Cattedra di Chirurgia d’Urgenza I Facoltà Medica –Polo Pontino “Sapienza” Università di Roma

1. La Sindrome Compartimentale Addominale Up Date Seminari di Fisiopatologia Clinica e Terapia Chirurgica Bari 18-19 novembre 2010 Cattedra di Chirurgia d’Urgenza I Facoltà Medica –Polo Pontino “Sapienza” Università di Roma Prof. Franco Stagnitti

2. ACS : Definizione • Ipertensione addominale IAH • Aumento della pressione ( PIA > 12 mmHg - PPA < 60 mmHg) con alterazioni fisiopatologiche emodinamiche e respiratorie • Sindrome Compartimentale Addominale ACS • PIA > 20 mmHg +- PPA < 50mmHg • Manifestazioni cliniche di deficit viscerale

3. ACS : Definizioni WSACS 2007 • Primaria: condizione che si sviluppa in seguito a traumi o patologie addomino-pelviche o che si instaura dopo interventi di chirurgia addominale • Secondaria:condizione che non originada cause addominali • Ricorrente: condizione che si sviluppa in conseguenza del trattamento medico o chirurgico di una ACS primaria o secondaria

4. IAH Epidemiologia - Il 32,1% dei paz. critici in ICU sviluppa una IAH e il 4,2% una ACS, la presenza di IAH è fattore predittivo indipendente di mortalità M..L.N.G. Malbrain etc World J Surg. 2009 • -Tra i pazienti chirurgici in ICU il 50,5% sviluppa una IAH e il 8,2% una ACS • Dopo chirurgia d’ urgenza un terzo dei pazienti in ICU sviluppa una IAH e di questi un terzo sviluppa una ACS M. Sugrue etc, World J. Surg. 2009

5. IAH Incidenza - Nei pazienti in ICU la chirurgia addominale si associa ad una IAH nel 44,7% dei casi e causa in urgenza una mortalità più che tripla rispetto all’elezione (21,9 % vs 6,8 %) Malbrain M.L. etc. Crit. Care Med. 2005 • L’età media dei ricoverati in ICU con IAH : 61,5 a. Età media dei sopravvissuti : 57,4 a. e dei deceduti : 67,1 a. Malbrain M..L.N.Getc Crit. Care Med. 2007

6. Fattori predisponenti • Alto volume di infusioni (41%) Maxwell J.Trauma 1999 • Deficit di basi > 10-12 mEq Balagh J. Trauma 2003 • Sepsi (66%) – Acidosi (51%) – Coagulopatia (48%) Ipotermia (5,3%) Malbrain Int. Care Med. 1999 • Chiusura primaria 80% /Bogota Bag 17% • Obesità (BMI)Consensus 2007 Moore M.Arch. Surg. 2001 Compliance addominale Contenuto viscerale Contenuto addominale Perdite / Reintegro Consensus 2007

7. Fattori di rischio • Età • Patologie croniche • Ustioni circonferenziali >40% • Grading ISS • Sepsi peritoneale • Packing (…over) • Chirurgia addominale maggiore • Chiusura fasciale primaria

8. Traumatica Postoperatoria Infiammatoria Meccanica Emorragica Eziologia

9. Fisiopatologia IAH Elevazione diaframma Escursione respiratoria Compressione parietale Compliance addominale Aumento della P.venosa Stasi venosa e linfatica + 10 mmHg riduzione flusso 58% Aumento Pressione Capillare - Ischemia epatica e Ischemia intestinale Riduzione del ritorno venoso – TVP – Edemi declivi Fascite parietale – deiscenza - Valsalva retinopathy Sindrome Compartimentale Addominale Fatt. proinfiammatori Deenichin G. P. Surg. Tod. 2008

10. ACS Kaplan L J ect. Crit. Car. Med. 2008 Compressione Elevazione Compressione vascolare diaframma viscerale Aumento Pressione Compressione cardiaca Riduzione Compressione cardiaca Aumento GIF Intratoracica VCI RVP Compressione renale diretta Aumento Riduzione Pressione Stasi venosa encefalica Aumento Frazione shunt contrattilità Riduzione Aumento venosa cardiaca resistenze preload vascolari Diminuzione F.G. Riduzione Riduzione Traslocazione batterica output compliance intracranica cardiaco Deficit Deficit Ischemia Edema parete Ischemia Respiratorio Cardiocirc Ipertensione Valsalva Rethinopaty Deficit Epatica cerebrale Renale Intestinale

11. From ACS … to … Polycompartment Syndrome Ruolo centrale dell’addome e della IAH nel determinismo delle disfunzioni dei vari sistemi Pelosi P. etc. WSACS II ° Up Date 2010

12. Interazioni Fisiopatologiche CCS OCS CCS CST Oligo - Anuria Flusso Metabolismo HCS RCS ACS PCS G.I.F. ECS Polycompartment Syndrome M..L.N.G. Malbrain etc ICU Management. 2009

13. ACS : Classificazioni Wittmann • lieve 10-20 mmHg Compenso fisiologico • moderata 21-35 Oliguria e deficit viscerali • severa > 35 MODS Burch • Grado I 10 – 15 mmHg segni di compensazione fisiologica • Grado II 16 – 25 segni di ipertensione addominale • Grado III 26 – 35 Anuria e deficit viscerali • Grado IV > 35 MODS WSACS 2007 • Grado I 12 –15 mm Hg Compenso fisiologico • Grado II 16- 20 mm Hg Oliguria e deficit respiratorio • Grado III 21- 25 mm Hg Anuria e deficit viscerali • Grado IV > 25 mm HgMODS

14. PIA : Tecniche di Misurazione • Diretta • Gastrica • Vena cava inferiore • VescicaleKron Ann.Surg. 1984 • Paziente supino • Fine espirazione • Ripetere ogni 4-6 h • Non lesioni uretrali • Meno affidabile • Grandi obesi • per valori < 15 mmHg • Fratture pelviche • Packing pelvico

15. Misurazione pressione intra-vescicale • Kron Ann.Surg. 1984 mod. WSACS 2007 Manometro con zero sull’ascellare med. Lavaggio della vescica Introduzione di cannula da 16 G. nel foley Clampaggo via di uscita del foley Iniezione di 25cc dal manometro della PVC

16. Spiegelberg La monitorizzazione continua “CIAP”

17. IAH Distensione addominale Segni di infiltrazione e deiscenza parietale Tachipnea Oliguria precoce reversibile Segni TC ! ACS Anuria Acidosi Ipossia Atelettasia basale Diminuzione volume corrente Pressione di picco > 40 cm H2O Tachicardia Riduzione PVC Ipotensione Elevata Pressione intracranica ICP ACS Segni clinici Deterioramento clinico !

18. Programma terapeutico • Grado I 12 – 15 mantenere la volemia • Grado II 16 – 20 trattamento ipervolemico • Grado III 21 – 25 decompressione chirurgica/ Parachir. • Grado IV > 25 decompressione chirurgica • Favorire la Compliance Addominale • Evacuare il contenuto viscerale • Aspirare le raccolte addominali • Correggere l’equilibrio idrico • Mantenimento del trasporto di O2 • Ev. PEEP predecompressione • Omeostasi termica ! • Prevenire • Triade Killer • S. da Riperfusione Consensus 2007

19. Sindrome da riperfusione • Riespansione vene addominali • Diminuito precarico • Riassorbimento K e metaboliti acidi da processi anaerobi • Asistolia • Deficit respiratorio Mantenere il precarico : Alto volume di infusioni Mannitolo e bicarbonato di Na intraoperatorio Utilità dell’ Octreotide Morris J.A. 1993 –Ivatury R.R.1997- Deenichin G.P. 2008

20. Decompressione chirurgica SLAF : Subcutaneus linea alba fasciotomy Leppaniemi 2007 • Indicazione • IAH > 25 mmHg e segni di ACS • Tecnica • Esplorazione e lavaggio addominale • Trattamento delle lesioni • Damage Control Surgery • Chiusura della parete • Chiusura temporanea Tecniche di Open Abdomen

21. Chiusura della laparostomia • Tempi (7-10 gg) • Risoluzione patologia causale • Ripristino della ossigenazione tissutale • Normalizzazione della diuresi • Modalità • Valutazione della compliance addominale • Chiusura primaria della fascia • Impiego di reti protesiche • Skin expanders e lembi muscolo-cutanei • Component separation (Ramirez 1990)

22. Mortalità • 100% senza decompressione 59% negli operati Saggi J.Trauma 1998 • 100% ACS sec. a peritonite Biffi Am.J.Surg. 2001 • 62% su 107 traumi ISS 32 Morris Ann.Surg. 1993 • 44% su 70 Traumi ISS 22 Ivatury J.Trauma 1998 • 50% su 706 traumi ISS 18 Hong Br.j.Surg. 2002 Mortalità media ridotta dal 90 al 40% nel corso degli ultimi 80 anni De Weele J.J. Crit. Care 2006

23. Prognosi Diagnosi Precoce di ACS ! • Tempo medio di diagnosi 3 ore nei sopravvissuti 25 ore nei decedutiMaxwel J.Trauma 1999 • Traumi gravi con ISS medio 27 Senza ACS 17% di mortalità Con ACS primaria 64% di mortalità Con ACS secondaria 53% di mortalità Balagh J.Trauma 2003 Opportunità di anticipare il timing della decompressione

24. Decompressione preventiva Pazienti critici : 2 gruppi omogenei • Diminuzione incidenza ACS dal 64% al 43% • Diminuzione mortalità Dal 44% al 28% Cheatham M.L J.Trauma 2000

25. Abdominal Compartment Syndrome Il trend • Anni 1990 : Dopo DCS 40% di ACS prim. • Inizio 2000 : sviluppo Open Abdomen • News fluid resuscitation Protocols • Dopo il 2003 : 14% di ACS (6% primaria) • 2007 : decremento incidenza ACS prim. e sec. • Fino alle odierne vacuum techniques Balogh Z.J. etc. World J.Surg. 2009

26. Abdominal Compartment SyndromeIl futuro • Controllo routinario della IAP • Nuovi protocolli di resuscitazione • Migliore controllo delle emorragie • Minore ricorso al packing • Maggiore dimestichezza con l’open abdomen Sugrue M. etc. World J.Surg. 2009