La douleur neuropathique 18 mars 2010

1. 17/03/2012 C.E.T.D. Hôpital de la Timone 1 La douleur neuropathique 18 mars 2010 Marc LEVEQUE Philippe ROUSSEL Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Professeur J.C. PERAGUT

2. 2 Cas clinique 1 Mr C., 19 ans arrive aux urgences pour traumatisme de l’avant bras gauche survenu au cours d’un match de rugby L’examen clinique, que confirmera l’examen radiologique, est en faveur d’une fracture radiale non déplacée A l’entrée aux urgences le blessé se plaint: d’une douleur assez intense à type de déchirement de la région fracturaire Le patient est conscient, logorrhéique, répond clairement aux questions. L’examen neurologique est normal. De quelle forme clinique s’agit-il ? Argumentez

3. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 3 17/03/2012 Douleur aiguë Signal d ’alarme, utile, protectrice, oriente le diagnostic Douleur transitoire, Mécanisme générateur unifactoriel souvent par excès de nociception Réponses végétatives réactionnelles: tachycardie, polypnée, mydriase, sueurs Anxiété, stress réversibles Traitement étiologique,antalgique, assistance psychologique simple

4. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 4 17/03/2012 Douleurs par excès de nociception Stimulation des nocicepteurs Les plus fréquentes des douleurs aiguës Sensation de déchirement, d ’étirement, de pulsatilité... Rythme mécanique ou inflammatoire Topographie régionale, sans topographie neurologique Pas d’hypoesthésie, mais hyperalgésie ou hyperesthésie possibles

5. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 5 17/03/2012 Cas clinique 1 Mr C., 19 ans arrive aux urgences pour traumatisme de l’avant bras gauche survenu au cours d’un match de rugby L’examen clinique, que confirmera l’examen radiologique, est en faveur d’une fracture radiale non déplacée A l’entrée aux urgences le blessé se plaint: d’une douleur assez intense à type de déchirement localisé au 1/3 inférieur de l’avant bras Le patient est conscient, logorrhéique, répond clairement aux questions. L’examen neurologique est normal. En l’absence de traitement quelles modifications physiopathologiques peut-on observer ?

6. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 6 17/03/2012

7. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 7 17/03/2012 Modifications physiopathologiques : réponse La douleur appelle la douleur Toute stimulation nociceptive intense et/ou prolongée provoque des remaniements divers liés à la plasticité neuronale se traduisant par: l ’hyperalgésie I et II, l ’activation de nocicepteurs « silencieux » l ’apparition de sites récepteurs opiacés, la sensibilisation des neurones spinaux Ces remaniements vont s’accompagner de réactivité à la nociception de voies non nociceptives : voies de la sensibilité épicritique, ou arthrokinétique ? Analgésie efficace et précoce indispensable pour inhiber cette cascade de réactions

8. 8

9. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 9 17/03/2012 Cas clinique 2 Mme E., 57ans, secrétaire en activité, a présenté en 04 2006 un zona intercostal D5 – D7 droit, hyperalgique résolutif sous traitement usuel en trois semaines. Après trois mois d’accalmie la patiente a ressenti des douleurs dans le même territoire à type de brûlures et de décharges électriques intermittentes associées à contact très désagréable des vêtements sur la zone algique, l’obligeant à porter en permanence un bandage. La douleur perdure malgré la multiplicité des traitements: antalgiques 1 et 2. La patiente vous apparaît négligée sur le plan vestimentaire, n ’a envie de rien, a maigri de 6kg, est fatiguée et dort mal De quel type de douleur s’agit-il ? Argumentez

10. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 10 17/03/2012 Définition La douleur neuropathique (DN) est la conséquence directe d’une lésion ou d’une maladie affectant le système somato-sensoriel Pourquoi est – il important de reconnaître la DN ?

11. Epidémiologie des douleurs neuropathiques Prévalence en France : étude / DN4 31 % de douloureux chroniques 7 % des douleurs neuropathiques # 4,2 millions de français MG: 6 à 7 patients / mois 25% des DC CETD: 25% des patients Parcours des DN 1 an avant une Cs en CETD: Ancienneté 5 ans Coût moyen: 5800 euros Répartition: Cs 19%, médic. 12%, trs non médic 24%, ex. compl. 14%, hospit. 31%

12. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 12 17/03/2012 Douleurs neuropathiquesDonnées épidémiologiques

13. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 13 17/03/2012 Douleurs neuropathiquesDonnées épidémiologiques - suite

14. Caractéristiques discriminantes  Absence de lésion tissulaire évolutive Survenue après un intervalle libre Topographie douloureuse systématisée Sémiologie clinique stéréotypée

15. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 15 17/03/2012 Douleurs neuropathiques Contexte « classique » Lésion nerveuse connue Maladie neurologique Distribution dermatomale de la douleur Déficit sensitif marqué Pas d’association à d’autres types de douleurs Contexte difficile Pas de lésion nerveuse connue Pas de contexte neurologique Topographie atypique de la douleur Peu ou pas de déficit sensitif Association à des douleurs non neuropathiques

16. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 16 17/03/2012 Etiologies des douleurs neuropathiques Les lésions nerveuses périphériques mononeuropathie polyneuropathie Les lésions nerveuses centrales lésions médullaires lésions encéphaliques

17. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 17 17/03/2012 Douleurs neuropathiques

18. 18 17/03/2012 Douleurs neuropathiques

19. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 19 17/03/2012 Douleurs neuropathiquesDéfinitions de l’Association internationale pour l’étude de la douleur

20. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 20 17/03/2012 Douleurs neuropathiquesDéfinitions de l’Association internationale pour l’étude de la douleur

21. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 21 17/03/2012 Douleurs neuropathiquesDéfinitions de l’Association internationale pour l’étude de la douleur

22. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 22 17/03/2012 Signes cliniques d ’une douleur neuropathique Topographie compatible avec une origine neurologique périphérique ou centrale Sémiologie pathognomonique douleur spontanée continue superficielle de brûlure, de froid douloureux profonde d ’étau, de crampes douleur spontanée paroxystique décharges électriques éclairs, élancements sensations non douloureuses paresthésies, dysesthésies à type de fourmillements picotements, engourdissement, prurit

23. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 23 17/03/2012 Signes cliniques des douleurs neuropathiques Sémiologie pathognomonique Douleurs provoquées allodynie mécanique ou thermique hyperalgésie mécanique ou thermique Déficit sensitif au sein de la zone douloureuse hypoesthésie à la piqûre et ou thermique anesthésie Examens paracliniques EMG PES PEM Inutiles au diagnostic

24. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 24 17/03/2012 Questionnaire DN4 - Interrogatoire Question 1 – La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

25. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 25 17/03/2012 Questionnaire DN4 - Interrogatoire Question 3 – La douleur est-elle localisée dans un territoire ou l’examen met en évidence un des signes suivants ?

26. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 26 17/03/2012 Cas clinique 2 Mme E., 57ans, secrétaire en activité, a présenté en 04 20056un zona intercostal D5 – D7 droit, hyperalgique résolutif sous traitement usuel en trois semaines. Après trois mois d’accalmie la patiente a ressenti des douleurs dans le même territoire à type de brûlures et de décharges électriques intermittentes associées à contact très désagréable des vêtements sur la zone algique, l’obligeant à porter en permanence un bandage. La douleur perdure malgré la multiplicité des traitements: antalgiques 1 et 2. La patiente vous apparaît négligée sur le plan vestimentaire, n ’a envie de rien, a maigri de 6kg, est fatiguée et dort mal Quels mécanismes sous tendent cette douleur neuropathique ? Expliquez

27. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 27 17/03/2012

28. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 28 17/03/2012

29. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 29 17/03/2012 Allodynie Correspond à la perception d ’une sensation douloureuse en relation avec un stimulus non nociceptif Deux hypothèses Origine périphérique Entraînement de voisinage Ephapses Observée chez l ’animal Origine centrale Activation des neurones nociceptifs spinaux par des mécanodétecteurs à bas seuil Plasticité fonctionnelle = Aab---> libèrent AAE et SP ---> douleur Néosynapses collatérales abc/noci, modifications thalamiques

30. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 30 17/03/2012 Les mécanismes physiopathologiques réponse Les douleurs neuropathiques sont liées : à la sensibilisation des nocicepteurs périphériques à des décharges ectopiques de fibres C à une sensibilisation des neurones nociceptifs spinaux à une réorganisation centrale à un déficit des contrôles inhibiteurs à des décharges spontanées dans le système lemniscal: paresthésies avec décharges ectopiques des fibres A bêta: dysesthésies

31. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 31 17/03/2012 Type de douleur : réponse La douleur post-zostérienne de Mme E. a les caractéristiques d’une douleur chronique de type neuropathique. La topographie métamérique D8 G, brûlure, décharges électriques, allodynie et résistances aux traitements usuels sont caractéristiques des algies neuropathiques La durée supérieure à 6 mois définit une douleur chronique accompagnée de signes dépressifs fréquents dans cette circonstance

32. 6 points fondamentaux à rechercher...

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34. Exemple de topogaphies trompeuses: les douleurs centrales post-AVC cortical

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40. Traitements des douleurs neuropathiques

42. Informations à donner aux patients Nature de l’information : Les antalgiques usuels (paracétamol, AINS) sont peu ou pas efficaces dans ce type de douleur. Les molécules prescrites sont souvent utilisées dans d’autres indications mais ont une activité analgésique propre (antidépresseurs, antiépileptiques). Elles sont prescrites pour leur activité analgésique. Les traitements proposés ont une efficacité le plus souvent partielle sur la douleur. Informer du bénéfice attendu et des effets indésirables les plus fréquents et/ou les plus graves. Le délai d’action peut être retardé (plusieurs jours à plusieurs semaines).

43. Informations à donner aux patients L’efficacité peut être variable selon les symptômes douloureux. Le traitement ne doit pas être interrompu trop tôt en cas d’efficacité. Les traitements administrés par voie orale doivent être impérativement arrêtés progressivement pour éviter un risque de sevrage brutal à l’arrêt. La plupart des effets indésirables surviennent au cours de l’augmentation des doses mais beaucoup sont réversibles. Les traitements sont à prendre de façon systématique. Plusieurs traitements successifs peuvent être nécessaires avant d’aboutir à un résultat satisfaisant.

44. Traitements médicamenteux Efficacité thérapeutique fondée sur le NNT number needed to treat Tricycliques: NNT = 3,2 (2,8 – 3,9) NNH = 15,6 (11-25,7) IRSNA : NNT = 5,2 (4,1-7,1) NNH = 10,6 (8,1-15,8) IRS : NNT = 6,8 (3,5-16,2) NNH = 14,3 (6-103) prégabaline : NNT = 4,2 (3,4-5,4) NNH = 14,7 (11,2-21,6) gabapentine : NNT de 5,1 (4,1-6,8) / 3,8 (3,1-5,1) NNH = id carbamazepine : NNT = ? oxcarbazépine, lamotrigine,topiramate, clonazépam: inefficaces

45. Traitements médicamenteux Efficacité thérapeutique fondée sur le NNT number needed to treat morphine : NNT = 2,9 (2,3-3,9) NNH = 22 (11-1000) tramadol : NNT = 3,9 (2,8-6,8) NNH = 29,3 (9,3- ?) lidocaïne : NNT = ND NNH = ND mexilétine : NNT = 7,8 (4-136) NNH = 91 (26-?) antagoniste NMDA = NNT = 8,6 NNH = 16,2 (5,1-62) cannabinoïdes : NNT= 12,3 (6,4-?)

50. Synthèse des arguments scientifique pour les traitements non médicamenteux évalués dans les douleurs neuropathiques

51. 17/03/2012 51

52. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 52 17/03/2012 La stimulation magnétique répétitive : rTMS La TMS a été introduite en 1985 La première application a été la mesure des C.N. motrices sur les voies pyramidales : P.E.M. Stimulation électrique => champ magnétique => courant induit => dépolarisation neuronale : interneurones +++ Nécessite l ’intégrité de la ME et du TC Efficacité de la rTMS en haute fréquence 10 Hz, 10 sec. de stimulation, 50 sec. d ’intervalle entre 2 trains, 20 trains efficacité sur les douleurs trigéminales rTMS est un outil prédictif de la SC implantée: critère d ’inclusion mais pas critère d ’exclusion

53. CONCLUSION Le temps de l ’interrogatoire, de l ’examen clinique et de l ’évaluation d ’une douleur neuropathique est un temps essentiel. L ’évaluation des éléments qualitatifs et quantitatifs est délicate mais doit réalisée de manière assez systématisée La difficulté réside dans l ’absence de consensus dans la chronologie des choix thérapeutiques

54. C.E.T.D. Hôpital de la Timone 54 17/03/2012