Cukura diabēta laboratoriskā diagnostika un kontrole

1. Cukura diabēta laboratoriskā diagnostika un kontrole Una Gailiša Endokrinologs Rīgas 2.slimnīca

2. CD etioloģiskā klasifikācija • 1.tipa CD- aizkuņģa dziedzera  šūnu destrukcija ar absolūtu insulīna deficītu • 2.tipa CD- insulīna rezistence ar insulīna sekrēcijas traucējumiem • Citi specifiskie CD tipi • Šūnu ģenētiskie defekti (piemēram, MODY tipa diabēts – Maturity – Onset Diabetes of the Young) • Aizkuņģa dziedzera slimības (piemēram, pankreatīts) • Endokrinopātijas (piemēram, akromegālija) • Medikamentu un ķīmisku vielu radītas izmaiņas (piemēram, glikokortikosteorīdi) • Gestācijas diabēts (pārejoša diabēta forma, ko diagnosticē tikai grūtniecības laikā)

3. 1.tipa cukura diabēts • 1.tipa CD raksturojas ar absolūtu insulīna deficītu sakarā ar aizkuņģa dziedzera saliņu β-šūnu bojāeju un tā vienīgais ārstēšanas veids ir insulīna aizvietojošā terapija.

4. Glikozes noteikšana savlaicīgai 2.tipa CD atklāšanai • Katru gadu visiem cilvēkiem pēc 45 g.v. • Jaunākiem par 45 g.v. – ja ir CD riska faktori • Kontrolēt glikozes līmeni arī adipoziem bērniem pēc 10 g.v. 2.tipa CD sākums parasti ir 4-7 gadi pirms to diagnosticē!

5. 2.tipa cukura diabēta riska faktori • 1.pakāpes radiniekiem konstatēts CD • Vecums > 45 g. • Aptaukošanās • Dislipidēmija • Hipertensija • Sievietes ar gestācijas CD anamnēzē • Smēķēšana • Agrāk konstatētas glikozes tolerances izmaiņas

6. 2. tipa CD attīstības risks atkarībā no ĶMI

7. Hiperglikēmijas attīstība 2.tipa CD gadījumā Insulīna rezistence Paaugstināta glikozes produkcija aknās Samazināta glikozes izmantošana skeleta muskuļos Hiperglikēmija 2.tipa cukura diabēts β šūnu funkcijas traucējumi (insulīna sekrēcijas defekti)

8. Glikozes noteikšana • Glikozes noteikšana asinīs pirmreizējai CD diagnostikai jāveic tikai akreditētā laboratorijā, jo tikai laboratorijas tehnika var dot augstu precizitāti gadījumos, kad sastopami robežlielumi • Glikozes noteikšana asinīs akreditētā laboratorijā nav nepieciešama, ja CD diagnoze ir skaidra un glikozes noteikšanas mērķis ir tikai terapijas kontrole vai pacientu atlase padziļinātai izmeklēšanai Guideliness and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Sacks D.B. at al Diabetes Care, Vol.25,Nr4,April 2002

9. Cukura diabēta diagnostiskie kritēriji • CD simptomi (polidipsija, poliūrija, ķermeņa svara zudums u.c.) + glikozes līmenis plazmā  11,1 mmol/l jebkurā laikā • Glikozes līmenis plazmā tukšā dūšā (nav ēsts pēdējās 8 h)  7,0 mmol/l, nosakot divas reizes pēc kārtas • Cukura slodzes testa laikā 2 h pēc glikozes ieņemšanas glikozes līmenis plazmā  11,1 mmol/l

10. Jauni kritēriji glikozes vielmaiņas traucējumu diagnostikā!

11. CD un glikozes vielmaiņas diagnostisko kritēriju izmaiņas

12. Glikozes vielmaiņas traucējumi jeb “PREDIABĒTS” • Glikozes tolerances traucējumiem (GTT) un tukšas dūšas (TDGT) ir vienlīdz nozīmīga loma CD attīstības prognozē (~30% ir gan GTT, gan TDGT) • Ja ir TDGT, tad ir jāizslēdz CD iepēja, veicot cukura slodzes testu Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care 26:3160-3167,2003

13. Cukura slodzes tests · Pieaugušajiem: 75 g glikozes + 250-300 ml ūdens, jāizdzer 5 min. · Bērniem: 1,75 g glikozes/kg (maks. līdz 75 g) · Jānosaka glikozes līmenis plazmā tukšā dūšā un 2 h pēc glikozes ieņemšanas

14. Glikozes slodzes tests ar 100 g glikozes grūtniecēm • Testu sāk tukšā dūšā (nav ēsts 8 h) • Gestācijas diabētu diagnosticē, ja 2 vai vairāki glikozes rādītāji ir paaugstināti mmol/l Tukšā dūšā 5,5 1h 10,0 2h 8,6 3h 7,8

15. CD kompensācijas rādītāji • Glikoze Tukšā dūšā 4,4 – 6,1 mmol/l Postprandiāli 5,5 -8,0 mmol/l • Glikozētais hemoglobīns HbA1c < 6,5%

16. Glikēmijas paškontrole Glikēmijas paškontrole nozīmē to, ka pats diabēta pacients regulāri nosaka cukura līmeni asinīs ar glikometru • Rekomendējama visiem pacientiem ar insulīna terapiju • Pastāv tieša korelācija starp paškontroles biežumu un vēlīno CD komplikāciju attīstības risku

17. Glikozes paškontroles biežuma ietekme uz HbA1c Peterson CM,et al. Am J Med. 1986;81;69-72

18. Glikometri Tos izmanto • Diabēta pacienti mājās, skolās, darba vietās • Medicīnas darbinieki akūtās un hroniskās slimību situācijās • Ārstu praksēs – diabēta kontrolei un pacientu kontrolei, lai atlasītu pacientus padziļinātai izmeklēšanai

19. Latvijā biežāk lietotie glikometri

20. Ko diabēta pacients iegūst ar regulāru paškontroli • Noskaidro patreizējo situāciju • Samazina atkarību no veselības profesionāļiem • Noskaidro kādas ir glikozes līmeņa svārstības diennakts laikā, vai nozīmētā terapija ir adekvāta • Izvērtē diētas ietekmi uz glikēmiju Iespēja nodrošināt glikozes līmeni tuvu normālam un aizkavēt CD vēlīnās komplikācijas!

21. Glikēmijas paškontrole 2.tipa CD pacientiem • 2.tipa CD pacientiem rekomendējama glikēmijas paškontrole vismaz 2 dienas nedēļā 3 reizes dienā • 2.tipa CD pacientiem, kas ārstēšanā saņem insulīnu, glikēmijas paškontrole optimāli būtu jāveic 3-4 reizes dienā, katru dienu.

22. Kāpēc 2.tipa CD pacientiem ir svarīgi kontrolēt postprandiālo glikēmiju? • Pacientiem ar 2.tipa CD novēro tiešu saistību ar postprandiālo hiperglikēmiju un kardiovaskulāro mirstību • Glikozes tolerances traucējumi izraisa trīs reizes augstāku miega artērijas stenozes risku nekā normāla glikozes tolerance Is Postprandial Glucose Control Important? Parkin C.G. Clinical Diabetes , Vol.20,Nr2,2002

23. Glikēmijas paškontroles shēma pacientiem ar 2.tipa CD

24. Pacientiem ar 1.tipa cukura diabētu glikozes paškontrole jāveic 3-4 reizes dienā, katru dienu! • Lai uzturētu normoglikēmiju un adaptētu insulīna devas • Lai novērstu hipoglikēmijas • Lai novērstu smagas hiperglikēmijas • Lai pielāgotos dzīves ritma izmaiņām • Lai novērstu diabēta vēlīno komplikāciju attīstību

25. Barjeras, kas pacientam traucē veikt regulāru glikēmijas paškontroli • Bailes no sliktiem mērījumu rezultātiem • Kontrolei nepieciešamie naudas tēriņi • Sāpes, durot pirkstā

26. Ārsta barjeras, kuru dēļ pacients neveic regulāru glikēmijas paškontroli • Neizpratne un nezināšana par paškontroles nepieciešamību, ārsts to nav rekomendējis • Ārsts domā, ka pacientam tas nepatiks. Īstenībā pacients grib zināt “kur viņš ir “ un “kas ar viņu ir” • Ārstam ir jābūt ieinteresētam redzēt rezultātus • Pacientam jābūt apmācītam, ko darīt un kā interpretēt rezultātus

27. Paškontroles datu izvērtēšana • Pievērst uzmanību hipoglikēmijām, nopietni vērtēt nakts hipoglikēmijas • Izvērtēt vai hiperglikēmija ir pastāvīga vai arī tikai noteiktos diennakts laikos • Izmainīt insulīna terapiju pēc paškontroles datu līknes

28. Pacienta glikēmijas līkne, kas iegūta glikometru pieslēdzot datoram

29. Pacienta glikēmijas apļa diagramma

30. Insulīna terapija ar insulīna pumpi neatbrīvo pacientu no regulāras glikozes paškontroles • Insulīna pumpis – ierīce, kas nepārtraukti, visu diennakti, mazās frakcinētās devās ievada diabēta pacienta zemādā īsas darbības insulīnu vai īsas darbības insulīna analogu (kas nodrošina bazālo insulīna nepieciešamību) • Ēdienreizei paredzēto insulīna devu pacients ievada nospiežot pogu un uzstādot insulīna devu, kas atbilst maltītē paredzētajam ogļhidrātu daudzumam

31. Glikozes noteikšana urīnā • Mazinformatīva un nav rekomendējama ikdienas kontrolei pacientiem ar cukura diabētu

32. Glikozētais hemoglobīns HbA1C Hemoglobīns ir proteīns, kas atrodas sarkanajās asins šūnās. Tā ir daļa no sarkanās asins šūnas, kas pārnes skābekli no plaušām uz pārējiem organisma audiem Hemoglobīns nes arī glikozi, tādēļ, ka glikoze var saistīties ar visa veida proteīniem organismā Kad glikoze ir piesaistījusies pie hemoglobīna, tas ir uz visu sarkanās asins šūnas dzīves laiku 3-4 mēnešiem Jo lielāks glikozes līmenis asinīs, jo vairāk glikoze saistās ar hemoglobīnu

33. HbA1C noteikšana • HbA1C norāda uz “vidējo cukura līmeni” pēdējos 2-3 mēnešos • HbA1C nepieciešams noteikt katrus 3 mēnešus • Ja CD kompensācija ir stabila, tad atsevišķos gadījumos HbA1C varētu noteikt katrus 6 mēnešus • Atspoguļo tikai vidējo glikēmiju, bet ne glikozes līmeņa variācijas, tādēļ svarīgi to salīdzināt ar paškontroles datiem

34. UKPDS -United Kingdom Prospective Diabetes Study Pētījuma ilgums 10 gadi, kurā iekļauti 4209 pacienti ar 2.tipa cukura diabētu; Tie bija sadalīti 2 grupās: Intensīvās terapijas grupā ar intensīvu paškontroli un terapijas maiņu Konvencionālās terapijas grupā HbA1c pirms pētījuma ~ 9%, pēc :   intensīvās th.gr.: 7,0% konvenc.th gr.: 7,9%

35. UKPDS pētījuma rezultāti UKPDS pētījums parādīja, ka HbA1c pazemināšana par 1% ievērojami samazina diabēta komplikācijas:  25 % mazāk CD mikrovaskulārās komplikācijas  12 % mazāk citas CD vēlīnās komplikācijas

36. Laba glikēmijas kompensācija (labāks HbA1C rādītājs) samazina CD komplikāciju attīstību DCCT Kumamoto UKPDS HbA1C 97% 97% 87% Retinopātija 63% 69% 17-21% Nefropātija 54% 70% 24-33% Neiropātija 60% - - Makro- - - 16% vaskulārās komplikācijas

37. Laba glikēmijas kontrole samazina CD pacientiem visu iemeslu nāves risku

38. CD diferenciāldiagnostiskie testi • Autoantivielas • C-peptīds • Insulīns

39. Autoantivielas • Izmanto, lai neskaidros gadījumos diferencētu: 1.tipa CD no 2.tipa CD 2.tipa CD no LADA (lēni progresējošs 1.tipa CD) 1.a.tipa CD no 1.b.tipa CD Autoantivielas ir pozitīvas autoimūna 1.tipa CD gadījumā ! Immunologicalmarkers in the Diagnosis and Prediction of Autoimmune Type 1a Diabetes. Winter W.E. et al. Clinical Diabetes, Vol.4(20), 2002

40. Autoantivielas kā 1.tipa CD marķieri • ICA (saliņu šūnu citoplazmatiskās autoantivielas • IAA (insulīna autoantivielas) • GADA (glutamātskābes dekarboksilāzes autoantivielas) • IA-2A autoantivielas, kas ietver ICA 512; IA-2C

41. Floridas Universitātes pētījums 1.tipa CD pacientu radiniekiem

42. Insulīna un C peptīda noteikšana • Lai diferencētu gadījumus, kad CD pacientam vēl ir iespējama p.o. th. vai uzreiz jāuzsāk insulīna th. • Pacientēm ar PCO, kas varētu būt kandidātes insulīna rezistences terapijai • Pacientiem, kuriem uzsākta insulīna th. sakarā ar augstu hiperglikēmiju, lai noņemtu glikozes toksicitāti pēc glikēmijas normalizācijas, lai izlemtu jautājumu vai insulīns jāturpina vai jāpāriet uz p.o. th. • ASV izmanto, lai atklātu pacientus ar absolūtu insulīna deficītu un pierādītu nepieciešamību apmaksāt insulīna pumpja th.

43. C peptīda noteikšana • C peptīds un insulīns secernējas asinīs ekvimolāros daudzumos • Normāls bazālais C peptīds 0,9–4,0 ng/dl • C peptīds subnormāls – zema bēta šūnu atlieku sekrēcija • C peptīds augsts – insulīna rezistences sindroms

44. CD komplikāciju marķieri • Akūto CD komplikāciju (diabētiskas ketozes un hipoglikēmijas) marķieri: glikoze; ketonvielas urīnā vai asinīs • Hronisko CD komplikāciju marķieri: mikroalbuminūrija; albuminūrīja; HbA1c; lipidogramma

45. Ketonvielu noteikšana • Urīnā nav precīza: pseidopozitīvus rez. dod lietotie medikamenti pseidonegatīvus rez. dod testa reaģentu saskarsme ar gaisu • Ketonvielu noteikšana asinīs izmantojama DKA diagnostikai un stāvokļa monitorēšanai

46. Ketonvielu kontrole asinīs • MediSense Optium – aparāts glikozes un ketonvielu noteikšanai asinīs

47. Kā interpretēt ketonvielu līmeni asinīs

48. Pacienti, kam nepieciešama regulāra ketonvielu kontrole • Visi 1.tipa CD pacienti, īpaši metabolisku izmaiņu situācijās, piemēram, ievērojot diētu ar zemu ogļhidrātu saturu • Bērni ar CD • Insulīna pumpja lietotāji • Grūtnieces ar CD

49. Gadījumi, kad jānosaka ketonvielas asinīs • Slimības vai stresa laikā, kad augsts DKA risks • Pirmreizēja saslimšana ar CD • Grūtniecība un CD • Vienmēr kad ir DKA simptomi (slikta dūša, vemšana, sāpes vēderā) • Ja glikozes līmenis > 16,7 mmol/l

50. Mikroalbuminūrija Pirmā klīniskā pazīme Diabētiskai Nefropātijai. Mikroalbuminūrija liecina par sākotnēju nieru bojājumu.