Az antibiotikum választás szempontjai - az alapellátásban -

1. Magyar Tamás Péterfy Sándor utcai Kórház Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban -

2. „Ó hány szeptembert értem eddig ésszel! a fák alatt sok csilla, barna ékszer: vadgesztenyék. Mind Afrikát idézik, a perzselőt! a hűs esők előtt. Felhőn vet ágyat már az alkonyat s a fáradt fákra fátylas fény esőz. Kibomló konttyal jő az édes ősz. (Radnóti Miklós: Naptár)

3. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - - Emberek - Betegek - Kórokozók - Antibiotikumok - Szociológia

4. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • Mikor adunk antibiotikumot és melyiket ? • láz! infekció?az infekció helye ? • - légúti • bakteriális? - húgyúti • - nőgyógyászati • kórokozó? rezisztencia? - GI • farmakokinetika • a választandó antibiotikum • mellékhatás, compliance költség/hatékonyság • interakció

5. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • BETEG • állapota • életkor, immunstatusz, kisérő betegség • KLINIKAI KÓRKÉP • elimináció • invazitás mellékhatás • rezisztencia • BAKTÉRIUMANTIBIOTIKUM • antibakteriális spektrum, farmakodinámia

6. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • ANTIBIOTIKUMOK: • A CSOPORT JELLEMZŐK: • spektrum, farmakokinetika, mellékhatás, interakció • KLINIKAI KÓRKÉPEK: • melyik szervet érinti, milyen súlyosságú • BAKTERIÁLIS REZISZTENCIA

7. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • BAKTERIÁLIS REZISZTENCIA MECHANIZMUSOK enzim okozta/elbontja az antibiotikumot (beta-laktamáz enzim elbontja a penicillint, ampicillint) Pl.: Staphylococcus aureus kötőhely változás az antibiotikum nem képes bekötődni a gátlóhelyre Pl.: Streptococcus pneumoniae – PBP (penicillin) nem jut át a baktérium sejtfalán (porin csatorna) aktív efflux/kipumpálás • A BAKTERIÁLIS REZISZTENCIA TERJEDÉSE • - PLASMID KÖZVETÍTETT - EXTRA KROMOSZOMÁLIS

8. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • Penicillinek(az ideális antibiotikumok ?!) • (béta-laktamok) • Penicillin • - S.pyogenesre 100%-ban hatékony • (spirochaeták, actinomyces) • - Pneumococcus rezisztencia 10-30% • Allergia: • I.típusú (anaphylaxiás-azonnali) allergia • II.típusú (késői) allergia • keresztallergia kefalosporinokkal: 1:100 • Dózirozás: T1/2/MIC, „Eagle” effectus

9. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • Ampicillin/amoxicillin (félszintetikus penicillinek) • (antibiotikumok/kemoterápiás szerek) béta-laktamáz instabilak (béta-laktamáz termelő: E.coli 70%, H.influenzae 30%, M.catarrhalis 100%, S.aureus 100%) ampicillin rossz, amoxicillin jó felszívódású nagy dózisú amoxicillinnel áttörhető a mérsékelten érzékeny pneumococcus rezisztencia

10. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • Staphylococcus aureus – termelte bétalaktamáz enzimmel szemben ellenálló • oxacillin(rossz felszívódású), /flu-, difloxacillin) • I.,-II. kefalosporinok (III.gen.ceftriaxon) • béta-laktamáz inhibitor kombinációk

11. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • Bétalaktamáz inhibitor kombinációk • - clavulánsav, sulbactam, (tazobactam)- • - a gátlás mechanizmusa – • „az öngyilkos antibiotikum” • - ampicillin, amoxicillin, cefoperazon, • piperacillin, ticarcillin + bétalaktamáz gátló • Sulbactamnak önálló antibakteriális hatékonysága • GI mellékhatás. • Per os dózis escaláció korlátozott.

12. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • Kefalosporinok • I.genenációs : cefalexin, cefaclor (Gram-poz. ellen) • II. generációs: cefuroxim (Gram-poz. és neg. ellen) • az optimális dózis ? • III. generációs: ceftriaxon (Gram-poz. és neg.ellen) • OPAT • III./A ceftriaxon, cefotaxim • III./B ceftazidim/cefoperazon • IV. cefepim • III.generációs orális kefalosporinok: cefixim, ceftibuten

13. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • III.gen.orális kefalosporinok P.aeruginosa, S. aureus ellen hatástalanok S.pyogenes, H.influenzae, E.coli ellen kiemelkedően hatékonyak gyermekeknek adható, terhesek FDA „B” kategória

14. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • Makrolidek • I, erythromycin • II, roxythromycin • III, azitromycin, clarithromycin • Különbség/azonosság: • - különbség: mellékhatás, interakció, farmakokinetika • - azonosság :„atípusos” baktériumok ellen • - különbség: H.influenzae elleni hatékonyság • - különbség: farmakokinetika (szöveti szint, makrofág koncetráció) /bétalaktam vs. makrolid vs. fluorokinolon/

15. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • Clindamycin: Gram pozitív anaerobok ellen biztos hatékonyság Gram pozitív aerobok (S.pyogenes !, S.aureus ?!, S.pneumoniae ?) ellen Haemophilus influenzae ellen nem hatékony GI mellékhatás, po. dózis escaláció korlátozott

16. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • TMP-SMX • - S.pyogenesre nem hatékony • - S.pneumoniae ellen csak penicillin érzékenyekre • - H.influenzae-ra mérsékelten hatékony • - E.coli-ra 30%-os rezisztencia • Gyakori GI mellékhatás

17. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • Doxycyclin • - S.pyogenes, S.pneumoniae ellen mérsékelten hatékony • - H.influenzae ellen csökkenő hatákonyság • - „Atipusos” kórokozók ellen kiemelkedő hatékonyság, • magas intracelluláris koncentráció • - GI mellékhatás, fotoszenzibilizálás

18. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • Kinolonok – Fluorokinolonok • I.gen.: nalidixsav • II/A. gen.: norfloxacin • II/B. gen.: ciprofloxacin, ofloxacin • - légúti fluorokinolonok – • - csak légúti infekciókban ?- • III.gen.: levofloxacin • IV.gen.: moxifloxacin

19. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • Kinolonok • - csak alsó, nem komplikált UTI • Fluorokinolonok • II/A: norfloxacin • - csak alsó, nem komplikált ÚTI • II/B: ciprofloxacin, ofloxacin • - bármely szisztémás infekció, de • bizonytalan hatékonyság S.pyogenes, S.pneumoniae • ellen (légúti-, bőr-lágyrész infekciók), növekvő E.coli • rezisztencia • Interakció, fotoszenzibilizálás, CNS mellékhatás

20. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • Légúti fluorokinolonok: • hatás mechanismus: gyrase gátlás • /II. + IV. topoisomerase/ • nincs plasmid közvetitett rezisztencia • több lépcsős mutációs rezisztencia hatékony S.pneumoniae, S.pyogenes ellen magas szöveti, intracelluláris szint levofloxacin hatékonyága P.aeruginosával szemben = ciprofloxacin ritka gyógyszerinterakció,a fotoszenzibilizálás, CNS mellékhatás és a QT idő megnyúlás

21. Az antibiotikumválasztás szempontjai- az alapellátásban - • Klinikai kórképek • - légúti • - húgyúti • - bőr-lágyrész infekciók

22. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA LÉGÚTI INFEKCIÓK (felosztása) -felső légúti infekciók - meghűlés, nátha tonsillopharingitis sinusitis otitis media otitis externa laryngotracheobronchitis tracheitis

23. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA LÉGÚTI INFEKCIÓK (felosztása) -alsó légúti infekciók bronchitis acuta/chr/exacerbáció bronchopneumónia bronchiectasia/tüdő tályog

24. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA LÉGÚTI INFEKCIÓK -kórokozók- S.pneumoniae S.pyogenes H.influenzae Moraxella (Branchamella) catarrhalis Staphylococcus spp. (MSSA/MRSA/Coag.-neg S.sp) Gram-negativ bélbaktériumok( Klebsiella spp. stb) „Atipusos” kórokozók (Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Legionella spp.)

25. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA KÓROKOZÓK S.pyogenes: 100 %-ban penicillin érzékeny makrolid rezisztencia ? (5-30%) S.pneumoniae: 15-25 %-ban mérsékelten penicillin érzékeny, 5-15%-ban magasan rezisztens (PBP) H.influenzae:5-25%-ban bétalaktamáz termelő M.catarrhalis: 98%-ban bétalaktamáz termelő Staphylococcus spp.: 98%-ban bétalaktamáz termelő Gram-negatív bélbaktériumok: 60-100%- bétalaktamáz termelők (ESBL) „Atipusos”kórokozók: („sejtfal nélküliek) bétalaktámok (penicillinek/kefalosporinok) hatástalanok

26. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA • KÓROKOZÓK • S.pyogenes: 100% levo érzékeny • S.pneumoniae: pen.érz.100% levo érzékeny • pen.rez. 97-98% levo érzékeny • H.influenzae: 100% levo érzékeny • M.catarrhalis: 100% levo érzékeny • Staphylococcus spp.: MSSsp. 100% levo érz. • Gram-negatív bélbaktériumok: 70-100% levo érz. • „Atipusos”kórokozók („sejtfal nélküliek): • 100% levofloxacin érzékeny

27. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA KÓROKOZÓK -felső légúti- meghülés, nátha, rhinitis/rhinosinusitis: legyakrabban vírus tonsillopharingitis: S.pyogenes (copathogen/colonizáló baktérium: M.catarrhalis, H.influenzae) -otitis media: S.pneumoniae, S.pyogenes, H.influenzae, B.catarrhalis, - elsősorban gyermekekben -

28. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA KÓROKOZÓK -felsőlégúti- Sinusitis: (akut/krónikus/recidiváló) - S.pneumonia, - H.influenzae - M.catarrhalis - Gram-pozitiv anaerobok (recid/kr)

29. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA -alsólégúti- KRÓNIKUS BRONCHITIS -produktiv köhögés és köpet 3 hónapos időtartammal évente az elmúlt 2 évben

30. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA • -alsólégúti- • KRÓNIKUS BRONCHITIS AKUT • EXACERBÁCIÓJA • „Winnipeg kritériumok” • köhögés/köpet gyakoriság/súlyosság • köpet jellege/purulenciája • légzésfunkció csökkenés FEV1 < 50% • (Anthoninsen NR.: Ann Int Med 1987)

31. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA KÓROKOZÓK -alsólégúti- BRONCHITIS (Canadian Chronic Respiratory Guidelines) A, -akut tracheobronchitis B, -komplikáció mentes kr.bronchitis C, komplikált kr. bronchitis (1. és 2.) D, bronchiectasia

32. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA -akut trancheobronchitis: korábbi légzésbetegség nélkül komplikáció mentes kr.bronchitis: < 4 exacerbáció/év, mérsékelt/közepes légzésfunkció romlás FEV1 50% -komplikált kr.bronchitis: A, >4 exacerbáció/év, < 65 éves B, >4 exacerbáció/év, > 65 éves, kisérő betegség/ek/ -bronchiectasia

33. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA KÓROKOZÓK -alsó légúti/bronchitis- A, vírusok (esetleg „atipusos”kórokozó) B, H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis C, fentiek, Enterobacteriaceae spp. Klebsiella pneumniae, Pseudomonas aeruginosa D, Gram-negativ dominancia, kevert baktérium flóra

34. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA BRONCHOPNEUMÓNIA KÖZÖSSÉGI EREDETŰ (CAP) KÓRHÁZI EREDETŰ (HAP) (nosocomiális)

35. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA BRONCHOPNEUMÓNIA KÖZÖSSÉGI EREDETŰ (CAP) A, 65 évnél fiatalabb, kisérő betegség nélkül B, 65 évnél idősebb és/vagy kisérő betegség C, Kórházi beutalást igénylő D, Intenzív osztályos ellátást igénylő

36. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA BRONCHOPNEUMÓNIA KÖZÖSSÉGI EREDETŰ (CAP) - súlyossági score /Fine/- életkor, kisérő betegség (diabetes, neoplasia, keringési elégtelenség, vese, máj elégtelenség, cerebrovasculáris betegség), mentalis statusz, pulzus szám, vérnyomás, légzés szám, hőmérséklet, laboratóriumi értékek /fvs, Po2, pH, Htk,KN, glukoz, pleurális folyadék gyülem, több lebenyt érintő elváltozás, progressio

37. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA BRONCHOPNEUMÓNIA KÖZÖSSÉGI EREDETŰ (CAP) - súlyossági score /Fine/- HALÁLOZÁS I, 0,1% nincs előzmény, kockázat II, 0,6% <70 pont III, 2,8% 71-90 pont (rövid kórház) IV, 8,2% 91-130 pont V, 29,2% >130 pont

38. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA BRONCHOPNEUMÓNIA KÖZÖSSÉGI EREDETŰ (CAP) KÓROKOZÓK I, S.pneumoniae, „atípusos” patogének (Mycoplasma spp.) II, S.pneumoniae, H.influenzae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., Gram- negativ/Enterobacter spp. III, S.pneumoniae, Gram.negativ/Enterobact.spp., Chlamydia pneumoniae, Legionella spp. IV, S.pneumoniae, Legionella spp.,C.pneumoniae, Gram-negativ/Enterobact. spp.

39. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA • BRONCHOPNEUMÓNIA KÖZÖSSÉGI EREDETŰ (CAP) KÓROKOZÓK/HALÁLOZÁS P.aeruginosa 61% S.pneumoniae 12,3% C.pneumoniae 9,8%

40. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA BRONCHOPNEUMÓNIA -aspirációs- Hajlamosító tényezők: „silent” aspiráció, tudati állapot változás (agyi történés/trauma, epilepsis, alkoholizmus, sedativum, anaesthesia), dysphagia, gastrooesophagiális reflux, gastro-,bronchoscopia, neurológiai okok(myasthenia, SM, Parkinson sy., pseudobulbar paralisis), nasogastricus szonda, hányás, pharingealis anesthesia

41. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA ANTIBIOTIKUMOK -penicillinek: S.pyogenesre 100%-ban hatékonyak, egyéb kórokozókra hatástalanok bétalaktamáz inhibitorok: bétalaktamáz termelő (S.aureus, H.influenzae, M.catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., anaerobok) törzsekre hatásosak, „atípusos”-ra hatástalanok kefalosporinok: I.gen. Gram-poz. ellen II.gen. mindkettő ellen III.gen. Gram-neg. ellen Anaerobok, „atípusosok” ellen hatástalan

42. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA ANTIBIOTIKUMOK makrolidek: régiek H.influenzae-ra nem, újak igen, „atípusosak”-nál „gold standard” penicillin rezist. Pneumococcus !, S.pyogenes ? doxycyclin: „atipusosok” ellen javasolt, nem javasolt pneumococcus, H.influenzae ellen sulfonamid kombinációk: pneumoccus, „atipusosak” ellen nem, H.influenzae, Gram-negativok Igen ? kinolonok-fluorokinolonok: ???

43. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA ANTIBIOTIKUMOK S.pn. H.infl. S.aureus Gram-neg. „Atípusosak” anaerobok bakt. penicillin ++++/+/- - - - - +/- amoxi. ++++/++/- ++ - + - +/- inhíbitor ++++/++/- ++++ ++++ +++ - ++++ kefalo. ++++/ ++++ ++++ +/++/++++ - - I.-II.-III. ++/- /+++ ++++/- ++++ - - makro.(új ++++/++/- ++++ +++ - ++++ +/- /régi) ++++/++/- - +++ - ++++ +/- doxycyclin +++/+/- +++ ++ - ++++ - sulfonamid + ++ +++ +++ - - FQ II.gen +++/++/- ++++ +++ ++++ +++ - III.gen. levo ++++ ++++ +++ ++++ ++++ ++

44. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA ANTIBIOTIKUMOK -farmakokinetika/farmakodinámia- - biológiai elérhetőség (felszívódás) - fehérje kötődés/ szabad, aktív frakció - elimináció útja/ideje - intracelluláris koncentráció - vér/szöveti szint - MIC 90%/ Cmax, AUC, T1/2 Magas légúti szöveti, intracelluláris szint: makrolidek, doxycyclin, fluorokinolonok

45. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA ANTIBIOTIKUMOK -felsőlégúti- Pharingotonsillitis: penicillin,amoxicillin, inhibitor komb. makrolidek Otitis media: amoxicillin, inhibitor komb., új makrolid, esetleg levofloxacin Sinusitis: amoxicillin, inhibitor komb., új makrolid, levofloxacin

46. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA ANTIBIOTIKUMOK -alsó légúti- Krónikus bronchitis exacerbációja: antibakteriális spektrum (levofloxacin, új makrolidek, inhibitor kombinációk) szöveti szint (levofloxacin, makrolidek) tolerabilitás, mellékhatás, interakció (levofloxacin, makrolidek) költség/hatékonyság - a számítás módja (gyógyszer ára, betegállomány költsége, a gyógyulás gyorsasága, mellékhatások, szövődmények, stb)

47. LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA ANTIBIOTIKUMOK -alsó légúti- Bronchopneumónia/CAP 1, amoxicillin, makrolid, II. generációs kefalosporin, kivételesen inhibitor kombináció vagy levofloxacin 2, levofloxacin, új makrolid, inhibitor kombináció +/- makrolid, II.gen.kefalosporin+/-makrolid 3, levofloxacin, inhibitor kombináció +/- makrolid, II.-III.gen.kefalosporin +/-makrolid 4, levofloxacin+/-rifampicin+/-antipseudomonás elleni antibiotikum vagy antipseudomonas elleni antibiotikum+makrolid +/- rifampicin

48. AZ ELSŐ HATÉKONY ÉS BIZTONSÁGOSAN ALKALMAZOTT LÉGÚTI FLUOROKINOLON - A LEVOFLOXACIN POZICIONÁLÁSA - • Farmakokinetika/szövet szint

49. A LEVOFLOXACIN HELYE AZ INFEKCIÓK TERÁPIÁJÁBAN • HÚGYÚTI INFEKCIÓK • a, nem komplikált • - urethritis • - nők cystitise • - nők pyelonephritise • b, komplikált • - férfiak ÚTI-ja (prostatis, cystitis) • - obstrukció (kővesség,tumor) • - immunszupresszió (diabetes) • c, aszimptomatikus bakteriuria

50. A LEVOFLOXACIN HELYE AZ INFEKCIÓK TERÁPIÁJÁBAN • Epidemiology of UTIs in the United States • 8 million physician visits/year • 10,8% annual prevelance • 40-50% lifetime prevelance in women • 1 in 3 women will require antimicrobial therapy before 24 years of age • 0,5-0,7 episodes/person year in sexually active women • 1 billion/year for evaluation and tretment • (ECMID 2005)