1 / 63

Sreening VVV v I. a II.trimestru těhotenství

Sreening VVV v I. a II.trimestru těhotenství. D. Springer ÚKBLD VFN a 1.LF UK Praha 2. Down’s Syndrome. Down ův syndrom (DS) je vrozená vada způsobená trizomií chromo z om u 21 Popsán poprvé v roce 1866 JLH Down Incidence ve střední Evropě ~1 in 900 těhotenství

zach
Download Presentation

Sreening VVV v I. a II.trimestru těhotenství

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Sreening VVV v I. a II.trimestru těhotenství D. Springer ÚKBLD VFN a 1.LF UK Praha 2

  2. Down’s Syndrome • Downův syndrom (DS) je vrozená vada způsobená trizomií chromozomu 21 • Popsán poprvé v roce 1866 JLH Down • Incidence ve střední Evropě ~1 in 900 těhotenství • Riziko se zvyšuje s věkem matky

  3. Testování na Downůvsyndrom • Neexistuje test, který by určil predispozici rodičů • Amniocentéza není použitelná pro masový screening • Amniocentéza může vést k abortu • Nepřímé testování plodu přes mateřské sérum

  4. Rozložení pozitivity ve II.trimestru Pozitivní na DS Pozitivní na NTD Skutečně postižené těhotenství Negativní výsledek screeningu

  5. Vstupní data • Přesné měření délky gestace - UZ • Věk matky • Datum odběru • Počet plodů • Použití kvalitního programu k hodnocení rizika

  6. hCG • glykoproteinový dimer tvořený a a b podjednotkami • v raném těhotenství stimulace syntézy progesteronu ve žlutém tělísku • typický průběh koncentrace hCG v těhotenství

  7. AFP • specifický fetální a-protein produkovaný žloutkovým váčkem • typicky stoupající koncentrace v mateřském séru • indikuje otevřené defekty plodu nekryté kůží

  8. estrogenní hormon produkovaný placentou spolupráce plodu s placentou uE3 je labilní struktura Lipémie interferuje při stanovení Rozdílná afinita protilátek podle provenience Nárůst pozitivity neodpovídá výtěžnosti uE3

  9. Hladiny stanovovaných markerů • sestupný průběh u hCG • vzestupný trend u AFP a uE3 • u těhotných s DS se dynamika opožďuje • vysoké hCG • nízké AFP a uE3

  10. MoM • Medián – střední hodnota souboru • Min 50 vyšetření pro každý týden těhotenství • MoM – násobky mediánu • Umožní srovnat i různé metody • Riziko M.Down – MoM hCG vyšší než 2,5 MoM AFP nižší než 0,5

  11. II.trimestr Gynekologové Laboratoř II.trimestr Genetik Screeningové centrum Výpočet rizika a kontrola genetika Pozitivní výsledky

  12. II.trimestr • Výhody • je dobře dostupný po celé republice • stanoví hladinu AFP • Nevýhody • pokročilejší těhotenství • nelze zvýšit záchyt nad 65% postižených

  13. Stanovení specifického těhotenského proteinu PAPP-A Specializovaný ultrazvuk - měření nuchální translucence - NT Stanovení volné b podjednotkyhCG ? Přítomnost nosní kůstky – nemá rozměr - pouze +/- ??? I. trimestr

  14. PAPPsPregnancy Associated Plasma Proteins • detekovány imunochemicky v séru těhotných • 4 typy – • A - metaloproteináza závislá na Zn, úloha – štěpení IGFBP, které mají roli při regulaci lokálních proliferačních reakcí. Štěpení IGFBP vede k aktivaci IGF • B - funkce neznámá • C = SP1 protein • D = lidský placentární laktogen (hPL)

  15. PAPP-A v těhotenství • nejvyšší koncentrace v na konci III.trimestru • po porodu okamžitě klesá, biologický poločas rozpadu je 3 – 4 dny • snížená hladina u většiny chromozomálních aberací – u M.Down jen v I.trimestru! • nízké hladiny mohou ohlašovat hrozící potrat

  16. Volná b podjednotkahCG • Problém s dosažením reprodukovatelnosti • Pro stanovení se musí materiál rychle transportovat do laboratoře nebo separovat sérum • Transport v chladu

  17. I.trimestr • Výhody • časný záchyt nejen DS, ale i dalších odchylek • širší možnosti neinvazivního vyšetřování • při měření NT se zároveň určí přesná gestace • NT lze změřit u každého plodu zvlášť při násobné graviditě • vyšší senzitivita testu při nízké falešné pozitivitě • jasné výstupy, snadný audit a kontrola výsledků jednotlivých typů screeningu (ultrazvukového i biochemického).

  18. I.trimestr • Nevýhody • není zatím dostupný všem • nutná týmová spolupráce • přesnost NT je závislá na zkušenosti ultrazvukisty a kvalitě UZ • ne všechny ženy se dostaví včas pro screening • chybí hodnota AFP pro NTD – UZ ve 20.týdnu

  19. PAPP-A a free b-hCG Plod s DS bude mít v průměru 2.0 MoMb-hCG a 0.4 MoM PAPP-A

  20. UZ zdravého plodu s označením měřené NT (1,5 mm)

  21. UZ plodu s DS s označením měřené NT (3,4 mm)

  22. Plod s Turnerovým syndromem NT(10 mm)

  23. NT + free bhCG a PAPP-A jsou nezávislé markery, pro každý lze spočítat MoM • Výsledky obou vyšetření lze kombinovat s double nebo triple testem. • Zvýšení výtěžnosti na 80% oproti současným 65% při vyšetření pouze ve II. trimestru

  24. I.trimestr Gynekologové 11. – 13. týden UZ - NT + přesná délka těhotenství 10. -12. týden laboratoř I.trimestr Genetik Vyhodnocení ASTRAIA Pozitivnívýsledky Výsledky I.trimestru

  25. Provádění screeningu v I.trimestru • Kombinovaný screening • Jen I. trimestr • Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden stanovení PAPP-A resp.free bhCG • UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden zároveň hodnocení celého screeningu v I.trim. • Část gynekologů prosazuje pouze tento způsob provádění screeningu VVV

  26. Provádění screeningu VVV • Integrovaný screening • Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden stanovení PAPP-A resp.free bhCG • UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden bez hodnocení • Stanovení AFP, hCG resp.uE3 v 15-17.týdnu • a konečné vyhodnocení celého screeningu • Větší záchyt, ale zároveň větší stres pro těhotnou

  27. Integrovaný test

  28. Provádění screeningu VVV • Sekvenční screening • Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden stanovení PAPP-A resp.free bhCG • UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden zároveň hodnocení celého screeningu v I.trim. – možnost odběru a kultivace choriových klků • Stanovení AFP a hCG v 15-17.týdnu a oddělené vyhodnocení výsledku • Větší záchyt, ale zároveň riziko většího množství AMC, větší stres pro těhotnou

  29. SURUSS N.J.Wald, J.Walters, C.Rodeck, L.Chitty, A.K.Hackshaw, A.M.Mackinson Spolupráce 24 klinik v UK a 1 v Rakousku, publikováno 2003 Výsledky jsou založeny na vyšetření 47 053 jednočetných těhotenství, z toho bylo 101 postiženo Downovým syndromem Měření a testy: NT 9.-13.týden těhotenství sérum: PAPP-A, free β-hCG, AFP, total hCG, uE3, inhibin-A moč: invasive trophoblast antigen (ITA), β-core fragment, total hCG, free β-hCG

  30. SURUSS Serum, Urine and Ultrasound Screening Study Měřením různých markerů pro I. i II.trimestr v séru i v moči stanovena • Efektivita - při 85% záchytu stanoveno procento falešné pozitivity pro jednotlivé postupy • Bezpečnost – vyjádření počtu ztracených plodů při zbytečně provedené AMC nebo CVS • Cena – vyjádřená na vyšetřenou ženu a na zachycený plod s DS

  31. SURUSS Bezpečnost – nejnižší počet ztracených těhotenství souvisí s výškou falešné pozitivity: U integrovaného testu je to 9 na 100 000 těhotenství, u kombinovaného 44 a u triple testu 67 ztracených plodů Cena – vzhledem k nižšímu počtu invazivních výkonů je cena u integrovaného screeningu v součtu nákladů srovnatelná s ostatními typy screeningu.

  32. SURUSS Efektivita FP při 85% záchytu • Integrovaný test – 1,2% • Sérum integrovaný test – 2,7% • Kombinovaný test – 6,1% • Triple test – 9,3% • Double test – 13,1%

  33. SURUSS Závěry • Všeobecně: integrovaný test • Pokud není dosažitelné měření NT: sérum integrovaný test • Pro ženy, které vstupují do screeningu ve II.trimestru těhotenství: quadruple test (triple test + inhibin) • Pro ženy, které si přejí screening jen v I.trimestru: kombinovaný test

  34. First trimester or second trimester screening for Down’s syndromeF.D.Malone, J.A.Canick at all forFASTERFirst- and Second-Trimester Evaluation of Risk Spolupráce 15 klinik v USA, publikováno 2005 Výsledky jsou založeny na vyšetření 38 167 jednočetných těhotenství, z toho bylo 117 postiženo Downovým syndromem

  35. FASTER Efektivita FP při 85% záchytu • Integrovaný test – 0,8 - 1,2% (11.-13.týden) • Sérum integrovaný test – 3,6 - 5,2% • Kombinovaný test – 3,8 - 6,8% • Triple test – 14% • Quadruple test – 7,3%

  36. FASTER Závěry • Kombinovaný screening v I.trimestru v 11.týdnu těhotenství je lepší než screening ve II.trimestru, ve 13.týdnu má podobnou výtěžnost • Sekvenční i plně integrovaný test mají vyšší záchyt a nižší falešnou pozitivitu

  37. Další péče o pozitivní nálezy • genetická konzultace + UZ • amniocentéza • kultivace chromozomů • do 24.týdne lze přerušit těhotenství ze zdravotních důvodů • v současnosti - od 22.týdne a 500g se mluví o předčasném porodu.

  38. Amniocentéza • Provádí se mezi 15. a 18. týdnem • Odběr se provádí pod UZ kontrolou • Riziko abortu 1:100 • Kultivace buněk plodu • Lze odhalit další chromozomální aberace • V současné době možnosti PCR

  39. Odběr choriových klků • Chorionic Villus Sampling (CVS) • Provádí se kolem 11. – 13. týdne • Odběr z vyvíjející se placenty pod UZ kontrolou • ?Mírně zvýšené riziko abortu

  40. AMNIO-PCR • Provádí se z malého množství plodové vody • Lze provádět od 12. týdne těhotenství • Výsledek je znám do 24h po odběru • Odhalí nejčastější chromozomální vady • Trisomie 21 (Downův syndrom) • Trisomie 18 (Edwardsův syndrom) • Trisomie 13 (Patauův syndrom) • Triploidie • Sex chromosome aneuploidie • cystická fibrosa • 100% shoda detekce s kultivací

  41. Informovanost těhotných Seznámení s podstatou testu před jeho provedením Možnost konzultace během celého těhotenství i na www Komunikace laboratoře s gynekology i genetiky Informační materiály

  42. Možnosti screeningu

  43. Falešná pozitivita a výtěžnost Zdroj: Studie SURUSS a FASTER

  44. Doporučení • Doporučení Americké gynekologicko-porodnické společnosti (2007), prováděcí standardy Britské královské gynekologicko-porodnické společnosti (2003) a ministerstva zdravotnictví UK vychází z výsledků uvedených studií. • Jako nejvýhodnější a nejvýtěžnější doporučují integrovaný, resp. sérum integrovaný test • Provádění odděleného prvo- a druhotrimestrálního screeningu vede ke zvyšování falešné pozitivity

  45. Pracovní standardy UK screeningové komise pro provádění screeningu DS 2003 Část 8 týkající se laboratoří: 1. Laboratoř musí být akreditovaná 2. Musí se úspěšně účastnit EQA 3. Za screening odpovídá jedna osoba s patřičným vzděláním a praxí 4. Laboratoř má dokumentovaný postup při pozitivním výsledku 5. Nastavení IQA 6. Multidisciplinární audit na lokální i regionální úrovni 7. Ročně minimálně 1000 vyšetření, 5000 pro samostatnost 8. 95% výsledků vydat do 3 pracovních dnů 9. Nastavení rizika na 1:250 v termínu 10. Užití minimálně dvou markerů k dosažení minimálně 60% záchytu při 5% falešné pozitivitě

  46. Česká společnost klinické biochemie (ČSKB ČLS JEP)Česká společnost nukleární medicíny (ČSNM ČLS JEP) -sekce imunoanalytických metodČeská gynekologicko-porodnická společnost (ČGPS ČLS JEP)Společnost lékařské genetiky ČLS JEP (SLG ČLS JEP)Referenční laboratoř MZ ČR pro klinickou biochemiiNovelizované a experty upravené doporučení ze 17. 3. 2006 Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství

  47. I. Požadavky na laboratoře • Podmínkou je doložitelné provádění min. 1 000 screeningových vyšetření ročně, platí pro I. i II. trimestr • Laboratoř musí mít pracovníka (VŠ) odpovědného za provádění screeningu a za systém vnitřní i externí kontroly kvality • Laboratoř se účastní min. 2 kontrolních cyklů ročně • Laboratoř má vypracovaný postup pro odběr, transport a skladování vzorků, které provádí v souladu s požadavky na preanalytickou fázi

  48. I. Požadavky na laboratoře • Laboratoř spolupracuje s gynekologem a genetikem, který provádí konečné vyhodnocení screeningu. • Výsledky jsou vydány laboratoří nejpozději do tří dnů od přijetí vzorku • Výsledky výpočtu rizika VVV jsou vydávány nejen v absolutní hodnotě, ale i v násobcích mediánu pro daný gestační věk • Výsledek screeningu je předáván požadujícímu gynekologickému pracovišti, které je odpovědné za další postup.

More Related