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L’ENFANT FEBRILE

L’ENFANT FEBRILE. P. Minodier, K. Retornaz CHU Nord COPACAMU 19 Février 2004. HOMEOTHERMIE HUMAINE. Wunderlich 1868 : normale = 36 à 38°C A chaque individu, sa température Rythmes circadien et menstruel Poïkilothermie superficielle. THERMOGENESE.

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Presentation Transcript

  1. L’ENFANT FEBRILE P. Minodier, K. Retornaz CHU Nord COPACAMU 19 Février 2004

  2. HOMEOTHERMIE HUMAINE • Wunderlich 1868 : normale = 36 à 38°C • A chaque individu, sa température • Rythmes circadien et menstruel • Poïkilothermie superficielle

  3. THERMOGENESE • Production de chaleur par les mitochondries (ADP/ATP), puis par les autres organites cellulaires • Frisson : mécanisme d’urgence • Chez le nouveau-né : graisse brune qui, sous l’effet d’une innervation adrénergique sympathique, libère des acides gras

  4. REGULATION PERIPHERIQUE Pertes • Conduction • Convexion • Radiation • Evaporation Débit sanguin cutané Syst. sympathique Vasoconstriction / Vasodilatation Syst. Nerveux Central Modifications comportementales

  5. REGULATION CENTRALE ANTICIPATION HYPOTHALAMUS Neurones thermosensibles périphériques Système limbique Noyaux réticulés Neurones thermosensibles centraux Moelle épinière Ganglions sympathiques Progress in brain research 1998

  6. REGULATION CENTRALEHYPOTHALAMUS PRE-OPTIQUE Progress in brain research 1998 Neurones thermo-insensibles Pas de modification électrique 60 % Augmentation de la fréquence d’excitation au chaud Neurones sensibles au chaud 30 % Rétrocontrôle négatif Neurones sensibles au froid Pas de modification électrique 10 %

  7. SCHEMA GLOBAL DE REGULATION 37°C FIEVRE HYPERTHERMIE 39°C 37°C

  8. MECANISME DE LA FIEVRE STIMULUS Nouvelle t° de consigne Cell. Immunocompétente Organum vasculosum laminae terminalis IL-1 TNF IL-6 IFN IL-2 Neurones thermosensibles PGE 2 Dinarello J Infect Dis 1999

  9. LA FIEVRE EST-ELLE DANGEREUSE ? • Au-delà de 42 °C, l’homéostasie n’est plus possible • MAIS la fièvre est un mécanisme hautement régulé : • Le thermostat central fonctionne • La thermogénèse est saturable à 42°C (neurones thermosensibles) • Il existe des antipyrétiques endogènes (AVP, glucocorticoïdes…) • Certaines cytokines inhibent la production de pyrogènes endogènes • Certaines cytokines sont sécrétées avec leurs récepteurs solubles qui exercent une inhibition double (blocage du récepteur cellulaire, liaison à cytokine) • Dans l ’évolution naturelle des maladies infectieuses les patients ne dépassent jamais 42 °C

  10. MESURE DE LA TEMPERATURE • Fiabilité de l’appareil de mesure • Thermomètres au mercure / thermomètres électroniques • Thermomètres auriculaires • Thermomètres frontaux • Fiabilité du site de la mesure (proche de t° centrale) • T° buccale, rectale, tympanique bien corrélées • T° cutanée, axillaire moins fiables Prendre la température au bon endroit avec le bon appareil ! Robonson J Pediat 1998

  11. FIEVRE AIGUE Terrain Nouveau-né, nourrisson Maladie sous-jacente Etiologie FIEVRE PROLONGEE Définition 5, 7, 15, 21 jours ? 5 j chez NRS, 7 j chez enf. ? Cadre étiologique différent PROBLEMATIQUE DE LA FIEVRE Quelle température : 38 °C, 38,2°C ? Explorations paracliniques Clinique Evolution

  12. FIEVRE AIGUE : SIGNES DE GRAVITE • Troubles de la vigilance et du tonus • Troubles hémodynamiques : FC, TA, TRC • Anomalies de la coloration : Pâleur +++, cyanose, marbrures • Détresse respiratoire • Déshydratation • Infections des parties molles ou du squelette • Purpura • Troubles du comportement : cri, réactivité, irritabilité, difficultés d’alimentation Gaudelus Presse Méd 1994

  13. AUTRES CRITERES CLINIQUES A l’examen de l’enfant nu, rechercher • Hyper ou hypo (++) tonie de la nuque • Hépatosplénomégalie • Masse anormale • Examen peau, bouche, tympan Gaudelus Presse Méd 1994

  14. VALEUR PRONOSTIQUE CHEZ < 3 MOIS Baraff PIDJ 1992 Aucun score clinique n’a de VPN à 100 %

  15. EPIDEMIOLOGIE CHEZ < 3 MOIS • 2/3 à 3/4 d’infections virales (entérovirus, VRS, grippe, rhinovirus, HHV 6) • 6 à 25 % d’infections bactériennes sévères (PNA +++) • 5-10 % de bactériémies (risque de complications) • chez < 1 mois, risque d’infection bactérienne plus élevé Arch Pédiatr 1995 et JPP 1995 Emerg Med Clin North Am 1999

  16. CRITERES DE RISQUE FAIBLE Jaskiewicz Pediatrics 1994 Baker NEJM 1993 Baskin J Pediatr 1992

  17. CRITERES DE RISQUE FORT Bachur Pediatrics 2001 • Etude rétrospective, NRS  3 mois fébrile • Facteurs de risque d’IBS : • BU : GB +/- nitrites, ou GB  5 / hpf urines • GB sang > 20 G/l • t° rectale > 39,6°C • GB sang < 4,1 G/l • Age < 13 jours + Se = 82 % VPN > 98 % -

  18. RISQUE FORT / RISQUE FAIBLE Partition récursive Critères Rochester 5279 IBS 7% 931 IBS 7% Ht Rq 1465 IBS 21% Pas Ht Rq 3814 IBS 1,7% Bs Rq 437 IBS 1,1 % Pas Bs Rq 494 IBS 12,3% RR 12 ; VPN 98,3 % RR 11 ; VPN 98,9 % NRS 0-3 mois tout venant NRS 0-2 mois paraissant bien

  19. ALORS QUE FAIRE ? • NN < 1 mois : • BS, urines +/- PL • Hospitalisation • ATB si signes clinique +/- biologiques : C3G + AG +/- Péni A • NRS 1-3 mois avec probable IBS : • Hospitalisation et ATB • Hospitalisation aussi si pb socio-familial

  20. ALORS QUE FAIRE ? • NRS 1-3 mois à bas risque : • Domicile sans trt ATB : ap. hémoc et ECBU • Domicile après une injection de ceftriaxone : ap. hémoc, ECBU, PL • Sous réserve d’une surveillance familiale et médicale possible, jusqu’aux résultats des cultures

  21. AUTRES PROBLEMES DE TERRAIN Crise comitiale Epilepsie Déficits immunitaires Infection grave 3 9 Décompensation Hypoxie Pneumopathies chroniques Insuff. Cœur Endocardite Cardiopathies

  22. SITUATION CLINIQUE • Camilla, 4 ans, sans antécédent • Fièvre 39°C, asthénie • Vomissements, céphalées • Eruption purpurique Grippe ? PF ? Quels caractères doivent être précisés ? En cas de PF, que faire ?

  23. PURPURA ET FIEVRE Tout purpura fébrile est un purpura fulminans jusqu’à preuve du contraire Purpura fulminans Extensif Nécrotique  3 mm Purpura mécanique Extrémité supérieure Non extensif Non nécrotique

  24. QUE FAIRE EN CAS DE PF ? Avis du CSHPF du 10/03/00 Si signes infectieux + purpura évocateur Et quelle que soit l ’hémodynamique Rocéphine IV ou IM : 50-100 mg/kg (< 1g) Claforan IV ou IM : 50 mg/kg (< 1 g) Amoxicilline à défaut, IV ou IM : 25-50 mg/kg (< 1 g) Transfert d’urgence à hôpital (après avoir prévenu) SMUR si délai d’intervention < 20 min

  25. SITUATION CLINIQUE • Marc, 9 mois • Diarrhée liquide (> 10 / 24 h) avec sang • Fièvre 39,5 °C • Asthénie Bactérien ou pas ? Facteur de risque ou pas ?

  26. DIARRHEE BACTERIENNE • Présence de sang +/- glaires • Fièvre associée > 48 heures • Voyage récent Coproculture CES CRITERES NE SONT PAS SYSTEMATIQUES ! TOUTE DIARRHEE BACTERIENNE NE NECESSITE PAS UN TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE ! LA TOLERANCE PRIME !

  27. DIARRHEE BACTERIENNE ET ANTIBIOTIQUES • Salmonella typhi :toujours ATB • Shigelles :au moins S. dysenteriae et S. flexneri • Salmonelloses mineures : NRS < 6 mois, diarrhée > 3 j, fièvre > 2 j, drépanocytose, immunosuppression et SIDA, agamma-globulinémie, granulomatose septique, bilharziose • E. coli, Yersinia, Campylobacter

  28. DIARRHEE BACTERIENNE ET ANTIBIOTIQUES • Salmonelles, Shigelles : problème de la pénicilline • Fluoroquinolones : ciprofloxacine 20 mg / kg / j Monodose, 5 à 7 jours / conditions d’utilisation • Nouveaux macrolides : azithromycine ? • Yersinia : Bactrim / Campylobacter : macrolides 1ère intention : C3G type ceftriaxone 50 mg / kg / j, 5 à 7 jours

  29. FIEVRES D’ORIGINE INDETERMINEE DE L’ENFANT • 5 à 7 jours consécutifs • 2 semaines avec fièvre à plusieurs reprises • 3 semaines avec explorations négatives en externe, ou 1 semaine avec explorations négatives à l’hôpital • 2 semaines en externe ou 1 semaine à l’hôpital • 2 semaines avec examen clinique négatif • 3 semaines à plusieurs reprises et sans diagnostic après 3 CS externes ou 3 jours d ’hospitalisation (def. Adulte) 5 jours consécutifs chez NRS, 7 jours consécutifs chez enfant

  30. ETIOLOGIES DES F.O.I. ENFANT Retornaz Thèse Méd. 1999

  31. PRISE EN CHARGE DES F.O.I. DE L’ENFANT • Spécificités pédiatriques • La clinique seule compte : • Interrogatoire poussé • Examen soigneux • Répétition des examens durant la surveillance • Aucun protocole d’explorations paracliniques ne se justifie

  32. TRAITEMENT DE LA FIEVRE EN SOI • Faut-il traiter la fièvre ? • Quelles mesures physiques ? Plus qu’une valeur chiffrée, la tolérance ! Les bains tièdes sont : au mieux inefficaces, au pire mal tolérés Mieux vaut découvrir l’enfant, lui donner à boire, le ventiler, utiliser des linges humides

  33. TRAITEMENT DE LA FIEVRE EN SOI • Faut-il craindre les convulsions fébriles ? • Les convulsions fébriles surviennent sur un terrain particulier • Les convulsions fébriles sont toujours bénignes • Ne pas confondre convulsion fébrile et convulsion avec fièvre : bien préciser l’âge, les antécédents, le développement psycho-moteur, le type et les circonstances de la crise, l’examen neurologique normal avant et à distance de la crise OUI, ET ALORS ?

  34. TRAITEMENT DE LA FIEVRE EN SOI • Quels antipyrétiques ? • L’aspirine a une fenêtre thérapeutique étroite et peut occasionner des syndrômes de Reye avec certaines infections virales, ou entraîner des troubles de la coagulation • Les AINS de type ibuprofène ont beaucoup d’effets secondaires (atteintes gastriques, facilitation des infections cutanées ?) L ’ANAES recommande le paracétamol en première intention et à bonnes doses (60 à 80 mg/kg/j, 1ère prise de 20 mg/kg)

  35. TRAITEMENT DE LA FIEVRE EN SOI • Quelle alternance d’antipyrétiques ? • Aucune étude a montré le bénéfice de l’alternance d’antipyrétiques • L’alternance expose au risque de sous-dosage et augmente les effets secondaires • Un délai strict de 4 à 6 heures entre les prises ne tient pas compte de la tolérance de la fièvre L’alternance d’antipyrétiques ne se justifie pas Les antipyrétiques peuvent être donnés à intervalles rapprochés selon la tolérance de la fièvre Privilégier le paracétamol ; réserver les AINS

  36. EN CONCLUSION... • La fièvre de l’enfant recoupe des situations très différentes • L’évaluation du terrain et de la tolérance est importante • La clinique prime toujours • Le paracétamol seul est le traitement de choix

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