothèse totale ou unicomportementales de genou

45. Conduite à tenir devant une douleur du genou • Première étape : éliminer une fausse douleur du genou: • Douleurs projetées • Douleur coxo-fémorale • Radiculalgie ou cruralgie • Lésion de voisinage : • lésion osseuse tibiale ou fémorale • tendinopathie péri-articulaire • Bursite pré rotulienne • pathologie du creux poplité

46. Conduite à tenir devant une douleur du genou • Après avoir confirmé le caractère intra articulaire de la douleur on demande : • Radiographies • Examen du liquide synovial • Autres…

47. Conduite à tenir devant une douleur du genou genou inflammatoire -Arthrite septique -Arthrite inflammatoire -Arthrite microcristalline genou mécanique -Gonarthrose primitive ou secondaire -Ostéonécrose d’un condyle fémoral -Fracture de fatigue du plateau -Chondromalacie rotulienne Si blocage: -Lésion méniscale -Ostéochondromatose Si instabilité: -Lésion ligamentaire -Instabilité rotulienne

48. Arthrose digitale

49. Arthrose digitale • L’arthrose de la main est la plus fréquente de la maladie arthrosique • Épidémiologie : • Arthrose des interphalangiennes distales ++ (Proximales +-): femmes, terrain familial. • Rhizarthrose : localisation très fréquentes, bilatérales, favorisée par des microtraumatismes répétés

50. Arthrose digitale • Clinique : • tuméfactions nodulaires sur les interphalangiennes, parfois douloureuses, entraînant des déformations • Douleur de la racine du pouce et de la partie externe du poignet • Le diagnostic est clinique : radiographies inutiles quand les déformations sont typiques