Rekomendacje PTN AIDS Postępowanie w kwasicy mleczanowej

1. Rekomendacje PTN AIDS Postępowanie w kwasicy mleczanowej Klinika Hepatologii i Nabytych Niedoborów Immunologicznych Akademii Medycznej Warszawie Aneta Cybula

2. Kwasica mleczanowa występuje: • po intensywnym wysiłku fizycznym • we wstrząsie • w hipoksji • w terapii biguanidami (rzadko) • przy zatruciu: • salicylanami • alkoholem metylowym • glikolem metylenowym

3. Częstość występowania kwasicy mleczanowej • 3,9/1000 leczonych NRTI/ rok • 1,5-2,5% leczonych NRTI Częstość występowania subklinicznej hiperlaktatemii • 8,0 – 21% leczonych NRTI International Journal of Infectious Diseases (2005) 9, 228-229

4. Śmiertelność w przebiegu kwasicy mleczanowej • Kwas mlekowy > 10 mmol/l – 80%

5. NRTI wywołujące kwasicę mleczanową • d4T/ddI • d4T • ddI • AZT • 3TC • FTC • ABC • TDF - teoretycznie

6. Ocena czynników zwiększających ryzykawystąpienia kwasicy mleczanowej u osób leczonych NRTI • Płeć żeńska • Kobiety w ciąży • Starszy wiek • Otyłość • Limfocyty CD4 poniżej 300 • Współistnienie choroby wątroby • Stosowanie ARV powyżej 6 m-cy • Jednoczesne stosowanie rybawiryny

7. Wszyscypacjenci przyjmujący leki z grupy NRTI powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia objawów sugerujących pojawienie się KWASICY MLECZANOWEJ

8. Monitorowanie stężenia kwasu mlekowego u leczonych NRTI z objawami klinicznymi • Zmęczenie • Nudności • Wymioty • Bóle brzucha • Brak apetytu • Chudnięcie • Zaburzenia rytmu serca • Zaburzenia oddychania

9. Warunki pobrania krwi do badania kwasu mlekowego • Schłodzona probówka z fluorkiem szczawianu • Transport do laboratorium w lodzie • Oznaczenie do 4 godzin od pobrania • Pobranie krwi bez stazy • Nie wolno palić papierosów przed badaniem • Po odpoczynku • Prawidłowe nawodnienie

10. Obliczenie luki anionowej Suma stężeń Cl- + HCO-3 stanowi około 85 % wszystkich anionów osocza. Pozostałe tworzą tzw. lukę anionową Wzór na obliczenie wartości luki anionowej : A =[Na+] – {[Cl- ]+ [HCO-3]} Prawidłowa luka anionowa wynosi: 12 +/- 4 mmol/l

11. Badania laboratoryjne • oznaczenie stężenia kwasu mlekowego (potwierdzenie ponownym badaniem) [norma = 0,7 – 2,1 mmol/l] • badania biochemiczne: CPK,LDH,AST,ALT,GGTP,AMYLAZA w surowicy • gazometria tętnicza (pH i stężenie dwuwęglanów) • poziom albumin

12. Rekomendacje diagnostyczne:monitorowanie parametrów lab. i objawów klinicznych • CPK • LDH • AST, ALT, GGTP • AMYLAZA • LUKA ANIONOWA • GAZOMETRIA • HIPOALBUMINEMIA

13. Rekomendacje terapeutyczne • Przerwanie terapii ARV jeśli stężenie kwasu mlekowego >5 mmol/L z objawami klinicznymi i >10 mmol/L • Zamiana d4T, ddI, AZT na ABC, 3TC, FTC, TDF kontrola stężenia kwasu mlekowego co 4 tyg. przez co najmniej kolejne 3 miesiące • Ponowne włączenie ARV po normalizacji stężenia kwasu mlekowego i wyrównaniu zaburzeń metabolicznych Ponowna terapia : 2PI/r lub 2PI/r + NNRTI

14. Rekomendacje terapeutyczne • Opieka w warunkach szpitalnych (nawodnienie, podanie dwuwęglanów, dializy, respirator) • Leki: • antyoxydanty ?

15. Podsumowanie • Kwasica mleczanowa-rzadkie lecz zagrażające życiu powikłanie ARV • NRTI (ddC,ddI,d4T)-najczęściej powodują kwasicę mleczanową • Trudności diagnostyczne: • niecharakterystyczne objawy kliniczne • mała specyficzność parametrów laboratoryjnych • trudności w monitorowaniu • Terapia • przerwanie terapii ARV • opanowanie zaburzeń metabolicznych • alternatywna zamiana NRTI lub eliminacja NRTI ze • ze schematu leczenia ARV