Cardio-vasculaire

1. Cardio-vasculaire

2. Contexte, méthode et objectif Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables • Augmentation du nombre d’implantations de pacemakers et surtout de défibrillateurs implantables • Augmentation disproportionnée des infections de ces dispositifs • Taux variable de 0,1 à 19,9 % (4 % en moyenne) • Staphylocoques dans 70 à 90 % des cas • Peu d’études sur les autres micro-organismes, petites séries, cas cliniques • Impact dilué parmi les infections à staphylocoque • Méthode • Étude rétrospective de 2002 à 2009 • 4 hôpitaux universitaires de Houston (Texas) • Objectif • Identifier les micro-organismes autres que staphylocoques • Identifier les paramètres épidémiologiques, les facteurs de risque et les facteurs pronostiques D'après Viola GM et al. Circulation 2010;121:2085-91.

3. Résultats (1) Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables Infections polymicrobiennes 2 % 504 dossiers 80 patients pour l’étude SASM : Staphylococcus aureus sensible à la méticilline ; SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ; SCN : staphylocoque à coagulase négative. D'après Viola GM et al. Circulation 2010;121:2085-91.

4. Résultats (2) Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables • 52 % défibrillateurs – 48 % pacemakers • Infection communautaire : 48 % • Infection associée aux soins : 49 % • Infection nosocomiale : 3 % • Délai implantation/infection : 109 ± 27 sem. • Manipulation du matériel : 44 % • Dont 5 % retrait partiel pour infection, rechute dans les 28 sem. • Dont 1 % drainage loge boîtier, rechute dans les 4 sem. • Délai manipulation/infection : 29,5 ± 6 sem. • Délai début des signes/hospitalisation : 48 ± 12,8 j • Signes locaux +++ • 4/5 des patients sans fièvre • 15 % sepsis – 3 % sepsis sévère – 1 % choc septique • Endocardite 16 % dont cœur droit 69 % D'après Viola GM et al. Circulation 2010;121:2085-91.

5. Résultats (3) Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables • Prédominance de BGN (n = 52), avec P. aeruginosa majoritaire (n = 19) • Pas de différence infection primaire versus post-manipulation • 61 % de remplacement de matériel sur les 91 % de retrait complet : site controlatéral • Aucune récidive à 6 mois, mais… • 6 patients parmi les 80 avaient présenté une infection avec retrait incomplet du matériel dans les 28 sem. HC : hémocultures D'après Viola GM et al. Circulation 2010;121:2085-91.

6. Conclusion Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables • Infection de pacemakers ou défibrillateurs autre que staphylocoque = 16 % • Prise en charge = retrait du matériel + antibiothérapie à adapter dès réception des résultats microbiologiques D'après Viola GM et al. Circulation 2010;121:2085-91.

7. Contexte, méthode et objectif Endocardite: place de la chirurgie • Mortalité des endocardites sur valve native (EVN) : 15 à 30 % • 6 études observationnelles chirurgie versus traitement médical • Résultats divergents • Problèmes d’ajustement sur différents biais (indication opératoire, gravité, comorbidités, expérience des intervenants…) • Méthode • Cohorte prospective internationale de 06/2000 à 08/2005 (base de données ICE-PCS) • 1 859 patients avec EVN droite ou gauche  1 552 retenus pour l’étude • 720 (46 %) avec chirurgie précoce versus 832 (54 %) avec traitement médical • Chirurgie précoce = remplacement ou réparation valvulaire pendant l’hospitalisation initiale • Objectif • Évaluer le bénéfice de la chirurgie précoce sur la mortalité hospitalière en ajustant l’analyse “sans omission de biais” (méthodes du score de propension et des variables instrumentales) D’après Lalani T et al. Circulation 2010;121:1005-13.

8. Résultats (1) Endocardite : place de la chirurgie Mortalité associée à la chirurgie précoce ou au traitement médical • * ARR : une valeur négative représente le % de différence de mortalité en faveur de la chirurgie • 22 à 27 covariables et 5 variables indépendantes sont incluses dans les modèles pour ajustement • Appariement 1 – 1 sur le score de propension (619 actes de chirurgie – 619 traitements médicaux) ARR : Absolute Risk Reduction ; OR : Odds-Ratio. D’après Lalani T et al. Circulation 2010;121:1005-13.

9. Résultats (2) Mortalité : analyse en sous-groupes selon le score de propension et les complications D’après Lalani T et al. Circulation 2010;121:1005-13.

10. Conclusion Endocardite : place de la chirurgie • Quel est le bon moment pour la chirurgie dans les EVN ? • Le plus tôt possible quand il existe une indication formelle D’après Lalani T et al. Circulation 2010;121:1005-13.

11. Contexte, méthode et objectif Candidémie • D’après les recommandations les plus récentes : retrait précoce du cathéter veineux central (CVC) • Recommandations candidose invasive 2009 : chez le patient non neutropénique • Recommandations infection de cathéter 2009 : si candidémie associée au cathéter • Nombreux biais dont la définition de “précoce” • Méthode • Sélection d’essais cliniques randomisés en double aveugle récents, pour lesquels le retrait du CVC est clairement mentionné • 2 essais internationaux sélectionnés, dont 1 avec recommandation de retirer le CVC avant le début du traitement (pas de recommandations spécifiques pour l’autre) • Objectif • Impact du retrait précoce du CVC (24 à 48 h) sur le succès thérapeutique, l’éradication mycologique, les rechutes, la survie à J28 et J42 D'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51:295-303.

12. Contexte, méthode et objectif Candidémie : schéma de l’étude Micafungine 100 n = 191 Micafungine 150 n = 199 Micafungine n = 264 Amphotéricine B n = 267 Caspofungine n = 188 Étude A n = 531 Étude B n = 578 Pas de candidémien = 162 Âge ≤ 16 ansn = 39 Pas de CVCn = 66 n = 1109 n = 842 Retrait ≤ 48 h n = 354 Retrait > 48 h n = 180 Pas de retrait n = 308 Retrait ≤ 48 h n = 318 Retrait > 24 h et ≤ 48 h n = 36 D'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51:295-303.

13. Résultats Candidémie • Épidémiologie • C. albicans : 43,5 % • Retrait du CVC associé à • APACHE II plus bas • Maintien du CVC associé à • Insuffisance rénale • Bactériémie concomitante D'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51:295-303.

14. Résultats (1) Candidémie : analyse univariée • Idem pour • - Succès thérapeutique • - Âge • - Insuffisance rénale • - Chirurgie récente • APACHE II • Neutropénie persistante • Corticothérapie D'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51:295-303.

15. Résultats (2) Candidémie : analyse multivariée D'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51:295-303.

16. Conclusion Candidémie • Retrait précoce du cathéter lors d’une candidémie pas toujours aussi systématique que le préconisent les recommandations • Balance bénéfice/risque à évaluer, en fonction du terrain, du contexte, de l’étiologie de la candidémie et du traitement antifongique D'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51:295-303.

17. Contexte et objectif Infections de cathéter Contexte • Incidence des bactériémies sur cathéter veineux central (CVC) en Europe : 1 à 3,1/1 000 patients/j • Nombreux cathéters artériels (CA) en réanimation, peu d’études sur le risque d’infections associées aux CA • Durée de vie des CA courte mais manipulations nombreuses • CVC : pas de changement systématique recommandé • Pas de changement systématique des CA par extrapolation (CDC 2002) Objectif • Comparer le risque d’infection des CVC versus le risque d’infection des CA • Incidence • Facteurs de risque de colonisation ou infection des CVC et CA D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.

18. Méthode Infections de cathéter • 20/12/2006 – 20/05/2008 : 5 hôpitaux français, 7 services de réanimation adulte • Mise en place d’un CVC ou CA > 48 heures (hors KT pulmonaire, KT hémodialyse, insertion périphérique) • Protocole de pose identique (recommandations françaises = recommandations CDC) • Changement du pansement à H24, puis J3 ou J7 avec pansement standard versus pansement chlorhexidine selon randomisation en 4 bras (Timsit JF et al., JAMA 2009) • Si suspicion d’infection associée au KT (IAC) : retrait du KT et mise en culture + hémocultures périphériques • Définitions classiques • Colonisation • Sepsis associé au KT sans bactériémie • Bactériémie associée au KT • NB : pulsotype requis si staphylocoque à coagulase négative. IAC majeure KT : cathéter. D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.

19. Schéma et résultats Infections de cathéter Densité d’incidence pour 1 000 cathéter-jours 2 095 patients éligibles 1 636 patients inclus 1 212 patients ≥ 1 CA 1 403 patients ≥ 1 CVC 1 090 patients ≥ 1 CA + ≥ 1 CVC 1 525 patients ≥ 1 KT évaluables 27 541 KT-j analysés (1 617 CA et 1 915 CVC) CHGIS : ChlorHexidine Gluconate-Impregnated Sponge. D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.

20. Résultats Infections de cathéter : probabilité de colonisation CA < 8 jours versus ≥ 8 jours, p = 0,008 Densité d’incidence de colonisation des cathéters ≥ 8 jours D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.

21. Résultats Infections de cathéter : facteurs de risque de colonisation en analyse multivariée HR : Hazard-Ratio. D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.

22. Conclusion Infections de cathéter • Contrairement aux CVC, la probabilité de colonisation (et donc d’infection) des CA augmente dans le temps • Ne pas maintenir les CA plus de 8 jours D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.

23. En résumé, pour la pratique… • Infections de cathéter • Révision des recommandations pour les CA ? • Candidémie • Recommandations à nuancer ? (et à harmoniser…) • Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables • Modification de l’antibiothérapie probabiliste des infections de pacemakers et défibrillateurs implantables ? • Adaptation de l’antibiothérapie indispensable dès réception des résultats • Endocardite et chirurgie • Toujours une incertitude sur le bénéfice de la chirurgie précoce dans les EVN • Ne pas la retarder quand l’indication est clairement présente Oui Probable Peu probable Discussionouverte