Comment contrôler les BMR ?

1. Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Lille Comment contrôler les BMR ? Bruno GRANDBASTIEN CHRU de Lille – Faculté de Médecine « Henri Warembourg »

2. Le contexte en 2008 • Expériences de maîtrise du SARM en France  identification des patients  et « isolement » • Développement +++ des précautions standard (PS) • Epidémies récentes

3. Apports de la gestion des épidémies

4. December January February March April May June August July 1 - Sectorisation - « Cohorting » - Limitation d’activité 2 4 5 7 ICU 4th floor Medecine unit 3rd floor Epidémie de K pneumoniae multi-R : tableau synoptique Control measures 1 Control measures 2 Rectal swab 3 Blood Broncho-pulmonary Urine Urine 6 Rectal swab-Blood-Abdominal Rectal Swab 8 Rectal swab First isolation of KP N. Kassis-ICAAC 2005- Hôpital Paul Brousse AP-HP diapo : JC Lucet No link link

5. Fermeture du service aux entrées + mesures strictes « contact » Réouverture du service Mesures strictes « contact » 7 4 4 2 1 0 0 Epidémie de A baumannii VEB-1 : courbe épidémique(pour 1 établissement de la région Nord – Pas de Calais) 12 11 10 8 7 6 4 2 0 0 sept oct nov decem janv fev mars avril mai juin Première période source : K. Blanckaert (ARLIN NPdC, C-CLIN Paris-Nord)

6. Epidémies à ERV, AP-HP La stratégie « search and isolate » est efficace S Fournier, V Jarlier, APHP - diapo : JC Lucet

7. Cibles microbiologiques de ces mesures

8. Cibles microbiologiques • Micro-organismes à haut potentiel épidémique(hors champ de ces recommandations) • BMR prioritaires • SARM • Entérobactéries bLSE • Acinetobacter baumannii IPM-R ou t-R sauf IPM • Pseudomonas aeruginosa ? • Selon l’épidémiologie « locale »

9. Cible patient : porteurs vs infectés • SARM • absence de prélèvements de dépistage • 30 à > 50 % des patients  ignorés Girou E, CID 1998 • risque de transmission augmenté • validé en réa ++, en MCO, mais en SSRLD ? • Modèle pour d’autres agents • Épidémiologie particulière pour EbLSE • ubiquitaire (tous les services) • diversité des souches … mais E coli CTX-M ? • diffusion alors que SARM semble contrôlé

10. A-t-on des preuves de l’efficacité de mesures des prévention ?

11. Niveau de preuve de l’efficacité des mesures proposées ? • Hygiène des mains : preuve de son efficacité • Port des gants • preuve de son efficacité dans une étude portant sur la transmission de C. difficile(Johnson,Am J Med 1990;88:137-40) • pas d’autre preuve, toujours associé à d’autres mesures. • but essentiel = protéger le personnel hospitalier des agents infectieux transmis par le sang et les liquides biologiques (# diminuer les infections liées aux soins chez les patients) • Le port de surblouses • en non tissé, à usage unique • études non concordantes • retarderait seulement la transmission(Klein,N Engl J Med 1989;320:1714-21)

12. Niveau de preuve de l’efficacité des mesures proposées ? • Evaluation des mesures rendue très difficile par le caractère multifactoriel de la transmission des BMR • les aspects épidémiologiques • le patient • les mesures de prévention appliquées • la compliance du personnel à ces mesures • le ratio soignant/soigné • l’application du « cohorting » des patients ou des soignants • modélisation mathématique pour l’évaluation des différentes mesures de prévention • Pour l’instant, hors l’hygiène des mains, l’efficacité des autres mesures proposées n’est pas clairement démontrée !!!!

13. Intérêt de la chambre individuelle (1) Méthodes • 3 réanimations (18, 10 et 4 lits) • Dépistage : admission, 1/semaine, sortie • 3 périodes • P1 (3 mois) et P3 (3 mois) : chambre individuelle ou regroupement • P2 (6 mois) pas de déplacement pour SARM  • Précautions « standard   » pour tous les patients : • tablier pour tous les patients • gants dans le cadre des seules PS Cepeda JA et al, Lancet 2005

14. Nombre de présents Pression de colonisation SARM acquis SARM importé Isolt géo Isolt géo Pas d’isolt géo Intérêt de la chambre individuelle (2) Hôpital A Hôpital B Cepeda JA et al, Lancet 2005

15. Nombre de présents Pression de colonisation SARM acquis SARM importé Isolt géo Isolt géo Pas d’isolt géo Intérêt de la chambre individuelle (3) Hôpital A • Mais : • Durées médianes de séjour : 6 à 7 jours • 20% de patients non dépistés à l’admission • Prévalence des cas importés : 19.4% • Taux d’acquisition : 13.8% • P. de colonisation élevée, parfois > 50% • Pas d’isolement préventif à l’admission • Observance : • de l’hygiène des mains : 22%, malgré un ratio I/P = 3.3 à 4.3 • du changement de tablier entre chaque patient ? Hôpital B Cepeda JA et al, Lancet 2005

16. Expérience HUG (1) 28 1.2 Consommation de SHA (l / 1 000 jh) Incidence de SARM acquis 24 0.99 1.0 24 23 20 0.73 0.8 19 17,5 16 0.6 0.65 12 0.33 0.29 0.4 10 0.44 8 7 0.2 4 0 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Pittet D, Lancet 2000

17. Expérience HUG (2) 28 1.2 Consommation de SHA (l / 1 000 jh) Incidence de SARM acquis 24 0.99 1.0 24 23 20 0.73 0.8 19 • Mais : • Taux d’IN initialement élevés • Mesure des IN par enquêtes de prévalence • Pas d’ajustement sur les facteurs de risque (SARM) • Autres interventions : • contrôle des ILC (Eggiman P et al, Lancet 2000) • dépistage du SARM à l’admission (Harbarth S et al, J Hosp Inf 2000) • Par la suite : réascension des taux de SARM (Harbarth S et al, Inf Control Hosp Epidemiol 2004) 17,5 16 0.6 0.65 12 0.33 0.29 0.4 10 0.44 8 7 0.2 4 0 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Pittet D, Lancet 2000

18. 25 16 Septicémies nosocomiales 76% 20 12 59% 52% Incidence des septicémiesnosocomiales (/100 patients) (c² tendance : p=0,01) Incidence de SARM acquis (/100) (c² tendance : p=0,03) 15 Consommation SHA (L/1 000 jh) Incidence (/100 patients) 8 10 4 SARM acquis 5 0 0 2000-1 2000-2 2001-1 2001-2 2002-1 2002-2 2003-1 2003-2 semestres Expérience CHU Mondor (2) Girou E, ICAAC 2004

19. consommation des ATB ciblés « SARM » Expérience CHRU Lille (3) Consommation de SHA Incidence de SARM acquis (/1 000 jh) 60 1.2 50 1.0 40 0.8 Consommation (SHA: L/1 000 jh ou Antibiotiques: DDJ/1 000 jh) Incidence 30 0.6 20 0.4 10 0.2 0 0 2003 2004 2005 2006 2007 CHRU: donnée non publiées

20. Respect des précautions standard Cook County Hospital • Secteur des urgences et de soins intensifs • Observation directe • 1 446 occasions d’un geste d’hygiène des mains • Observance : 0,2% Ponce de Leon S, Lancet 2005

21. Respect des précautions standard Cook County Hospital • Secteur des urgences et de soins intensifs • Observation directe • 1 446 occasions d’un geste d’hygiène des mains • Observance : 0,2% Ponce de Leon S, Lancet 2005

22.  23 à 46%  23 à 46%  23 à 46%  30 à 50% From 30 to 50% From 30 to 50% From 35 to 43%  35 à 43% From 35 to 43% 32 and 31% 32 and 31% 32 et 31% Politique « tout PS » Renforcement de l’hygiène des mains • 4 établissements : 1 témoin et 3 soumis à l’action • Intervention: PHA, posters, sensibilisation, … Décroissance de SARM (p= 0,08) Taux de SARM stable • Trick WE, Infect Control Hosp Epidemiol 2007

23. Limites méthodologiques des études en hygiène (1) • Unité d’analyse : service ( patient) • Devis d’étude : • pas d’études randomisées en double aveugle, • études écologiques (avant – après)

24. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomized controlled trials(Smith GCS et al, BMJ 2003) Results: we were unable to identify any randomised controlledtrials of parachute intervention. Conclusions: (…) Advocates of evidence based medicine have criticised the adoptionof interventions evaluated by using only observational data.We think that (…) the most radical protagonistsof evidence based medicine organised and participated in a doubleblind, randomised, placebo controlled, crossover trial of theparachute. diapo : JC Lucet

25. Limites méthodologiques (2) • Unité d’analyse • Devis d’étude • Études habituellement courtes (< 2-3 ans) : • variations dues au hasard ? • régression à la moyenne, phénomènes épidémiques • ajustements ? • causes extérieures au phénomène étudié • Généralisation des résultats (réa vers SSR ?) • Quelles mesure(s) testée(s) ? • rarement évaluée une a une, mais en « bundle », • interaction entre mesures ? • Respect des mesures ? (audits)

26. Choix de terminologie • Les précautions standard s’appliquent toujours pour tous les patients ; les précautions complémentaires viennent en complément • Il est alors fortement recommandé d’utiliser la terminologie «précautions complémentaires de type contact »

27. Maîtrise du SARM • Lutte contre les transmissions croisées • Hygiène des mains (PS) • Précautions complémentaires • Dépistage et décolonisation • Dépistage ciblé • Mupirocine + décontamination cutanée • Place de la maîtrise de l’antibiothérapie

28. Peut-on maîtriser le risque de transmission en se reposant exclusivement sur les PS ?

29. Peut-être, mais … sous certaines conditions : • mise à disposition de PHA au plus près des soins • observance de l'hygiène des mains élevée, mesurée sur un nombre important d'observations • niveau de consommation de PHA élevé, disponible par service • proportion élevée de recours à la friction avec PHA dans les gestes d'hygiène des mains • bon usage du port des gants • expertise / expérience solide de l'EOH et du CLIN • connaissance solide de l'épidémiologie microbienne, basée sur des prélèvements de dépistage (notion de prévalence)

30. Maîtrise du SARM • Lutte contre les transmissions croisées • Hygiène des mains (PS) • Précautions complémentaires • Dépistage et décolonisation • Dépistage ciblé • Mupirocine + décontamination cutanée • Place de la maîtrise de l’antibiothérapie