İnsülin Tedavisinde Yanlışlar

1. İnsülin Tedavisinde Yanlışlar

2. Vaka 1 • 35 yaşında erkek hasta • Acil Polk. Şuur kaybı ile getirilen hastanın hikayesinde 1 yıldır bacaklarda yara, yanma ağrı şikayeti ile 20 gün önce gittiği cildiye hekimi tarafından yapılan tetkikler sonucunda kan şekeri yüksek bulunması üzerine dahiliyeye yönlendiriliyor(hasta bu arada 15 Kg. kadar zayıflamış). Hastaya yapılan tetkiklerde kan şekeri 314 mg/dl, c peptid<0,5 tespit edilmiş hastaya insülin önerilmiş fakat hasta kabul etmemiş, Glifix 1*1 reçete edilmiş ve 10 gün sonra kontrole çağrılmış. Hasta 1. haftada diyabetik ketoasidoz tablosu acil dahiliye polk. den servisimize yatırıldı.

3. İzlenen yol doğru mu?İnsiyatif ne kadar hastaya bırakılmalı? CMUK tan kurtarır mı?

4. Tip 1 DM Özellikleri • Genellikle 30 yaşından önce başlar.Ancak son 20 yıldır daha ileri yaşlarda ortaya çıkabilen “latent otoimmun diyabet ” (LADA :Latent autoimmun diabetes of adult)formunun ,çocukluk çağı(<15 yaş altı)tip 1 diyabete yakın oranda görüldüğü bildirilmektedir. • Hiperglisemiye ilişkin (ağız kuruluğu ,polidipsi ,açlık hissi ,poliüri ,kilo kaybı ve yorgunluk gibi) semptom ve bulgular aniden ortaya çıkar. • Hastalar sıklıkla zayıf yada normal kilodadır • Diyabetik ketoasidoza (DKA )yatkındır.

5. İnsülin tedavi amaçları Tip 1 DM • Hiperglisemi semptomlarını yok etmek • Diyabetik ketoasidozdan korumak • Katabolik durumu durdurmak • İnfeksiyon sıklığını azaltmak • Gebede fetal ve maternal morbiditeyi azaltmak • Mikrovaskular ve makrovaskular komplikasyonlardan korumak veya geçiktirmek

6. İnsülin kullanımında engeller • Optimal glisemikkontrol günlük multipl enjeksiyon gerektirir • Hasta direnci:Ağrı, verilme zorlukları,uyum zorluğu • Doktor direnci:İntensif regimin plan ve takip için harcanacak zamandan kaynaklanan yetersizlik • Yan Etki:Ağırlık artışı, hipoglisemi Polonsky WH et al; Clinical Diabetes 2004. 22: 147-150; Cefalu WT. Am J Med. 2002 Oct 28;113 Suppl 6A:23S-35S

7. İnsülin kullanımında engeller: Tip 1 ve Tip 2 DM li hastalar arasında direnç Yüksek anksiyeteli Hastalar 100 100 Hastalar 80 80 60 60 Hastalar (%) Hastalar (%) 40 40 20 20 0 0 İnjeksiyon korkusu Yüksek anksiyete İnjeksiyon korkusu Çok injeksiyon Fikri rahatsız edici Çok injeksiyon Fikri rahatsız edici *Injeksiyonanksiyete skoru (IAS) 3. Zambanini A, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1999;46:239-246.

8. Vaka 2 • 17 yaşında bayan • 3 ay önce poliüri, polidipsi ile başvurduğu polk. de DM tanısı konup 4 lü insülin tedavisi başlanan hasta bu 3 ay içinde 5-6 kez hiperglisemi ve hipoglisemi tespit edilerek acil polk. yatarak tedavi almış. Bu arada 3 ay içinde 9 Kg. artışı mevcut bu şekilde diyabet polk. başvurdu. • Özgeçmiş: Hasta menste düzensizlik, hirsutizm tanısı ile 6 aydır KD polk. tarafından POS tanısı ile Diane ve Aldakton tdv.si düzenli kullanıyor • Soygeçmiş: Anne ve baba DM • FM: VKİ:35 Kg/m2, çene altında, uylukta belirgin terminal kıllanma dışında bir özellik yok • Lab: Glikoz:214 mg/dl, c peptid:>7, kolesterol :198 mg/dl, TG:350 mg/dl HDL:44

9. Tedavi?

10. Tip 2 DM Özellikleri ; • Çoğunlukla 30 yaş sonrası ortaya çıkar ,ancak obezite artışının sonucu olarak özellikle son 10 yılda çocukluk veya adolesan çağlarında ortaya çıkan tip 2 diyabet vakaları görülmeye başlanmıştır. • Güçlü bir genetik yatkınlık söz konusudur. Ailede genetik yoğunluk arttıkça, sonraki nesillerde diyabet riski artar ve hastalık daha erken yaşlarda görülmeye başlar. • Hastalar sıklıkla obez veya kiloludur. • Başlangıçta DKA'ya yatkın değildir.Ancak uzun süreli hiperglisemik seyirde veya -hücre rezervinin azaldığı dönemlerde DKA görülebilir. • Hastalık genellikle sinsi başlangıçlıdır.Pek çok hastada başlangıçta hiçbir semptom yoktur • Bazı hastalar ise bulanık görme,el ve ayaklarda uyuşma ve karıncalanma ,ayak ağrıları ve tekrarlayan mantar infeksiyonları veya yara iyileşmesinde gecikme nedeniyle başvurabilir.

11. Tip 2 DM derhal insülin başlanması gereken durumlar • Ciddi hiperglisemi • Anlamlı kilo kaybı • Ciddi semptomlar • ≥2+ ketonüri • DKA,hiperozmolar durum • Ek hastalık ve ameliyat

12. Vaka 3 • Ortopedide kalçaya protez revizyonu için yatırılan 72 yaşında bayan hasta. • Hasta 20 yıldır bilinen DM hastası. 6 ay önce protez takılması sırasında böbrek yetmezliği tanısı almış ve o sırada insülin kullanmış. Daha sonra çıkışta SU ile devam etmiş. Hastadan kan şekeri regülasyonu amacı ile konsültasyon istendi. Kan şekeri 40-90 mg/dl arasında seyretmekteydi.

13. Vaka 4 • 58 yaşında erkek hasta • 16 senedir DM mevcut. Son 1.5 senedir insülin kullanıyor (Lantus 20 ünite). Son 3 haftadır sağ ayak 3. parmakta siyahlaşma ifadesi ile başvurdu. • VKİ: 23.4 Kg/m2. Kan şekeri:232 mg/dl, Üre:40 mg/dl, kreatinin:1,22 mg/dl, A1c:8,9%, 24 saatlik idrarda albumin:3gr • Hasta takip sırasında sağ ayak 3. parmak ampute edildi

14. İnsülin başlangıç zamanı? Bazal insülin tek başına verilmeli mi?

15. monoterapi kombinasyon Insulin Phase I Phase II Phase III Tip 2 DM evreleri 100 75 b-hücreFonksiyonu(% b) 50 25 0 -12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14 Based on data of UKPDS 16: Diabetes. 1995.

16. Tip 2 Diyabette İnsülin tedavisi Potansiyel Yararlar Sağlar • Diyabet progresif bir hastalıktır.Klinik diyabette adacık hücreleri %50 azalmıştır. • OAD’ler geçici bir süre boyunca etkilidir.adacık hücre yıkımını durduramaz. • İnsülinin OAD tedavisine daha erken eklenmesi, optimum glisemik kontrol sağlamayı kolaylaştırır ve: • İnsülin direncini azaltır • Beta-hücre fonksiyonunu iyileştirir • Yüksek plazma glukoz düzeylerine maruz kalma süresini kısaltır • Uzun dönem komplikasyonlarını azaltır • Tip2 diyabette endikasyonu konmuş İnsülin tedavisi yeterli glisemik kontrol sağlamak için etkin ve gerekli bir çözümdür

17. TİP 2 DM - İNSÜLİN ENDİKASYONLARI • Renal yetmezlik (Kreatinin >1.3 mg/dl ve/veya mikroproteinüri varlığı) • Hepatik yetmezlik • OAD’lere karşı allerji ya da diğer reaksiyonların varlığı • LADA (Yetişkinlerin otoimmün diabetes mellitusu) • Diyabetik ayak • Hasta isteği • Akut Myokard enfarktüsü • Transplantasyon • Oral antidiyabetiklere primer veya sekonder cevapsızlık • Enfeksiyon, ağır stress vb araya giren olaylara bağlı dekompansasyon (AKŞ > 200 mg/dl ve HbA1c> %8) • Glikoz toksisitesi ve lipotoksisite • Gebelik • Kontrol edilemeyen kilo kaybı • Genel anestezi gerektiren cerrahi tedaviye verilecek hastalar

18. GEÇİCİ İNSÜLİN TEDAVİSİ • Ağır tip-2 diyabetli hastalarda başlangıçta glisemik kontrolü sağlamak için • Glukoz toksisitesini yenmek için • Dekompanse hastaları yeniden düzenlemek için • Kaşektik hastalar ve destekleyici insülin kullanımı gerektiren hastalıkları olanlar(tbc.vb)

19. Diyabetik komplikasyonlar RELATİF RİSK HbA1C • DCCT Research Group, N Engl J Med 1993, 329:977-986.

20. Tip 1 DM (DCCT) Retinopati riski %35  Nefropati riski %24-44  Nöropati riski %30  Tip 2 DM (UKPDS) Diyabete bağlı ölüm %25  Tüm nedenlere bağlı mortalite %7  MI riski %18  Mikrovasküler komplikasyon %35  HbA1c yi %1 Düşürmenin etkileri

21. , Ann Intern Med. 2003 .129:38-41; Medical Management of Type 2 Diabetes. 9 th ed. Alexandria Va: American Diabetes Association İnsülin tedavisi Tip 2 DiyabetteSinsi Gelişen Organ HasarıRiskini Azaltır • Yeni tanı konulmuş hastaların ~%50’sinde tanı sırasında diyabetle ilişkili organ hasarı mevcuttur • Organ hasarı riskini azaltmak için glisemik kontrol hızlı bir biçimde sağlanmalıdır . İnsülin glisemik kontrolu sağlamada limitsiz doz ve hız sağlar. UKPDS Group. Lancet. 1999 352:837-853.

22. Etkin Tedavi İçin Fizyolojiyi Taklit Etmek • Öğünlerle ilişkili ilaçlar prandial insülin sekresyonunu taklit eder1 • Kısa etki süreli sekretagoglar2 • Kısa etki süreli insülin ve insülin analogları3 • Bazal insülin sekresyonunu taklit eden ilaçlar3,4 • Uzun etki süreli insülin analogları 1. McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 2. Chan JL et al. Mayo Clin Proc. 2003;78:459-467. 3. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 4. Wittlin SD et al. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.

23. Normal İnsülin Sekresyonu: Bazal-Bolus İnsülin Kavramı Endojen İnsülin Bolus İnsülin Bazal İnsülin İnsülinin Etkisi B L D HS Uygulama Zamanı B, kahvaltı; L, öğle yemeği; D, akşam yemeği; HS, yatarken. Uyarlama: 1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 2. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.

24. İnsülin preparatlarının farmokinetiği

25. İnsülin tedavi rejimleri 1 • Klasik konvansiyonel insülin tedavisi (İnsülin destek tedavisi) :Komplikasyonlu veya hipoglisemi riski yüksek yaşlı tip 1 DM,diyetle kontrol altına alınamayan hafif gebelik DM ve tip 2 diyabette önerilmektedir. • Bifazik insülin tedavisi • Bazal insülin desteği

26. İnsülin tedavi rejimleri 2 • Yoğun intensif insülin tedavisi:Tip 1 DM, diyetle kontrol altına alınamayan gebelik DM ve endojen insülin rezervi azalmış tip 2 DM 1)Multipl injeksiyon 2)Sürekli subkutan insülin infüzyonu SCII

27. Yoğun Diyabet Tedavisi, DCTT sonuçları ile şu şekilde ortaya konmuştur • Normale yakın glisemi hedeflerini gerçekleştirmek, • Üçüncü şahısların yardımı ve girişimi gerektirecek hipoglisemiye neden olmamak ve • DM kronik komplikasyonlarını en aza indirmek • Yaşam kalitesini arttırmak ve ömrü uzatmak

28. İntensif insülin tedavisi • İntensif insülin tedavisi uygulanan hastaların diyet insulin verilmesi ve kan glikoz izlenmesine çok daha fazla efor sarfetmesi gerekmektedir . • Tip 1 DM hastalarda bu rejimde hipoglisemi insidansı 3 kat daha fazladır. • İnsuline bağlı kilo alma bu tedavi rejimini uygulayan hastaların uyumunu zorlaştırmaktadır.

29. Devamlı cilt altı insülin infüzyon sistemi • Fizyolojiyi yakın glisemik kontrol sağlar • İnsülin salgılamasında pankreasın etkisine benzer etki

30. SCII Endikasyonları • Tekrarlayan ve üçüncü kişilerin yardımı gerektiren hipoglisemi anamnezi • A1C > %7 olması • Çoklu doz insülin injeksiyon rejimleri ile titiz glisemik kontrolün sağlanamaması • Şafak olayı (Dawn fenomeni ): Sabah açlık KŞ düzeylerinin 140-160mg/dl'yi aşması • KŞ düzeylerinin günden güne belirgin değişkenlik göstermesi • Gebelik :Fetal anomalileri ve spontan abortusları önlemek için titiz glisemi kontrolünün konsepsiyondan önce sağlanması zorunluluktur. Dolayısıyla SCII'ya gebelik önce başlanması önerilebilir. • Yaşam düzeninin esneklik gerektirmesi :Vardiya sisteminde çalışan ,sık seyahat etmek zorunda olan veya güvenliğin önemli olduğu işlerde çalışan diyabetli kişiler • Düşük insülin gereksinimi :İnsülin gereksiniminin günde 20 IU 'nin altında olması

31. SCII Kontrendikasyonları • Günde 4-6 kez glisemi ölçümü yapmaya hazır olmayan hastalar :Hasta kendi kendine kapiller KŞ ölçümü konusunda eğitilmiş olmalı ,KH sayımı tekniğini öğrenmeli ve bu teknikleri kullanmaya niyetli olmalıdır • Hastanın izleme isteksizliği :Doktor ,diyabet hemşiresi ve diyetisyenden oluşan diyabet ekibi ile yakın ilişkiye razı olmayan hastalar. • Düzenli olarak destekleyici bir çevrede yaşanmaması • Düşük sosyoekonomik düzey • Olgunluk ve eğitebilirlilik eksikliği • Zeka geriliği • Psikoz ve ağır depresyon • Eğitimden sonra bile ,cinsel ilişki ve temas sporları gibi etkinlikler hakkında şüpheli olan hastalar • İnsülin pompasını kullanmaktan fiziksel veya duygusal rahatsızlık duyan hastalar

33. İNSÜLİN DOZ DÜZENLEMESİ • En az 3 günlük profil izlenmelidir. • O öğünde bulunan glisemi değerini saptayan en önemli faktör, bir önceki insülin dozudur. • Önce, varsa, hipoglisemi düzeltilir. • Tüm gün hiperglisemi varsa, önce en yüksek değer düşürülür.

34. Vaka 5 • 76 yaşında erkek hasta 8 yıllık DM mevcut evde şuur kapalı olarak bulunuyor evde tek başına yaşıyor acil polk. geldiğinde hipoglisemi tespit edilmiş. Hastanın dosyasına ulaşıldığında:Son 2 yıldır SU+Lantus 20 IU kullanırken teavisi 1 hafta önce A1c %8 KŞ:201 mg/ dl bulunması üzerine 4 lü intensif tedaviye geçildiği görüldü.

35. Yaşlıların İnsülin Tedavisi • Diyet+OAD tedavisine yeterli cevap alınamaması • İnsülin salgı yetersizliği ve/veya endojen insülin direnci • Akut komplikasyonlarda(ketoasidoz,hiperozmolar nonketotik koma) • Katabolik durumu düzeltme • Enfeksiyon,cerrahi işlem veya kronik komplikasyon geliştiğinde • Hastanın yaşam beklentisi ve hipoglisemi riski gözönüne alınarak glisemik kontrol hedefleri yeniden gözden geçirilmelidir.

36. Vaka 6 • 32 yaşında bayan hasta. 2. gebeliğinin takibi sırasında izleyen KD uzmanı tarafından 25. haftada 50 gr.lık tarama testine yönlendiriliyor. • Tarama testinin pozitif (1. saat >140) olması nedeniyle yapılan 3 saatlik 100 gr OGTT’de GDM tanısı koyuluyor. Hasta beslenme uzmanına yönlendirilmekle birlikte intensif insülin tedavi başlanıyor (0,4 IU/Kg). Hasta 1 hafta sonra kontrole çağrılıyor ancak 5. günün sonunda hasta hipoglisemi komasıyla acile başvuruyor. Bu arada hasta bebeğini kaybediyor.

37. Tedavi?

38. Komlikasyonsuz gebe diyabetli de izlem • Günde 4-7 kez evde KŞ bakılır • 34.haftaya kadar 2 haftada bir, sonra haftada bir kontrol edilir. • Ayda bir A1c kontrolü yapılır.

39. Gebelikte glisemi kontrol hedefleri • AKŞ<95 mg/dl • 1.saat tokluk <140 mg/dl (tercihen<120 mg/dl) • 2.saat tokluk <120mg/dl • A1c<%7(tercihen<%6)

40. Gebelikte tedavi • Tıbbi beslenme tedavisi için hasta diyetisyene yönlendirilmelidir. • Diyete rağmen AKŞ>105 mg/dl,1.saat >120 mg/dl ise İNSÜLİN başlanmalıdır • İnsülin başlandıktan sonra haftada en az 3 gün günde 4-7 kez KŞ ölçümüne göre doz ayarlanır erken olarak hasta çağrılır

41. EASD ve ADA Önerileri • Genel olarak hedef A1C değerinin < %7 olması önerilmektedir.Bununla beraber ,hipoglisemik atak yaşanmaması koşulu ile bireysel olarak A1C'nin %6'yı aşmaması hedeflenebilir. • A1C ≥ %7 olması, tedaviye başlamayı veya tedavide değişiklik yapılmasını gerektirir. • A1C, hedef değere ulaşılana dek 3 ayda bir ölçülmeli, hedefe ulaşıldıktan sonra ise en az 6ayda bir kontrol edilmelidir. • Normale oldukça yakın glisemik hedefe ulaşılmalı ve bu hedefler sürdürülmelidir.

42. EASD ve ADA Önerileri • Başlangıçta açlık ve öğün öncesi KŞ hedef alınmalıdır. Öğün öncesi açlık ve kapiller KŞ hedefi 70-130mg/dl olmalıdır. • Açlık ve öğün öncesi KŞ hedefleri sürdürülemiyorsa veya A1C≥ %7 ise öğünlerden 90-120dk sonra postprandiyal KŞ ölçümleri yapılması önerilir.Postprandiyal KŞ hedefi < 180mg/dl olmalıdır. • Hastanın yaşam beklentisi düşük ve hipoglisemi riski varsa glisemik kontrol hedefleri yeniden gözden geçirilmelidir. • Tip 2 diyabete sıklıkla eşlik eden hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi durumların ilgili güncel kılavuzlara uygun şekilde tedavi edilmesi mikrovasküler komplikasyon riskini azaltır.

43. Sonuç • İnsülin tedavisine başlarken konsensus ve guideline önerileri gözönüne alınmalıdır • Fakat esas olan hastaya zarar vermeme fikri ile hastanın kliniği, demografik bilgileri ve sosyal yapısı değerlendirilerek kişiye özel tedavi ayarlanmalıdır.