Motivationsterapi I systemisk/narrativ kontekst

1. MotivationsterapiI systemisk/narrativ kontekst Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

2. ”Kæreste-øvelse” Din teenage-datter på 15 år kommer hjem med den mest forfærdelige kæreste Hvad vil du gøre for at få hende til at slå op med ham?

3. Modreaktion til traditionel autoritær behandling: Overtalelse og argumentation Konfrontation, trusler & skræmmepolitik Frustration Eller inden for spiseforstyrrelsesbehandling: Fokus på alt andet end mad, vægt og spisning Manglende rammesætning Motivational Interviewing (MI)Motivational Enhancement Therapy (MET) Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 3

4. Traditionel forståelse af motivation Klienten vurderes motiveret, hvis han: viser enighed med terapeuten accepterer diagnosen virker frustreret over sin situation udtrykker ønske om eller behov for hjælp følger terapeutens råd (Miller & Rollnick, 1991) Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 4

5. Motivational Enhancement Therapy (MET) Før-overvejelse Vedligeholdelse Ophør Prochaska (1999) Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 5

6. Hovedprincipper Empati Hjælp til at sætte mål Tydeliggørelse af valgmuligheder Fordele & ulemper (cost-benefit balance) Feedback (tests, selv-monitorering, psykoedukation) Rådgivning Aktiv & opsøgende terapeut (breve, telefon) Flytte praktiske forhindringer (uden for terapien) MI & MET (Miller & Rollnick, 1991) Motivation. Overvejelsesgruppe for spiseforstyrrede patienter Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 6

7. Samarbejde Terapeuten er tålmodig og aktiv – ikke direktiv Terapeuten er ærlig og autentisk ”There is no nice way out” Patienten er ansvarlig for forandring Problemet har en mening eller funktion (særligt MET & AN: overlevelsesstrategi) Undersøge den private opfattelse Opsummering Motivation. Overvejelsesgruppe for spiseforstyrrede patienter Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 7

8. Non-negotiables • Krav & regler kan føre til magtkampe og ”modstand” • NN’s = rammer & regler, der er logisk begrundede, gennemskuelige, og følges forudsigeligt og konsekvent • Defineres fælles for alle i en given målgruppe og er klar, inden behandlingen påbegyndes • Ikke ”sandheder” men midlertidigt vedtagne rammer, der hænger sammen med den dagligdag, de skal implementeres i • Fælles tredje • Afhænger af behandler-teamet, målgruppen og rammen for behandlingen (symptomernes art, indlæggelse eller ambulant behandling) • Diskuteres hvert halve eller hele år (Geller & Srikameswaran, 2006)

9. Empati & spejling Møde personen med interesse, respekt og forsøg på forståelse Åbne spørgsmål Hypotesetest: hele tiden tjekke og bekræfte, om man har forstået Skalaspørgsmål Dobbelt spejling: - Spejle både fordele og ulemper, positive og negative aspekter

10. Psykoedukation Viden om mekanismer, der vedligeholder problemadfærden (f.eks. AN og udsultning) Feedback fra testning, øvelser & opgaver Særligt for spiseforstyrrelser: fastholde at normalisering af spisning og vægt er en forudsætning for at komme ud af en spiseforstyrrelse Motivation. Overvejelsesgruppe for spiseforstyrrede patienter Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 10

11. Ambivalens og modsætninger Fokus på fordele fører til fokus på ulemper - og omvendt Balance mellem fordele og ulemper ”Draining” Inddragelse af højere værdier og mål  synliggørelse af modsætningen mellem problemadfærden og ønsker for fremtiden Motivation. Overvejelsesgruppe for spiseforstyrrede patienter Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 11

12. Balanceskema Motivation. Overvejelsesgruppe for spiseforstyrrede patienter Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 12

13. Nedrustning / ”Gå med modstand” Prøve at forstå Undgå at argumentere og overtale Undgå ekspertrolle, undgå at vide bedre Undgå at kritisere Anerkende uenighed og udforske den Flytte fokus, hvis der opstår en barriere Undgå at diagnosticere (intet antages på forhånd) Motivation. Overvejelsesgruppe for spiseforstyrrede patienter Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 13

14. Mål: ”Change talk” Erkendelse af ulemper ved adfærd & fordele ved forandring Optimistiske udsagn om forandring Selvmotiverende udsagn Snak om tidligere positive erfaringer Ønske om og tro på ændring Personen taler selv om valgmuligheder

15. Motivation & anoreksi Josie Geller, Vancouver, Canada Angie Jacubowsky, England K. Vitousek, S. Watson & G. Terence Wilson, USA J. Treasuer & A. Ward, England W. Vandereycken, Belgien • Anoreksi er i højere grad end alkohol- og stofmisbrug egosynton (stolthed, kontrol, identitet) • Vægtøgning er angstprovokerende for de fleste (meningsløshed og tab af identitet) • Sult og underernæring påvirker kognition og adfærd • De færreste med anoreksi har kendskab til de mekanismer, som fastholder sygdommen • Mange søger behandling af anden årsag (somatiske klager, angst, depression eller overoptagethed af mad) • De fleste unge kvinder med anoreksi er intelligente / veluddannede  filosofisk niveau • Det kan være svært at spise ”normalt” og lave mad, hvis man har haft en spiseforstyrrelse i mange år Motivation. Overvejelsesgruppe for spiseforstyrrede patienter Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 15

16. Parathedsskala • Restriktive spisevaner • Figur og vægts indflydelse på selvopfattelse • Overspisning • Opkastning • Afføringsmidler • Faste • Vanddrivende medicin • Frygt for at tage på • Motion The Readiness and Motivation Interview (RMI) (Geller & Drab, 1999) Motivation. Overvejelsesgruppe for spiseforstyrrede patienter Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 16

17. MET & andre problemstillinger Alkohol, rygning, stofmisbrug, overvægt, angst, depression, HIV-risiko-adfærd, krænkelse… • Diagnosespecifikke faktorer • Symptomer af særlig betydning • Fysiske konsekvenser af problemet • Netværk & relationer

18. Øvelse i gruppe: Balanceskema • Gruppe inden for samme arbejdsfelt • 30 min. • Balanceskema i relation til målgruppe: Fordele & ulemper ved problemadfærd Fordele & ulemper ved forandring • Evt. symptomer, der skal spørges til

19. Systemisk & Narrativ teori og praksis • Det klassisk systemiske • Social konstruktionisme • Poststrukturalisme Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

20. Det klassisk systemiske ”The ills of the individual are not really separable from the ills of the social context he creates and inhabits, and one cannot with good conscience pull out the individual from his cultural milieu and label him sick or well.” (Haley 1963 s. 63) Dansk Psykologforening 11 & 12-3 2009 Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe 20

21. Det klassisk systemiske:Forståelse af øvelserne • Vægt på det cirkulære • Vægt på det relationelle • Vægt på det kontekstuelle • Vægt på ressourcer og fremtid (mindre vægt på mangler og fortid) Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

22. Det klassisk systemiske:Den terapeutiske relation Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

23. Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

24. Hvad skaber uproduktive kampe i terapi • Ekspertise og hierarkier • Konfrontation • Fortolkning • Etikettering / Diagnose (Butler & Bird, 2000) Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

25. Barrierer for samskabt motivation • Terapeuten ser ikke sig selv som en del af systemet • For tidlig forståelse • Glider fra at dele og udvikle mening til at påtvinge mening (Weingarten, 1992) Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

26. Det klassisk systemiske:Den terapeutiske relation (de Shazer, 1988) • Gæsterelation • Klagerelation • Kunderelation Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

27. Det klassisk systemiske:Den terapeutiske relation Grundantagelse: En afgørende faktor i terapeutisk forandring er den terapeutiske relation, som fremmes ved: (Hubble, Duncan & Miller, 1999 & Duncan, Miller & Sparks, 2004) • Anerkendelse af klientens mål • Anerkendelse af klientens og netværkets ressourcer • Anerkendelse af klientens teori om problemet og om forandring Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

28. Social konstruktionisme • Verden skabes i sproget af humane og non-humane aktanter • Sproget er også skabende (Austin, 1962) • Praksis: Fx anerkendende sprogbrug og reflekterende processer Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

29. Det fjendtlige sprog • Skaber sociale hierarkier • Underminerer det relationelle • Svækker selvopfattelsen • Skaber negative selvopfyldende profetier • Modvirker narrativ dybde • Fremmer pseudovidenskabelighed (Rasmussen, 2003) Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

30. Retningslinier for det reflekterende team Positiv konnotation • Ikke for forskelligt • Hypotetisk • Både/og • Varsomhed med det non-verbale (Tom Andersen 1987, Rasmussen & Svarrer 2008) Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

31. Poststrukturalisme ”Maybe the target nowaday is not to discover what we are but to refuse what we are”.(Foucault, 1982) • Verden skabes i sproget og præges af herskende diskurser • Nogle diskurser er potentielt undertrykkende • Klienter har ikke en essens. De er, hvad vi i fællesskab gør dem til. Klienterne er ikke deres problemer Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

32. Narrativ praksis (White, 2007) Unique outcomes Scaffolding Dekonstruktion Re-authoring Re-membering Bevidning Eksternalisering Temadag Risskov 19-2-09 Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe 32

33. Eksternalisering (White, 2007, White & Epston, 1990) En sprogpraksis der: • Skiller problemet fra klienten og familien • Giver mulighed for at kortlægge og vurdere problemets virkning på liv og relationer • Mulighed for at forholde sig til denne virkning • Mulighed for at undersøge personens indflydelse på problemet Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

34. PoststrukturalismeMere praksis • Undtagelser (de Shazer, 1985) • ”Unique events” (Goffman, 1961, White & Epston, 1990, White, 2007) • Små livshandlinger (Goffman, 1961, Wade, 1997) Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

35. Motivation set systemisk/narrativt/ socialkonstruktionistisk • Ikke en ”egenskab” hos den enkelte • Ikke en ”egenskab” ved en relation • Men noget som hele tiden skabes eller ikke skabes i de igangværende relationer (Inspireret af Weingarten, 1991) Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

36. En systemisk / narrativ definition af motivation ”Motivation/parathed i det terapeutiske system skabes, når mennesker deler eller samskaber mening og er i stand til at koordinere deres handlinger, så de afspejler deres gensidige meningsskaben. Hvis en sådan proces forløber over længere tid, skabes en oplevelse af nærhed, forståelse og fællesskab. Hvis man undlader at samskabe mening, forsyner med, påtvinger og afviser mening, stivner det terapeutiske system.” (Rasmussen & Schousboe, 2007) Inspireret af Weingarten, 1991 Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe

37. Øvelse1 interviewperson, 2 interviewere, resten af gruppen er hjælpere og observatører, 30 min. Find en dårlig vane og giv den et navn Undersøg dens virkning på liv og relationer - hjemme, på arbejde, i parforhold, fordele, ulemper… Evaluering: Er det i orden, at det har den virkning? Hvordan er din indflydelse på problemet?

38. Beskrivelse af overvejelsesgruppenPseudopatienter og pseudoterapeuter

39. Overvejelsesgruppen 7-8 patienter Undervægt (AN & BN) 2 terapeuter 2½ time 12 sessioner Motivational Enhancement Therapy (MET) Systemisk & Narrativ terapi Non negotiables: BMI > 16 Vejning af anden behandler end terapeuter Ingen brug af slankemidler Max. 3 afbud Motivation. Overvejelsesgruppe for spiseforstyrrede patienter Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 39

40. Program for 12 sessioner 1. Håb & frygt i forhold til gruppen og forløbet 2.&3. Min livshistorie & spiseforstyrrelsens historie 4. Erfaringer med behandling 5. Spiseforstyrrelsen som løsning 6. Familien og de nærmeste (småsten) 7. Ressourcer 8. Reklame & advarsel 9. Mad & mit barndomshjem 10. Personlige værdier og mål 11. Kroppen – før og efter spiseforstyrrelsen 12. Opsummering og beslutning Motivation. Overvejelsesgruppe for spiseforstyrrede patienter Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 40

41. Form Morgenrunde Refleksioner Eksternalisering Obligatorisk Intro-forløb (psykoedukation) Løbende info om behandlingen Motivation. Overvejelsesgruppe for spiseforstyrrede patienter Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 41

42. 12. Opsummering & beslutning ”Godt at afslutte det ordentligt” ”Rigtig, rigtig godt – dog kun sat ring ved 9 (ud af 10) da jeg ikke er parat til anoreksigruppen, som vel var målet med gruppen.” ”Har fået mere forståelse og indsigt i min spiseforstyrrelse i forløbet ved respons af psykologerne og de andre gruppemedlemmer” Forslag: ”Evt. lidt mere ”behandlings”-redskaber!” ”For mig har det lige været det jeg skulle bruge for at komme videre, jeg ved ikke om jeg ville kunne tage på nu men jeg har forstået det.” Spørgeskema 2 EDI-2 Journalbilag 2 Parathedsskala Beslutning Evaluering Motivation. Overvejelsesgruppe for spiseforstyrrede patienter Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 42

43. 12. Opsummering & beslutning ”Generelt har stort set alle emnerne været utrolig gode, fordi man med forskellige vinkler har forholdt sig til sin situation og nogle af de årsager, der måske ligger bag. Der er givet rigtig meget stof til eftertanke. Dog har jeg savnet flere hvorfor spørgsmål til de ting, man har sagt…” ”Jeg har fundet ud af, at spiseforstyrrelsen er et straf-belønnings-system til mig selv. Den går meget ud på at yde – og nærmest ikke nyde…” ”Tak for jeres hjælp & tålmodighed” Forslag: ”Organisere kaffe til de stakkels spiseforstyrrede, afkræftede kvinder” Motivation. Overvejelsesgruppe for spiseforstyrrede patienter Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 43

44. Resultater God kontakt og godt samarbejde Forarbejde til den primære behandling Behandlingstilbud til patienter, der ellers havde sagt nej til behandling Ro i de øvrige behandlingsgrupper Motivation. Overvejelsesgruppe for spiseforstyrrede patienter Birgitte Hartvig Schousboe Svend Aage Rasmussen 44

45. Behandlingsønsker efter MET gruppe 39 patienter har i alt gennemført MET gruppe fra juni 2006 til juni 2008 • 16 (41 %) ønskede ikke behandling aktuelt • 18 (46 %) ønskede og gennemfører senere behandling på PCS for spiseforstyrrelsen • 5 (13 %) ønskede anden behandling et andet sted (depression, angst, privat behandler)

46. Opsamling på dag 1

47. Reflekterende processer & bevidning

48. Reflekterende processer og bevidning ”We said to people ´we think you should think this way´, meaning stop thinking like you do, and think like us. Stop doing what you are doing, and do this instead. It was about telling people how they should live their lives. This got unpleasant after a while, and that lead to us having to give it up.” (Andersen i Anderson & Jensen 2007, s. 159) Dansk Psykologforening 11 & 12-3 2009 Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe 48

49. Reflekterende processer og bevidning ”We stopped saying what people should do and think, and then alternatives popped up almost by themselves.” (Andersen i Anderson & Jensen 2007, s. 159) Fra ”Aboutness- thinking” til ”Withness-thinking” (Shotter 2008) Dansk Psykologforening 11 & 12-3 2009 Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe 49

50. Tom Andersen 1987 Retningslinjer for det reflekterende team Positiv konnotation Ikke for forskelligt Hypotetisk Både/og Varsomhed med det nonverbale Dansk Psykologforening 11 & 12-3 2009 Svend Aage Rasmussen Birgitte Hartvig Schousboe 50