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Prise en charge des conséquences fonctionnelles des fistules des anastomoses colo-rectales basses ou colo-anales

Prise en charge des conséquences fonctionnelles des fistules des anastomoses colo-rectales basses ou colo-anales. H Mosnier Groupe hospitalier Diaconesses – Croix Saint Simon. Le syndrome de résection antérieure. Anastomoses < 5 cm de l’anus

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Prise en charge des conséquences fonctionnelles des fistules des anastomoses colo-rectales basses ou colo-anales

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Presentation Transcript

  1. Prise en charge des conséquences fonctionnelles des fistules des anastomoses colo-rectales basses ou colo-anales H Mosnier Groupe hospitalier Diaconesses – Croix Saint Simon

  2. Le syndrome de résection antérieure • Anastomoses < 5 cm de l’anus • une diminution de la pression rectale de repos, • une disparition du réflexe recto-anal inhibiteur • une réduction de la capacité rectale • diminution constante du volume maximum tolérable et de la compliance • Ces anomalies s’améliorent avec le temps

  3. Au plan clinique • Augmentation du nombre des selles /24h • Fractionnement +++ très gênant plusieurs selles en quelques heures. • Troubles de la continence, fuites de gaz, souillures minimes incontinence aux selles très invalidante • Impériosité = l’impossibilité de se retenir >15 mn quand survient la sensation de besoin,

  4. Facteurs du résultat fonctionnel • Longueur de rectum restant (< 4cm) Bretagnol Gastroenterol clin biol 2004; 28: 155-9 Lewis Br J Surg 1992; 79:1082-6 • L’existence d’un réservoir Lazorthes 1997; 84: 1449-51 Sailer Br J Surg 2002; 89: 1108-17 • L’existence d’une radiothérapie • L’existence d’une fistule anastomotique + + + 13% incontinence sans fistules / 45% en cas de fistule anast. Hallböök Br J Surg 1996; 83: 60-2 Nesbakken Br J Surg 2001. 9 1266-7

  5. Fréquence des fistules /abcès • 10 à 20% des anastomose basse Rullier Br J Surg 1998 • 80% cicatrisent en 30 jours Civelli, E. Tumori 2002 • 2% de complications tardives Lyall, Colorectal Dis 2007 Risque : homme obèse, anast. colo-sus anale.  Stomie d’amont nécessaire dans ce cas Park,HA Dis Colon Rectum 2007 • Lee Anz J Surg 2007; 77: 381-4. Complications Fistules Anastomoses colo-sus-anales 10% 7% Anastomoses colo-anales 13% 4%

  6. Le sepsis pelvien aigu • Diagnostic clinique et radiologique Opacification hydrosolubles et TDM Severini, Eur Radiol 2000 • Drainage trans anastomotique radiologique ou per-cutané Penna, C. J Chir 2003 • Dérivation si non faite • Au mieux stomie d’amont • Sinon démontage anastomose et stomie terminale

  7. Les conditions d’un sepsis pelvien chronique • Pas de stomie initiale et pas de prise en charge précoce des complications septiques • Méconnaissance d’une fistule avant fermeture d’une stomie • Optimisme chirurgical devant la persistance d’une petite fistule

  8. Les stomies d’amont • Quel bilan avant fermeture ? • Examen clinique seul • Lavement hydro-soluble résultats variables da Silva, Colorectal Dis 2004 Severini, Eur Radiol 2000 • Endoscopie • Imagerie TDM / IRM / écho • Quand fermer ? Après le traitement de la fistule Attente et mise à plat par voie trans-anale Whitlow, Dis Colon Rectum 1997

  9. Conséquences d’un sepsis pelvien chronique • Tableau septique général • Sclérose autour du réservoir diminuant sa capacité • Sténose de l’anastomose • Emissions glaires / pus • Incontinence

  10. Si altération du résultat fonctionnel • Un toucher rectal doit rechercher • une sténose anastomotique • une sclérose /sténose autour du réservoir • l’état du sphincter • TDM / IRM • Abcès / fistules • Ostéite • Etat sphinctérien • Endoscopie Orifice fistuleux

  11. Les traitements • Régulateurs du transit inefficaces Le problème n’est pas là • Dilatations des sténoses efficaces si sténoses séquellaires sans persistance de suppuration chronique pelvienne • Mise à plat des foyers septiques + + +

  12. Chirurgie conservatrice du montage Drainage ± Stomie d’amont • Identification avec un anuscope ou un rectoscope de l’orifice fistuleux • Effondrement du mur entre paroi rectale et fistule avec des instruments de laparoscopie • Mise à plat de la cavité • Whitlow, Dis Colon Rectum 1997 6 malades régression de l’abcès 1 - 12 mois 1 dilatation anastomotique secondaire

  13. Chirurgie d’exérèse État général et local (sphincter) le permettant • Nouvelle anastomose colo-anale • Soave en cas d’anastomose colo-sus-anale • Exceptionnellement Amputation Schlegel, R. D., Dis Colon Rectum 2001 27 malades avec une sténose d’anastomose colo-rectale • 78% de fistule post-opératoire • 7 anastomoses colo-rectale pour des sténoses hautes • 20 anastomoses colo-anales pour sténoses du 1/3 moyen ou 1/3 inférieur (19 Soave) • Pas de récidive avec un suivi moyen de 28,7 mois (±14 mois)

  14. En conclusion, la chirurgie • Est le seul traitement des troubles fonctionnels consécutifs à une fistule d’une anastomose colo-rectale basse ou colo-anale. • Elle doit viser à la mise à plat de tous les foyers septiques • Au mieux par un geste de drainage • Sinon par une résection avec nouvelle anastomose • Des sténoses séquellaires peuvent nécessiter des dilatations secondaires

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